白血病患者的护理任务导向.ppt

护理教研室吴建军,血液系统疾病患者的护理,急性白血病慢性白血病,白血病患者的护理,学习目标,知识目标能解释白血病的概念，了解其分类；能说出急性白血病的临床表现、治疗要点。能说出急性白血病的常用辅助检查，解释其临床意义；能说出慢性粒细胞白血病的临床表现和治疗要点。,能力目标能评估白血病患者的病情，向患者介绍本病知识；能对白血病患者做好做好支持对症护理；能做好化疗的护理；对化疗药物不良反应能实施预防与护理；做好出血、感染的预防和护理。,Textinhere,白血病（leukemia）是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。,背景知识,会有什么后果？,临床以进行性贫血、持续发热或反复感染、出血和组织器官浸润为表现，以外周血中出现幼稚白细胞为特征。,外周血象有何改变,WBC可,分类中见较多原始细胞及幼稚细胞；RBC,HBPLT计数,箭头所示为颗粒幼稚淋巴细胞,增生活跃或极度活跃，主要细胞为白血病原始细胞和幼稚细胞。,骨髓象有何改变,骨髓象是确诊白血病及其类型的重要依据！,胞质中可见大量颗粒幼稚淋巴细胞,正常骨髓象,【病因和发病机制】,病因,物理因素,电离辐射：X射线、射线、原子弹辐射,生物因素,病毒感染：成人T细胞白血病/淋巴瘤人类T细胞白血病病毒型（HTLV-）,遗传因素,白血病患者第一代家属中白血病患者比一般人群高2.8-3.0倍，比远亲高2.3倍。,化学因素,化学品接触：化学品：苯化学药物：环磷酰胺，氯霉素，乙双吗啉,1986年4月26日切尔诺贝利核电站核泄漏事故,2011年3月11日，日本福岛第一核电站核泄露事故,造血干细胞原始白细胞原始红细胞原始巨核细胞早幼白细胞中幼白细胞晚幼白细胞成熟白细胞成熟红细胞成熟血小板,急性,慢性,根据细胞分化成熟程度，分为急性和慢性两大类。,【分类】,我国急性白血病比慢性白血病多见（约5.5：1），其中急非淋最多见,成人以急粒最多见，儿童中急淋较多见。,【分类】,FAB分类法（1985，法、美、英协作组）MICM分型髓系和淋巴系肿瘤分类法（2001，WHO）,【分类】,发病率：2.76/10万ALCL，ANLLALLCMLCLL男性女性病种随年龄呈不均匀分布与亚洲接近，低于欧美死亡率：第6位（男性）、第8位（女性）；第1位（儿童及35岁以下成人）,【发病情况】,急性白血病患者的护理,急性淋巴细胞白血病。急性非淋巴细胞白血病（急性粒细胞白血病、急性单核细胞白血病等）。,急性白血病（acuteleukemia）是造血干细胞的恶性克隆性疾病。发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器，抑制正常造血。起病急，骨髓及外周血中出现大量原始细胞及早幼细胞，病情进展迅速，自然病程仅数月。,如何诊断病人患有急性白血病,护理评估,（1）骨髓造血受抑制,（2）白血病细胞浸润,1.健康史2.临床表现,【临床表现】,起病急缓不一，急者多为高热或严重出血，缓者常为面色苍白疲乏或轻度出血。,贫血,发热,出血,组织浸润,发热（继发感染）原因：瘤性发热、功能性粒细胞减少。