胰腺癌诊治的热点问题.ppt

胰腺癌诊治的热点问题,中国医学科学院中国协和医科大学赵玉沛,北京协和医院,Dept.ofGeneralSurgery,PUMCH,前言,胰腺癌发病率9/10万，呈上升趋势美国过去10年发病率升高了3倍胰腺癌临床表现隐匿，早期诊断困难就诊时80%病人属晚期手术切除仍是获得长期存活的唯一希望手术切除率15%左右术后5年生存率5%，总5年生存率1%致死率居恶性肿瘤的第四位,Dept.ofGeneralSurgery,PUMCH,热点问题,胰腺癌的早期诊断术前可切除性评估合理手术切除范围胰腺癌的综合治疗,Dept.ofGeneralSurgery,PUMCH,一、胰腺癌的早期诊断,Dept.ofGeneralSurgery,PUMCH,胰腺癌的早期诊断,Dept.ofGeneralSurgery,PUMCH,胰腺癌诊断的重中之重加强对高危人群的预测联合检测肿瘤标记物合理应用现代影像技术加强基础医学的研究,胰腺癌早期诊断的概念,早期胰腺癌是肿瘤2cm，无淋巴结转移，无胰腺被膜、胰腺后方及门静脉浸润早期胰腺癌发现率3%*临床早期诊断的标准是发现肿瘤直径2cm的小胰癌小胰癌手术切除率为90%,术后5年生存率50%,局限于导管上皮内的微小胰癌术后5年生存率可达100%,*沈魁等，普外临床1994,Dept.ofGeneralSurgery,PUMCH,Dept.ofGeneralSurgery,PUMCH,早期胰癌与小胰癌的区别,日本学者报告31例2cm的胰腺癌,胰腺癌早期诊断现状,目前条件下发现早期胰癌非常困难现实目标是发现小胰癌北京协和医院的经验:提高对胰腺癌的警惕缩短确诊时间开辟胰腺癌诊治的绿色通道提高手术切除率和长期存活率,Dept.ofGeneralSurgery,PUMCH,提高对早期胰腺癌的警惕,早期胰癌并非多数无症状，只是症状隐蔽和无特异性对下列情况应考虑到胰腺癌的可能，在排除其它疾病后，应高度怀疑胰腺癌上腹不适、消化不良、腹痛、黄疸、恶心、呕吐、消瘦、腹泻、突发糖尿病等,Dept.ofGeneralSurgery,PUMCH,加强对高危人群的监测,40岁以上上腹部非特异性症状有胰腺癌家族史，遗传因素占510突发糖尿病，无家族史、无肥胖、胰岛素抵抗慢性胰腺炎，家族性胰腺炎、钙化性胰腺炎良性病变性胃大部切除术后20年以上人群吸烟、大量饮酒、职业暴露,Dept.ofGeneralSurgery,PUMCH,绿色通道,胰腺癌高危人群,胰腺疾病协作组,绿色通道,一周内,胰腺外科,手术治疗,综合治疗,可切除,不可切除,广泛的健康宣教,人群,医生,Dept.ofGeneralSurgery,PUMCH,影像学早期诊断,B超2cm的小胰癌诊断率为2164.5可发现胰管扩张、优点：简便、经济、无创、可重复、相对准确、缺点：不能鉴别慢性胰腺炎、分辨率低可用于高危人群的筛查,Dept.ofGeneralSurgery,PUMCH,BUS：胰头肿瘤，胰管扩张,Dept.ofGeneralSurgery,PUMCH,影像学早期诊断,内镜超声（EUS）可发现隐匿于胰头和胰尾的小胰癌可探及1cm的微小胰癌可发现胰腺周围淋巴结2cm的小胰癌诊断率为73.7100诊断小胰癌最有价值的手段,Dept.ofGeneralSurgery,PUMCH,超声内镜（endoscopicultrasonography,EUS）,Dept.ofGeneralSurgery,PUMCH,小胰癌EUS影像,Dept.ofGeneralSurgery,PUMCH,影像学早期诊断,CTCT是目前胰腺癌最常用的诊断方法之一常规CT诊断小胰癌的敏感性为27%64.5%，无特殊价值薄层动态CT使小胰癌诊断成为可能，日本学者报告阳性率达97%，我院为88%动态CT上肿瘤呈低密度影，与正常胰腺对比良好,Dept