ACC+血脂管理现状与探索件.pptx

,仅供内部培训使用,2018ACC血脂管理现状与探索,1,目录,2.LDL-C仍是治疗的主要靶点3.特殊人群他汀使用新进展,PCI围术期,2,2.LDL-C仍是治疗的主要靶点3.特殊人群他汀使用新进展,PCI围术期,目录,3,我国近年来冠心病死亡率显著增加,20022014年城乡地区冠心病死亡率变化趋势,中国心血管病报告2015,4,HPS2-THRIVE研究：中国ASCVD患者他汀治疗3年者仅有8.9%,患者比例(%),不用药03年3年纳入25673例阻塞性动脉疾病患者（存在心梗、脑血管病、外周动脉疾病或糖尿病合并以上疾病或其他症状性冠心病病史），其中78.4%有冠心病病史，32.3%有糖尿病史，31.5%有脑血管病史，12.5%有周围血管病史，分析患者既往他汀的使用情况,欧洲（n=14741）51.5,39.7,8.9,3.8,25.9,70.3,80706050403020100,中国（n=10932）,HPS2-THRIVE研究显示，中国ASCVD患者使用他汀率远低于欧洲人群，他汀治疗3年者仅有8.9%,HPS2-THRIVECollaborativeGroup.EurHeartJ.2013May;34(17):1279-91.,5,2016年DYSIS研究报告：他汀治疗的中国极高危患者达标率仅为23.9%,DYSIS研究在全球30个国家的多个研究中心共入组57,885例他汀降脂治疗的患者，中国患者22,369例；接受他汀方案治疗至少3个月、年龄在45岁以上；分为心血管事件极高危组、高危组和非高危组。极高危组包括CHD、糖尿病、慢性肾病、外周动脉疾病；高危组为单个危险因素显著上升，TC310mg/dl或重度高血压（SBP180和/或DBP110mmHg）。极高危组的指标目标为LDL-C70mg/dL，高危组为LDL-C140mmHg且至少伴有一种其他CVD危险因子的患者都要接受治疗；所有LDL-C130mg/dL（和/或SBP140mmHg）且年龄超过55岁的患者都要接受治疗；所有LDL-C130mg/dL（和/或SBP140mmHg）且年龄超过65岁的患者都要接受治疗,治疗净支出社会剩余价值,StevensW,etal.BMCHealthServRes.2016May10;16:175.,7,ASCVD患者尽快调整至高强度他汀治疗可能有助改善临床结局,结论：更多的LDL-C控制不理想的ASCVD/FH患者发生一次CV事件的比例高于治疗强度提升的比例在临床事件中,患者可能在等待降低CV风险的治疗调整过程中发生CV事件应尽快处理未控制好的LDL-C水平,减少提升至高强度他汀治疗的延迟可能有助于降低CV风险医生和患者对他汀的初始选择可能有助于减少不必要的他汀治疗调整和改善患者临床结局JeetvanPatel,etal.2018ACCPoster1129-434,总体,过去12个月未发生CV事件的患者,2.9%,4.1%,4.7%,20%12.6%,3.3%,6.3%,过去12个月发生CV事件的患者,调整至高强度他汀治疗,CV事件,0%,10%,近期发生CV事件患者的1年调整至高强度他汀治疗率和CV事件率30%,8,小结,患者因为对疾病需求的认识不足导致过多他汀停药并影响重新开始他,汀治疗相较CV事件再发率,目前他汀强化治疗率严重不足,尽快上调他汀强度可能有助于改善临床结局在中国推行积极的血脂、血压管理策略有利于实现医疗体系获益，减少社会干预成本提高他汀及高强度他汀使用率是目前提高ASCVD二级预防的机会点,9,目录,3.特殊人群他汀使用新进展PCI围术期,2.LDL-C仍是治疗的主要靶点,10,2015CTT荟萃分析：LDL-C每降低1.0mmol/L可显著降低各主要心血管事件的年发生率,主要冠脉事件,冠脉血运重建,卒中,24%,24%,15%,FulcherJ,etal.Lancet.2015Apr11;385(9976):1397-405.,11,2016JAMA荟萃分析：LDL-C降幅决定了终点事件风险的下降程度,LDL-C水平的加权组间差异（mmol/L）,主要心血管事件相对风险,相对风险下降（%）,LDL-C每降低1mmol/L，主要心血管事件风险降低23%（RR=0.77；95%CI0.75-0.79；P0.001）,SilvermanMG,etal.JAMA.2016Sep27;316(12):1289-97.,检索MEDLINE和EMBASE数据库（1966-2016），入组49项研究的312175例对象，共发生39645例主要心血管事件。首要终点为主要心血管事件（复合终点：心血管疾病死亡、急性MI或其他ACS、冠脉重建或卒中）的相对风险（RR）与LDL-C水平下降绝对值的相关性；主要冠脉事件（冠心病死亡或MI）5年累积发生率与LDL-C水平的相关性。