膝关节针刀治疗的思路.ppt

,膝关节针刀治疗的思路,针灸推拿科牛相来,膝关节的范围,膝部界于股部和小腿之间，其上界为经髌骨上缘二横指处的环行线，下界为通过胫骨粗隆所作的环行线，通过股骨内、外上髁的纵行线将膝部分为膝前区和膝后区。,解剖特点,膝关节负重多，运动量大，受重力劳损及创伤的机会居全身关节之首。膝关节又是人体最复杂的关节，它不仅具备关节面、关节腔和关节囊以及半月板、韧带、滑囊、脂肪垫等，而且与周围肌腱、肌肉关系密切。这些解剖特点，使膝关节疼痛不仅发生率高，而且原因复杂繁多。,膝部解剖特点,膝关节是人体中关节面最大的关节，由股骨下端、胫骨上端和髌骨所构成。髌骨对伸膝运动有增进机械效能的作用。,一般而论前交叉韧带的作用是防止胫骨向前移位，后交叉韧带防止胫骨向后移位；然而在膝关节伸屈运动时，前、后交叉韧带的纤维部分松弛，部分紧张，因而控制着关节的运动方向(正确地外旋或内旋)，故交叉韧带损伤除可影响关节的前后稳定性外，关节的正确旋转亦受一定的影响。,膝关节的关节囊松弛薄弱，关节的稳定性主要依靠韧带和肌肉。胫侧副韧带为膝关节最重要的韧带，位于股骨内侧髁与胫骨内侧髁之间，其纤维分为浅、深二层。深层纤维与关节囊融合，部分并与内侧半月板相连；故胫侧副韧带破裂时，内侧半月板边缘亦可发生撕脱，有时还可合并有前交叉韧带损伤，三者联合的损伤称为“膝部三联伤”。交叉韧带有前后两条，互相交叉呈X形。,股四头肌,部位：大腿前面，有四个头。起点：股直肌起自髂前下棘；股中肌起自股骨体前面；股外侧肌起自股骨粗线外侧唇；股内侧肌起自股骨粗线内侧唇。,止点：四个头合并成一条肌腱，包绕髌骨，向下形成髌韧带止于胫骨粗隆。神经支配：发自脊神经腰丛的股神经分支,功能：近固定时：股直肌可使髋关节屈，整体收缩使膝关节伸。远固定时：使大腿在膝关节处伸，维持人体直立姿势。,阔筋膜张肌,位于大腿上部前外侧，起点：自髂前上棘，止点：向下移行为髂胫束，止于胫骨外侧髁。机能：使髂筋束紧张，屈大腿和旋内。神经支配：发自脊神经骶丛的臀上神经,缝匠肌,部位：大腿前内侧浅层，肌纤维从大腿外上方向内下斜行。是人体中最长的肌肉，呈梭形。起点：髂前上棘。止点：胫骨上端前缘神经支配：发自脊神经腰丛的股神经分支2-3支,功能：近固定：使髋关节屈和外旋，并使膝关节屈和内旋。远固定：两侧收缩，使骨盆前倾。,股二头肌,股二头肌（位于大腿后侧，有长短二个头，起点长头：坐骨结节，短头：股骨背面。止点：腓骨头。作用：伸髋屈膝。基本功能：使小腿后屈。神经支配：坐骨神经支配。,半膜肌、半腱肌,位置：半腱肌位于大腿后面内侧浅层，肌腱细而长，几乎占肌长的1/2.半膜肌位于半腱肌深层。起点：起于坐骨结节。止点：半腱肌止于胫骨上端内侧，半膜肌止于胫骨内侧髁后面。,功能：近固定收缩时，使大腿在髋关节处伸，小腿在膝关节处屈并旋内；远固定时，两侧收缩使骨盆后倾，一侧收缩使大腿在膝关节处屈。,腘绳肌,腘绳肌：就是大腿后侧的肌群，包括半腱肌、半膜肌、股二头肌长头，腘绳肌与强有力的股四头肌相对应。,使小腿在膝关节屈的肌群,使小腿在膝关节伸的肌群,屈膝关时伸使小腿旋内的肌群,屈膝关时伸使小腿旋外的肌群,膝关节前方滑囊,外侧滑囊有四个,外侧滑囊有四个,膝关节内、外、后侧滑囊,膝关节的神经支配,前部受股神经的肌皮支、闭孔神经前支和隐神经支配；后部受坐骨神经及其分支胫神经和腓总神经及闭孔神经后支支配。,作用于膝关节的肌肉及神经支配神经支配肌肉副作用主作用臀上神经臀下神经髂胫束、阔筋膜张肌部分臀大肌保持伸肌伸肌股神经股四头肌锁紧机制缝匠肌内旋小腿屈肌闭孔神经内收肌股薄肌坐骨神经的胫段半腱肌、半膜肌、国肌腓肠肌、跖肌坐骨神经的腓段股二头肌外旋小腿,隐神经支配膝关节之前内侧，分出膑下支到膑前下方皮肤。股间肌支支配膑上部，股外肌支支配膝前外部。这些分支又互相吻合并重新分布。闭孔神经支支配膝关节囊之后内侧，胫神经支支配膝关节囊之后侧。腓总神经支则分布于关节囊之前外侧。返回支分布于胫骨前外面及胫腓近侧关节。小分支支配膑下脂肪垫及其邻近关节囊。