早期表现（半数），可伴畏寒、出汗；高热往往提示继发感染，口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最常见；肺部感染、肛周炎、肛旁脓肿亦常见；最常见的致病菌为G-杆菌，可有真菌、病毒感染，偶见卡氏肺孢子虫病。,护理评估,（1）与正常造血衰竭有关的表现,出血原因：血小板减少、凝血异常、细菌毒素、白血病细胞对血管的浸润。以出血为早期表现者近40；出血部位：皮肤瘀点、瘀癍、鼻出血、牙龈出血、月经过多多见；眼底出血可致视力障碍；APL呈全身广泛性出血；多数AL死于出血，其中多数为颅内出血。,护理评估,贫血原因：正常红细胞生成减少（主要），出血。部分患者因病程短，可无贫血；也可以是首发症状，且呈进行性加重。特点：约半数人就诊时就有重度贫血；呈正细胞正色素性贫血。,护理评估,发热,贫血貌,皮下出血,肝、脾及淋巴结肿大：多见于急淋病人，多为轻中度肿大。骨骼和关节疼痛：胸骨下端局部压痛对白血病的诊断有一定的价值。眼部：粒细胞肉瘤或绿色瘤，可引起复视、眼球突出或失明。皮肤、黏膜浸润：皮下结节、牙龈肿胀等。,（2）白血病细胞组织器官浸润,护理评估,中枢神经系统白血病（CNSL）常发生在治疗后缓解期，儿童常见，ALL最常见；轻者表现为头痛、头晕，重者可有呕吐、颈项强直，甚至抽搐、昏迷，但不发热，脑脊液压力；是白血病髓外复发的主要根源。睾丸：一侧无痛性肿大，也是白血病髓外复发的根源。,（2）白血病细胞组织器官浸润,护理评估,眼球后浸润,淋巴结肿大,牙龈增生,（3）其他,体重减轻，少数病人可有异常肿块、胸腔积液，可为血性渗出液。水、电解质、酸碱平衡紊乱（化疗）。,【辅助检查】,1.外周血象WBC：多数，可见数量不等的原始和/或幼稚细胞（30%）；WBC10109/L白细胞增多性白血病；WBC1.0109/L白细胞不增多性白血病；RBC:,多数为正常细胞性贫血，少数可找到幼红细胞；PLT:，约5060109/L，晚期极度（2109/L）。,护理评估,正常五种白细胞,涂片：急性髓母细胞性白血病，非常大的、多核的、未成熟的髓母细胞,涂片：嗜酸粒细胞类白血病,涂片：急性淋巴细胞性白血病,涂片：正常淋巴细胞,2.骨髓象确诊AL的主要依据和必做检查有核细胞显著增生，主要为白血病性原始细胞。原始细胞/全部骨髓有核细胞（ANC）30为AL的诊断标准。“裂孔”现象。Auer小体仅见于ANLL，有独立诊断意义。低增生性白血病。,护理评估,Auer小体,3.细胞化学检查主要用于鉴别各种类型白血病,护理评估,AML，POX,ALL，PAS,M5，非特异性酯酶,M5，非特异性酯酶，NaF抑制,4.免疫学检查：用于区分急淋与急非淋及其各自的亚型。5.染色体和基因检查：与疾病的发生、发展、诊断、治疗及预后密切相关。6.其他：化疗时大量细胞破坏，白血病病人血尿酸升高。中枢神经系统白血病时脑脊液涂片可找到白血病细胞。,护理评估,有贫血、出血、发热、白血病细胞浸润临床表现。外周血中有原始和（或）早幼白细胞。骨髓中原始白细胞占全部骨髓有核细胞的30%以上。细胞化学、免疫、基因检查鉴别急性白血病类型。,诊断要点,急性白血病和急性再障有何异同,工作任务描述,女性，25岁，工人。因反复牙龈肿痛伴发热2月余，面色苍白、头晕伴皮肤青紫2周来医院就诊。