,12,2016JAMA荟萃分析：LDL-C降幅决定了远期临床获益程度,检索MEDLINE和EMBASE数据库（1966-2016），入组49项研究的312175例对象，共发生39645例主要心血管事件。首要终点为主要心血管事件（复合终点：心血管疾病死亡、急性MI或其他ACS、冠脉重建或卒中）的相对风险（RR）与LDL-C水平下降绝对值的相关性；主要冠脉事件（冠心病死亡或MI）5年累积发生率与LDL-C水平的相关性。,5年冠心病死亡或MI累积发生率,LDL-C水平（mmol/L）,一级预防研究（n=8）对照组干预组二级预防研究（n=16）,对照组干预组,SilvermanMG,etal.JAMA.2016Sep27;316(12):1289-97.,一级预防：LDL-C每降低1mmol/L，事件发生率降低1.5%95%CI,0.5%-2.6%；P=0.008,二级预防：LDL-C每降低1mmol/L，事件发生率降低4.6%95%CI,2.9%-6.4%；P0.001,13,100,80,60,40,20,0,024487296120144168随机后时间(周),LDL胆固醇(mg/dL),降低59%P0.00001,绝对56mg/dl,安慰剂,Evolocumab(中位30mg/dl,IQR19-46mg/dl),15,10,5,0,CVD,MI,卒中,CVD,MI,卒中UA,冠脉血运重建,14.6,SabatineMSetal.NEJM2017;376:1713-22,12.6,9.9,7.9,3年KM发生率(%),HR0.85(0.79-0.92)P0.0001,HR0.80(0.73-0.88),P0.0001,FOURIER研究：继续降低LDL-C仍有获益首次证实PCSK9抑制剂可减少心血管终点事件,27564例接受他汀治疗、LDL-C70mg/dL的稳定性ASCVD患者LDL-C水平降低59%至中位30mg/dl他汀治疗患者的心血管终点事件减少安全且耐受良好,14,Evolocumab不改变hsCRP水平,研究目的：探索Evolocumab预防基线hsCRP预防心血管事件的益处的一致性；研究由hsCRP和LDL-C水平界定的炎症和残余胆固醇风险的重要性研究方法：27,564例使用他汀类药物治疗并LDL-C70mg/dL的稳定ASCVD患者随机接受Evolocumabvs安慰剂(Pbo)。在基线hsCRP分层基础上比较Evolocumab对CV死亡,MI或卒中(MACE)的作用。多变量模型分析LDL-C和hsCRP对CV风险预测价值。,8,6420,-2,中位hsCRP(mg/L),基线48周hsCRP自基线的最小变化(-0.2mg/L)168:682-689.e1.,研究设计,ACS后患者(1-12个月),导入期:阿托伐他汀或瑞舒伐他汀高强度或最大耐受剂量治疗2-16周,满足至少一项血脂入组标准,AlirocumabSCQ2W,安慰剂SCQ2W,随机分组,GregoryG,etal.2018ACCLate-BreakingClinicalTrials401-08,18,随着LDL-C水平的进一步降低,患者可以获得更多心血管获益,排除提前终止治疗或盲态更换为安慰剂治疗后的LDL-C值约75%积极治疗时间(月)为75mg剂量实际治疗分析显示,随访48个月时,与安慰剂组相比,alirocumab组LDL-C降幅为54.7%(101.4mg/dlvs.53.3mg/dl),0,1059075604530150,4,8,12,16,202428随机化后时间(月),32,36,40,44,48,平均LDL-C(mg/dL),37.6,93.3,42.3,96.4,53.3,101.4,55.7mg/dL,-62.7%,54.1mg/dL,GregoryG,etal.2018ACCLate-BreakingClinicalTrials401-08,-61.0%,48.1mg/dL,-54.7%,Alirocumab,安慰剂,两组LDL-C水平变化,19,PCSK9抑制剂Alirocumab使ACS患者心血管风险显著降低15%,主要有效性终点(MACE：冠心病死亡、非致死性心肌梗死、致死性和非致死性卒中或需要住院的不稳定型心绞痛)风险显著降低15%(P=0.0003)MACE：冠心病死亡、非致死性MI、缺血性卒中或需要住院的不稳定型心绞痛*基于累积发生率,GregoryG,etal.2018ACCLate-BreakingClinicalTrials401-08,0,0,MACE(%),3,6,9Alirocumab(n=9462),12,15ARR*1.6%,1,2随机化后时间(年),3,4,HR0.85(95%Cl0.78,0.93)P=0.0003,安慰剂(n=9462),主要疗效终点：MACE,20,首次报告PCSK9抑制剂全因死亡率获益,首次报告了PCSK9抑制剂的全因死亡率获益(HR=0.85,P=0.026)。