老年高血压病.ppt

老年高血压病,高血压(hypertension)是导致心血管疾病的重要危险因素，是老年人致残致死的原因之一。高血压病是老年人一种很常见的疾病，据1991年调查，我国老年人高血压病的患病率为38.5(男性)、42.1(女性)，老年人单纯收缩期高血压患病率为7.9(男性)和12.3(女性)；在高血压患者中，老年人占6070。这些说明老年人高血压病的患病率明显高于成年人，而且老年女性高于男性，与成年男性高于女性不同。此外，高血压患病率随增龄而升高，,发病学特点,(一)大动脉粥样硬化(atherosclerosis)随着年龄增长，大动脉中层弹性纤维减少、胶原纤维增多、中层钙化及内膜粥样硬化等变化，使大动脉弹性降低，对脉压的缓冲能力减退。当心室收缩射血时，主动脉不能有效扩张，心脏泵出的血液只能通过比正常狭小的管腔，导致收缩压升高。心室舒张又无足够的弹性回缩，舒张压正常或降低，从而使脉压增大。,(二)外周血管阻力(peripheralresistance)显著升高器质性原因：随着年龄增长，小动脉粥样硬化的程度加重、管腔缩小甚至闭塞，导致血管阻力升高；功能性原因：在衰老过程中，血管平滑肌对受体的反应性降低，而对受体的反应性却无明显变化，导致血管收缩占优势，外周血管阻力升高。,(三)细胞外容量增加多数老年高血压患者血浆肾素水平和血管紧张素水平低下，且对食物中的钠很敏感，导致细胞外容量增加。由于老年人动脉扩张度和容积降低，容积压力曲线左移，轻度的容量增加就可使血压尤其是收缩压明显升高。,临床特点,(一)单纯收缩期高血压多见在老年患者中，单纯收缩期高血压占半数以上，其余为混合性高血压(combinedhypertension)，而且随着年龄增长，单纯收缩期高血压逐渐增多,因此，老年人单纯收缩期高血压是老年人高血压的最常见类型，也是老年高血压最重要的特征。,(二)血压波动大随着年龄增长，压力感受器敏感性降低，血压调节功能减退，致使老年高血压患者的血压波动范围明显大于成年人，尤其是老年女性收缩压。老年人一天内血压波动4020mmHg以上，个别达9040mmHg，且血压的昼夜节律常消失。一年内收缩压可波动6136mmHg，通常夏季低、冬季高。体位改变、进食，均可引起体位性低血压和餐后低血压。老年人血压波动范围大，不仅影响了血压总体水平和治疗效果的评价，而且药物选择时需特别谨慎。,(三)并发症多与高血压本身有关的并发症：心衰、脑出血、高血压脑病、肾小动脉硬化、肾衰、主动脉夹层分离。与加速动脉粥样硬化有关：冠心病、一过性脑缺血、脑梗死、脑血栓形成、肾动脉狭窄、周围血管病。,(四)致残致死率高老年高血压患者的致死致残率明显高于成年人。老年患者病死率为13，而成年人仅6.9。从死因来看，西方国家是心衰占首位，脑卒中和肾衰次之；我国则以脑卒中最多，其次是心衰和肾衰。我国每年死于脑卒中者100万，幸存的600万人中有75以上患者留有不同程度的残疾，其中大部分是老年人。,诊断特点,(一)血压评估的特殊问题1听诊间歇在听诊血压时，有时在动脉声音初现的压力水平以下1050mmHg之间出现一个无声音的听诊间歇。常见于高血压、冠心病及主动脉狭窄等疾病的老年人，血压越高越易出现。此时应以声音永久消失点作为舒张压，更能真实地反映血压的改变。,2两上肢血压差值正常情况下，两上肢血压相差10mmHg，若高于此值应考虑主动脉、锁骨下动脉、无名动脉及主动脉瓣上狭窄等疾病。但评估时应以较高一侧血压为准，它更准确地反映动脉系统血压。3“白大衣”效应这是指患者面对医务人员所产生的反应性血压升高，通常在家测血压正常，而在诊室测血压升高(一般升高1015510mmHg)。部分老年人尤其是女性易出现，评估时应多次测量在家血压或24小时动态血压监测。,(二)诊断标准有异同老年高血压的诊断标准与成年人相同，都采用1999年中国高血压防治指南的标准，但在鉴别诊断的内容上有特殊和侧重点。老年高血压病的诊断标准：年龄60岁；连续3次非同日血压测量，收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg。排除假性和继发性高血压。,1识别假性高血压(falsehypertension)老年人假性高血压的检出率较高。假性高血压是指老年人动脉粥样硬化明显，变硬的肱动脉难以被袖带气囊完全阻断血流，使这种间接测法所获得的血压明显高于动脉内实际压力，一般可高于3080mmHg。假性高血压并非真正的高血压，不能耐受降压药物的治疗，否则易发生严重的药物不良反应。,2排除继发性高血压(secondaryhypertension)首先，重点排除肾动脉粥样硬化性狭窄，因为老年人相对常见，占终末期肾病的515，同时双侧肾动脉粥样硬化性狭窄是转换酶抑制剂(ACEI)的绝对禁忌证，治疗前必须明确。