患者于2月前无明显诱因出现牙龈肿胀，口腔溃疡，伴发热、咳嗽、淋巴结肿大，体温最高38.5。2周来自觉头晕、乏力、发现皮肤多处青紫，时有鼻出血、牙龈渗血。护理体检：T38.4，P95次/min，R25次/min，BP100/70mmHg。,患者神志清，精神疲乏，贫血面容，巩膜无黄染，鼻前庭可见血痂，口腔内有溃疡，牙龈有渗血，咽充血，扁桃体度肿大。全身皮肤见大量瘀点、瘀斑；触诊颈部、腋下、腹股沟等处淋巴结轻度肿大，不粘连，无压痛。双肺呼吸音粗，心律齐，无杂音。腹平软，无压痛、反跳痛；肝肋下2cm，质中，边锐，无触痛；脾肋下4cm，质中，边锐，无触痛；四肢关节、骨骼疼痛，双下肢无水肿。患病以来睡眠欠佳，食欲不振。辅助检查：RBC2.061012/L，Hb79g/L，WBC30109/L、原始淋巴细胞占76%；PLT26109/L。医学诊断：急性淋巴细胞白血病。,请思考：该病人符合急性淋巴细胞白血病的诊断依据有哪些？如何确诊？,1.年轻女性患者。2.症状体征出血征象皮肤瘀点、瘀斑，牙龈渗血，鼻出血贫血征象贫血面容、乏力感染征象发热、口腔溃疡、扁桃体肿大、牙龈肿痛浸润征象肝脾肿大、淋巴结肿大、四肢关节、骨骼疼痛3.辅助检查血象：贫血，血小板低下，白细胞高、原始淋巴细胞占76%。,病情判断,体温过高与肿瘤细胞坏死或感染有关活动无耐力与贫血、营养不良有关有感染的危险与成熟白细胞减少、机体抵抗力下降有关组织完整性受损（出血）与血小板减少、白细胞浸润有关有关营养失调：低于机体需要量疼痛（骨骼关节疼痛）与白血病细胞浸润有关焦虑与担心疾病预后有关潜在并发症颅内出血、败血症,【护理诊断】,【护理措施】,体温过高监测/降温（禁乙醇擦浴）/休息/补充营养和水分/促进舒适/预防感染/遵医嘱用药等活动无耐力评估监测/营养支持/休息与活动/安全防护/协助生活自理/氧疗等有感染的危险环境（空气、地面、物品）/限制探视/保持口腔、皮肤清洁卫生/严格无菌操作/严密监测有无感染发生/及时遵医嘱用药,【护理措施】,组织完整性受损（出血）严密监测（出血部位、量，有无大出血和颅内出血）/休息、限制活动/避免损伤/饮食：营养丰富、易消化/保持大便通畅/出血的预防与护理/遵医嘱输血等治疗营养失调：低于机体需要量评估监测/高热量、高蛋白、高维生素,清淡易消化饮食/充足的饮水量/静脉营养支持焦虑潜在并发症颅内出血、败血症等,治疗要点,目的：降低肿瘤负荷，延长生存期，改进生存质量,1.防治感染2.纠正贫血3.控制出血4.防治高尿酸血症肾病：多饮水、多排尿，并碱化尿液、别嘌呤醇100mg，tid口服5.维持营养,治疗要点,（一）支持治疗,（二）化疗,目的：迅速大量杀伤白血病细胞，达到完全缓解，并延长生存期。,治疗要点,原则：早期、足量、联合、间歇、阶段、个体化。,（1）诱导缓解治疗阶段从化疗开始到完全缓解（CR）的阶段。方法：化疗CR：白血病的症状、体征消失，无器官浸润现象，外周血象的白细胞分类中无幼稚细胞，骨髓象中相关系列的原始细胞与幼稚细胞之和5%。疗程：每一疗程化疗需持续710天，间歇2周再用缓解后治疗。,化疗策略,治疗要点,联合化疗药物组合要符合下面三个条件作用于细胞周期不同阶段；各药物之间有相互协同作用，以最大程度地杀灭白血病细胞；各药物副作用不重叠，对重要脏器损伤较小。