安全性方面,Alirocumab组除注射部位轻微反应外,整体安全性良好。*标称P值,基于累积发生率GregoryG,etal.2018ACCLate-BreakingClinicalTrials401-08,0,0,全因死亡率(%),1.5,3,4.5安慰剂(n=9462),6,全因死亡7.5,1,2随机化后时间(年),3,4,ARR0.6%,HR0.85(95%Cl0.73,0.98)P=0.026*,Alirocumab(n=9462),*标称P值基于累积发生率,21,他汀与PCSK9抑制剂获益均源自LDL-C绝对降幅及持续治疗时长,2.0,PCSK9抑制剂与他汀的比较(按治疗时长)50%,0.5,0%,1.0,1.5,10%,20%,30%,40%,-10%,主要血管事件降低比例(95%Cl),LDL胆固醇降幅(mmol/L),4年治疗3年治疗2年治疗1年治疗,IMPROVE-IT,WOSCPSCARE,LIPID,HPS,4S,FOURIER,ODYSSEY,SPIRE-2的Meta分析(HR0.85,95%Cl0.81-0.89；N=57109,5141例事件；加权平均随访期为25.7个月),FerenceBA,etal.EurHeartJ.2017;DOI:10.1093/eurhearti/ehx450,22,每降低1mmol/L/年,他汀与PCSK9抑制剂使事件风险降低程度相似,样本量,LDL-C每降低1mmol/L的RR(Cl),年他汀0-1年1-2年,治疗组对照组,8457382352,8456582106,0.91(0.85-0.97)0.78(0.73-0.85)0.852(0.81-0.90),PCSK9mAbs(SPIRE-2,FOURIER,ODYSSEY),0.5LDL-C降低更好,0.75,1.25LDL-C降低更差,1,第一年RR与1-2+年RR之间的异质性检验:p0.001,CholesterolTreatmentTrialistsCollaboration.Lancet.2010376:1670-81,CTT和PCSK9：效应量(根据治疗年数),23,REVEAL研究：CETP抑制剂Anacetrapib较对照组使冠脉死亡、心肌梗死或冠脉血运重建风险降低9,REVEAL研究对闭塞性血管病患者中位随访4.1年发现,与对照组相比,CETP抑制剂anacetrapib组HDL-C水平升高43mg/dl(104%),LDL-C水平进一步降低26mg/dl(41,直接法),非HDL-C降低18；主要终点(冠脉死亡、心肌梗死或冠脉血运重建)风险降低9；次要终点(冠脉死亡和心肌梗死)风险降低11%。,01,0,5,10,15,234随访时间(年),TheHPS3/TIMI55-REVEALCollaborativeGroup.NEnglJMed2017;377:1217-1227,RR0.91(0.85to0.97)P=0.004,Anacetrapib,安慰剂,Anacetrapib1640(10.8%),安慰剂1803(11.8%),伴有事件的患者(%),主要终点：主要冠脉事件(冠脉死亡、心肌梗死或冠脉血运重建),24,获益主要来自其降低非HDL-C效应,而与升高HDL-C无关,冠脉死亡或心肌梗死风险与非HDL-C绝对下降比例呈正相关,综合分析REVEAL研究各血脂指标降幅与终点获益,并与胆固醇治疗研究者协作组(CTT)荟萃分析结果进行拟合发现,该研究非HDL-C降幅和主要冠脉事件获益与CTT荟萃分析结果一致,因此研究获益主要来自其降低LDL-C的效应,而非升高HDL-C效应,再次印证了胆固醇理论。,0,20%15%10%5%0%,25%,30%,35%,风险降低比例,10,20304050非HDL胆固醇绝对降低(mg/dl),ChristopherP.Cannon,etal.2018ACCOralContributions911-10,60,70,REVEAL+43mg/dlHDL-C,更多vs.更少-0.2mg/dlHDL-C(5项研究),他汀vs.对照组+1.6mg/dlHDL-C(17项研究),他汀vs.对照组+1.3mg/dlHDL-C(4项研究),25,12个月时达到LDL-C70mg/dL是降低MACCEs独立预测因素,Jung-HeeLee,etal.2018ACCPoster1287-247,在总体人群中,两组间MACCEs相似(5.7vs.6.4,p=0.382)。即使在倾向评分匹配后,两组间MACCEs发生率(5.7vs.5.3,p=0.321)也没有显著差异。