老年人如出现难治性高血压和(或)原因不明的进行性氮质血症，提示本病的可能。由于造影剂加重老年人的肾损害、诱发急性肾衰，应作超声、MRI、螺旋CT及卡托普利肾图等无创检查确诊。其次，老年人过量饮酒和使用非甾体抗炎药亦可导致继发性高血压，且常常被忽略。其他鉴别内容与成年人相同。,(三)分类方面有差异老年高血压病的分级分层与成年人相同，但有老年人的分型标准。基于老年人单纯收缩期高血压的特征，通常将老年高血压病分为两类：单纯收缩期高血压：收缩压140mmHg，舒张压90mmHg，脉压差增大，占1223，一般始发于老年期。混合性高血压：收缩压140mmHg，舒张压90mmHg，占1312，多由老年前期高血压延续而来。这种分型对药物的选择颇有帮助。,治疗特点,(一)需要积极治疗近十年来，几组老年(多在80岁以下)高血压大型临床试验表明，降压药物对单纯收缩期高血压和混合型高血压都有益，能使致死性与非致死性心血管意外明显降低。与成年高血压相比，老年患者发生心血管意外的危险性增大，但降压治疗受益也更明显。,(二)降压目标不完全相同高血压病的主要治疗目标是最大限度地降低心血管病致残致死的危险性。要达到这一目标，不仅要积极降压，而且要全面纠正心血管危险因素。心血管病危险性与血压水平呈连续性相关，在正常血压范围内也无最低阈，即高血压患者的血压降得越低，其危险性越低。根据年龄、靶器官损害等因素，成年人的降压目标是强调降至理想、正常血压水平，而老年人则要求降至正常高值(140/90mmHg)。,(三)非药物治疗更有效1、2级低中危者先用非药物治疗，其中部分患者血压能降至正常。超重、饮酒、高钠饮食是高血压的三大危险因素。超重与血压水平呈正相关，但未见有年龄上差异。饮酒量越大血压越高，老年人比成年人更加突出。老年人对钠很敏感，钠摄入量与血压呈正相关，钠摄人量每增加100mmol，血压相应升高4/2mmHg，而且钠的升压作用是随增龄而增强。这说明饮酒和高钠饮食对老年人的危害强度比成年人要大，若采取积极干预措施(戒酒、低钠)后，其疗效也比成年人更明显。老年人低钠饮食的疗效相当于利尿剂的一半，而且能减少降压药的用量，从而降低药物的不良反应。有研究表明，单纯的限钠、运动、减肥方案能使老年高血压降低65mmHg。,(四)药物治疗的特殊性1不宜使用的药物老年人易发生体位性低血压，应避免使用强利尿剂、受体阻滞剂、神经节阻滞剂，以防止重要器官供血不足。也不宜应用利血平、可乐宁(可乐定)、甲基多巴等中枢性降压药，以免引起健忘、多梦、抑郁等症状。,2药物的选择从总体上看，老年人使用利尿剂和钙通道阻滞剂的疗效优于成年人，而受体阻滞剂和ACEI的疗效则比成年人差。药物选择要考虑三方面因素：老年人病理改变如血压水平和类型、危险因素、靶器官损害及并存疾病等；老年人的特殊生理改变如体位性低血压、心输出量、血容量、肾功能和智力改变等；药物特性单纯收缩期高血压首选利尿剂(降收缩压优于降舒张压)、钙通道阻滞剂；混合性高血压的老年人首选ACEI。受体阻滞剂、受体阻滞剂能明显降低夜间血压，适合于老年人晨间高血压。,伴糖尿病、糖尿病肾病、肾功能不全(血肌酐50)为主，它不仅能提高依从性，而且能平稳降压、减少血压的波动、保护靶器官。,3小量开始、缓慢增量老年人因肝肾功能减退、自身调节功能低下、对药物敏感性改变，在使用降压药时，应从小剂量或半量开始，逐渐增加到有效剂量，使血压缓慢下降，达到目标水平。老年人血压降得过快过低，容易导致重要器官供血不足。,4顺序疗法优先降压药物的使用方法有阶梯疗法和顺序疗法两种。当使用的第一种药物无效时，阶梯疗法在此基础上加第二种，再无效加第三种；类推；而顺序疗法则是更换另一种，再无效又换一种。老年人常常是多病共存、多药合用，药物不良反应发生率很高。老年人应优先采用顺序疗法，可以减少用药种类和药物不良反应。当多种药物无效时，再用阶梯疗法，即联合用药。,5、联合用药老年人的联合用药应强调低剂量联合，既可增加疗效又可减少药物的不良反应。利尿剂+ACEI或血管紧张素受体阻滞剂：利尿剂激活肾素血管紧张素系统增强了后两种药的作用，利尿剂的低钾和高尿酸等不良反应又被ACEI(高钾)和芦沙坦(排泄尿酸)所抵消。利尿剂+受体阻滞剂：阻滞剂的缩血管和潴钠的副作用可被利尿剂抵消，利尿剂增加心率的副作用可被受体阻滞剂抵消。,二氢吡啶类钙通道阻滞剂+受体阻滞剂：受体阻滞剂能抵消钙通道阻滞剂的心率增快，钙通道阻滞剂能克服受体阻滞剂的缩血管作用。钙通道阻滞剂十ACEI：钙通道阻滞剂直接扩张动脉，ACEI既扩张动脉又扩张静脉，有协同作用；ACEI的扩静脉作用抵消了钙通道阻滞剂所致的踝部水肿。,Refractorinesshypertension,血压测量错误降压治疗方案不合理药物干扰降压作用容量超负荷(o