,治疗要点,常用化疗药物,烷化剂：环磷酰胺抗嘧啶代谢：阿糖胞苷抗嘌呤代谢：福达拉滨抗叶酸代谢：甲氨蝶呤生物碱：长春新碱、依托泊苷、高三尖杉酯碱抗生素类：柔红霉素酶类：左旋门冬酰胺酶激素类：泼尼松抗嘧啶、嘌呤代谢：羟基脲肿瘤细胞诱导分化剂：维甲酸,急淋白血病化疗VP方案（首选）:长春新碱+泼尼松VDP方案:长春新碱+泼尼松+柔红霉素VLP方案:长春新碱+泼尼松+门冬酰胺酶VLDP方案:四种药物共同组成,化疗方案,治疗要点,急非淋白血病化疗：DA方案（首选）:柔红霉素或阿霉素+阿糖胞苷HA方案:三尖杉酯碱+阿糖胞苷HOAP方案:加入长春新碱及泼尼松急早幼粒白血病化疗：用维甲酸,治疗要点,（2）缓解后治疗阶段目标：继续消灭体内残存的白血病细胞，争取无病生存（DFS）和痊愈。方法：化疗和HSCT疗程：诱导缓解治疗达到完全缓解，巩固强化治疗46个疗程，每月强化1次，随后开始维持治疗，共计治疗时间1年以上。,治疗要点,（三）中枢神经系统白血病治疗是减少急性白血病复发的关键。鞘内注射：MTX、地塞米松、阿糖胞苷等放射治疗（四）睾丸白血病治疗两侧放射治疗。（五）造血干细胞移植,治疗要点,姐姐的守护者MySistersKeeper,医嘱予VLDP方案（长春新碱+泼尼松+柔红霉素+门冬酰胺酶）进行化疗，相关的护理诊断有哪些？你应如何做好该病人的化疗护理。,工作任务,【与化疗相关护理诊断】,预感性悲哀与急性白血病治疗效果差、死亡率高有关。自我形象紊乱与化疗药引起脱发有关。潜在并发症：化疗药物不良反应、颅内出血。知识缺乏缺乏急性白血病化疗间歇期预防感染、出血的知识。,护理措施,护理措施,1.预防、控制出血（详见相关章节）2.贫血护理（详见相关章节）3.预防、控制感染（详见相关章节）4.合理安排饮食、活动、休息（详见相关章节）5.心理疏导,1.心理护理恐惧、顾虑,好可怕！要化疗了,化疗护理,凡事往好处想正向思考会带来重新站起來的力量；正向思考会带来无限的希望。适当使用小剂量抗焦虑药物,2.规范配制化疗药仔细阅读药品说明：按要求用药。注意自我防护戴手套；穿不易渗透的防护衣；必要时戴防护眼镜；操作台面覆以一次性防护垫；药瓶弃在有盖容器内。,化疗护理,护理措施,3.正确给药，避免药液外渗静脉选择：中心静脉置管或者PICC（首选），粗、直、弹性好、非关节处静脉,护理措施,颈内静脉置管,PICC,化疗护理,3.正确给药，避免药液外渗注射化疗药物程序：,护理措施,化疗护理,3.正确给药，避免药液外渗静脉炎或化疗药外渗时：立即停止输注，保留针头回抽外渗药物35ml，再注入5ml生理盐水；局部环行封闭：临床上常用普鲁卡因封闭；渗漏处24h内酌情给予硫酸镁湿敷或冰敷；抬高患肢并禁止静脉注射；报告医生并记录。,护理措施,ADM渗出,化疗护理,骨髓抑制（最严重）：化疗714天最易发生,4.严密观察药物疗效和副作用,定期（每周）监测血象、骨髓象；加强贫血、感染、出血的预防、观察和护理。成熟WBC1109L（粒细胞0.5109L）时行保护性隔离（层流室、层流帐）。,层流病房,层流帐,胃肠道反应：表现为厌食、呕吐等。良好的休息和进餐环境/合适的进餐时间/饮食指导/静脉营养支持/止吐