,1屈曲150股二头肌(坐骨神经，L4S2)半腱肌(坐骨神经，L4S1)半膜肌(坐骨神经，L4S1)缝匠肌(股神经，L23)股薄肌(闭孔神经，L24)腘肌(胫神经，L4S1)腓肠肌(胫神经，L4S2),2伸直180(女性过伸510)股四头肌(股神经，L24)3小腿内旋(在屈膝90以内时)半腱肌(坐骨神经，L4S1)半膜肌(坐骨神经，L4S1)缝匠肌(股神经，L24)股薄肌(闭孔神经，L24)腘肌(胫神经，L4S1),4小腿外旋(在屈膝90以内时)股二头肌(坐骨神经，L4S2),膝部常见压痛点的部位1.膝脂肪垫2.膝眼3.半月板前角4.侧副韧带5.髌骨6.胫骨粗隆7.半月板侧角8.半月板后角,膝前痛,一、临床特征及诊断思路（一）临床特征大多数膝痛位于前区，主要来自髌股关节，其次是伸膝装置，以及膝前其它结构。全身性或全关节病变也可以引起膝前疼痛。临床上以髌下脂肪垫损伤、髌股关节骨性关节炎多见。,膝前痛,一、临床特征及诊断思路（二）诊断思路引起膝前痛的疾病常见的有：髌股关节疾病：髌股关节骨性关节炎、胫骨结节软骨炎、髌骨软化症。伸膝装置及膝前其它结构的病变：外伤性骨化性肌炎、股四头肌损伤、膝横韧带损伤、髌韧带损伤、髌上滑囊炎、髌下滑囊炎、髌下脂肪垫损伤、滑膜皱襞综合症、腘肌损伤。全身及全关节病变如骨性关节炎、膝关节滑膜炎、腰三横突综合征等可引起膝前痛。,膝内侧痛,一、临床特征及诊断思路（一）临床特征：膝内侧疼痛发病率仅次于前区，在临床中常见。常见伤病如图7-20图7-20膝内侧疼痛常见伤病,1、内侧副韧带损伤；2、内侧副韧带钙化；3、内侧半月板损伤；4、剥脱性骨软骨炎；5、骨性关节炎；6、鹅掌滑囊炎；7、内侧副韧带下滑囊炎；8、半膜肌滑囊炎；9、滑膜皱襞综合征；10、髌股疼痛综合征,膝内侧痛,一、临床特征及诊断思路具体痛点及基本诊断思路如下：（图7-21）图7-21膝内侧痛局部常见压痛点,（二）诊断思路：引起膝关节内侧疼痛的病因多而复杂，常见的疾病有：膝关节内侧副韧带损伤、膝关节骨性关节炎、髌股疼痛综合征、鹅足腱滑囊炎、内侧半月板损伤、股薄肌损伤、半腱肌、半膜肌止点损伤；远端病变有（L2-3同侧关节突、横突部位软组织损伤）、髋病引起膝内侧痛等，上述慢性疼痛疾病针刀治疗效果显著。,其次，许多全关节或关节内疾患，首先出现的症状也是膝内侧疼痛，继而蔓延至整个关节，如膝关节结核、急性滑膜炎、化脓性关节炎等，这与膝内侧结构薄弱，易被早期发现有关，也与某些人膝内侧负重多于外侧有关。只要仔细检查，随访观察，是不难明确诊断的。,最后，其他疾病如淋巴管炎、大隐静脉曲张等也可以引起膝内侧痛，根据其解剖部位、病史和临床表现，可以作出诊断。如淋巴管炎多有下肢感染如脚气、外伤、疖肿、蚊虫叮咬等病史，继而沿淋巴管走性红肿热痛，甚至淋巴结肿大；大隐静脉曲张表现为沿大隐静脉走行部位肿胀、疼痛，甚至可以触及痛性索条。其治疗不归属于针刀治疗范畴，应休息、制动，止痛消肿，抗感染等等。,膝外侧痛,一、临床特征及诊断思路：（一）、临床特征膝外侧痛比膝前、内侧少见。外侧半月板损伤、退行性变、畸形（如盘状软骨、囊肿、钙化、松动）等是膝外侧疼痛的常见原因（如图7-22）。以胀痛为主，活动时加重，患者主动活动时，常可闻及摩擦音和弹响声。图7-22膝外侧痛常见伤病,膝外侧痛,一、临床特征及诊断思路：（二）、诊断思路引起膝关节外侧痛的常见疾病有：局部软组织损伤主要有膝外侧副韧带损伤、外侧半月板损伤、股二头肌损伤及髂胫束综合征等。远端软组织损伤可以引起膝外侧疼痛的还有：阔筋膜张肌损伤、臀中肌损伤、臀小肌损伤等,1、外侧半月板伤病（损伤、盘状、囊肿、钙化）；2、髂胫束综合征；3、外侧副韧带损伤；4、国肌腱炎；5、股二头肌肌腱炎；6、股骨外髁剥脱性骨软骨炎；7、腓总神经损伤,全膝痛,一、临床特征及诊断思路（一）临床特征：许多疾病引起的膝痛不容易定位于某一侧，或是表现为全膝痛没有独自的特点。或者两侧以上同时疼痛，或者疼痛的部位侧别有变化，有时这侧，有时在别处；或者同一种病种，在某个病例疼痛在这侧，而在其它病例的疼痛在其它侧。本节讨论引起膝关节多处疼痛的疾病。,全膝痛,一、临床特征及诊断思路（二）诊断思路引起全膝痛的疾