1年随访的临床结局,在多变量分析中,12个月时达到LDL-C70mg/dL是降低MACCEs独立预测因素(HR0.75,95CI0.62-0.91,P=0.003),其他独立预测因素还有年龄、高血压、糖尿病、先前的AMI和多支血管病变。MACCEs的Cox比例风险回归模型,26,高强度他汀有助于LDL-C达标,高强度他汀有助于LDL-C达标,高强度他汀,0,中/低强度他汀,20,40,60,80,100,54.5%,45.1%,P0.001,(%),1年随访期达到LDL-C70mg/dL,6AMI后时间(月),累积MACE率(%),0,0.00,0.10,0.20,12,P=0.321,中/低强度他汀(n=3808)高强度他汀(n=3808),P=0.666,累积心源性死亡率(%),0,0.00,0.10,0.20,6AMI后时间(月),12,中/低强度他汀(n=3808)高强度他汀(n=3808),PS匹配人群的KM生存曲线,结论：该研究表明,达到LDL-C70mg/dL是韩国AMI患者临床事件降低的重要因素之一,Jung-HeeLee,etal.2018ACCPoster1287-247,27,小结,FOURIER、ODYSSEYoutcomes、REVEAL等非他汀研究均是在使,用他汀基础上的治疗,反映了他汀类药物在ASCVD防治中的基石地位,与CTT研究对比分析发现患者临床终点获益来源于LDL-C绝对降幅及持续治疗时长FOURIER研究分析发现LDL-C和hsCRP均是MACE的独立预测因子LDL-C达标显著改善STEMI患者血管内皮功能亚洲人群研究发现,12个月时实现LDL-C70mg/dL是降低MACCEs独立预测因素；高强度他汀有助于LDL-C达标,28,2.LDL-C仍是治疗的主要靶点3.特殊人群他汀使用新进展PCI围术期,目录,29,SECURE-PCI研究：在ACS计划血运重建患者中,对比负荷剂量阿托伐他汀与安慰剂,研究目的：确定急性冠状动脉综合征经皮介入治疗前负荷剂量的阿托伐他汀是否能有效减少主要心血管事件(MACE)研究方法：预处理组(n=2087)：PCI前接受阿托伐他汀负荷剂量(80mg),PCI术后24小时内再次接受阿托伐他汀负荷剂量(80mg),后接受每日阿托伐他汀40mg治疗,持续30天安慰剂组(n=2104)：PCI前接受安慰剂,PCI术后24小时内再次接受安慰剂,后接受每日阿托伐他汀40mg治疗,持续30天主要终点：30天MACE事件发生率(全因死亡率、非致死性急性心肌梗死、卒中、或缺血复发导致紧急血运重建),研究流程图,年龄18岁、拟行PCI的ACS患者,随机分组,阿托伐他汀PCI前80mg,PCI后24小时80mg,阿托伐他汀40mg/d治疗30天,传统治疗PCI前安慰剂,PCI后24小时安慰剂,阿托伐他汀40mg/d治疗30天,主要终点:30天MACE(全因死亡、非致死性心梗、卒中或导致紧急血运重建的复发性缺血),OtvioBerwanger,2018ACCOralPresentation404-16,30,总体人群阿托伐他汀与安慰剂对比主要终点累计发生率无显著差异,两组主要终点(30天全因死亡率、非致死性急性心肌梗死、卒中、或缺血复发导致紧急血运重建)的累积发生率并无显著差异(HR0.88,95%CI0.69-1.11；p=0.27),9121518时间(天),0,3,6,21242730,1614121086420,累积MACE发生率(%),HR0.88(95%Cl,0.69-1.11);p=0.27,安慰剂(n=2104),阿托伐他汀(n=2087),OtvioBerwanger,2018ACCOralPresentation404-16,31,SECUREPCI研究再次证实了PCI围手术期的他汀序贯疗法对ACS患者预后无益,主要终点：PCI术后30天内主要不良心脏事件(心脏死亡,心肌梗死或意外血管血运重建)的发生率,ISCAP研究主要终点：PCI术后30天内MACE发生率,ALPACS和ISCAP研究阿托伐他汀较对照组均未带来30天内心血管获益,主要终点：与对照组相比,阿托伐他汀组患者PCI术后30天内的MACE(死亡、心梗、靶血管重建)发生率无显著差异,ALPACS研究主要终点：PCI术后30天内MACE发生率,30天MACEp=0.63,0,252015105,%,强化治疗,对照组,19.4,18.3,阿托伐他汀,常规治疗,5PCI后时间(天),00.51,0.80,生存率,0.85,0.90,0.95,1.00,10203040,全分析集,1.JangY,etal.JCardiol.2014May;63(5):335-43;2.BoZheng,etal.EuroHeartJ,2015,17(SupplB):B47-B56.,纳入499例