.ofGeneralSurgery,PUMCH,影像学早期诊断,ERCP目前仍是胰腺癌早期诊断最有价值的检查方法胰腺癌的主要表现为胰管的狭窄、扩张、阻塞、扭曲、充盈缺损、不规则囊性扩张等造影剂外渗、排空延迟、不显影等胰腺癌早期诊断的敏感性大90%100%,能发现1cm的微小胰癌,Dept.ofGeneralSurgery,PUMCH,影像学早期诊断,MRCP与ERCP的比较MRCP能反映胰胆管的全貌对梗阻的位置、程度、范围及病因的诊断率达90%100%能显示胰腺的潴留性小囊肿可与ERCP互补对受检人群有局限性忧郁恐惧病人、大量腹水、对电磁有危险的病人,Dept.ofGeneralSurgery,PUMCH,MRCP,Dept.ofGeneralSurgery,PUMCH,影像学早期诊断,ERCP在胰腺癌早期诊断的进展利用ERCP收集纯胰液，刷取脱落细胞进行细胞学检查利用ERCP收集纯胰液，刷取脱落细胞进行癌基因突变及肿瘤标记物检测进行胰管镜和胰管内超声的检查,Dept.ofGeneralSurgery,PUMCH,胰管内超声（intraductalultrasonography,IDUS）,Dept.ofGeneralSurgery,PUMCH,影像学早期诊断,胰管镜检查直接观察胰管内的隆起、发红和狭窄等病变胰管内收集胰液、脱落细胞、活检受价格、技术的制约，目前尚未普遍应用,Dept.ofGeneralSurgery,PUMCH,影像学早期诊断,PET用于胰腺癌早期诊断Rose报告胰腺癌2.0cm，PET敏感性为100%，CT仅为18%，PET优于CTPET可鉴别胰腺癌与慢性胰腺炎PET可检测出1cm受浸润的淋巴结和远处的转移病灶,Dept.ofGeneralSurgery,PUMCH,肿瘤标记物检测的价值,CA199对诊断胰腺癌特异性较高肿瘤标记物和生化检单独测对胰腺癌早期诊断价值不大联合检测对早期发现胰腺癌有一定的帮助,Dept.ofGeneralSurgery,PUMCH,K-ras基因突变和肿瘤标记物,K-ras基因突变被认为是胰腺癌临床前期改变我院对胰腺癌病人进行K-ras基因突变和CA19-9的联合检测，发现在I期胰腺癌病人中有表达，可望诊断早期胰腺癌,Dept.ofGeneralSurgery,PUMCH,胰腺癌早期诊断的方向,寻找更加敏感、特异的血清学肿瘤标记物，使之与无创的影像学方法相结合，成为有效筛查工具同时应加强胰腺癌的基础研究，探讨其发生、发展的分子生物学机制，从中发现胰腺癌早期诊断的有益线索，并为胰腺癌的治疗提供帮助,Dept.ofGeneralSurgery,PUMCH,二、胰腺癌的可切除性评估,Dept.ofGeneralSurgery,PUMCH,术前正确判断肿瘤的可切除性,B超结合Doppler，判断肿瘤浸润血管的准确率为33%螺旋CT和三维成像对胰腺癌不能切除的判断准确性达94%，对能切除的判断准确性为71%MRA可获得类似血管造影的三维效果，尤其是对肿瘤血管浸润的判断优于CT血管造影主要用于判断血管系统的受累情况，但对胰外侵犯和肝转移敏感性不足,Dept.ofGeneralSurgery,PUMCH,CT：胰头癌，肠系膜上血管无浸润,Dept.ofGeneralSurgery,PUMCH,CT：胰头癌，门V浸润,Dept.ofGeneralSurgery,PUMCH,Dept.ofGeneralSurgery,PUMCH,DSA,门静脉受侵,Dept.ofGeneralSurgery,PUMCH,DSA,肠系膜上静脉受侵,Dept.ofGeneralSurgery,PUMCH,DSA,腹腔干、脾动脉受累,Dept.ofGeneralSurgery,PUMCH,CTA：动脉成像,Dept.ofGeneralSurgery,PUMCH,Dept.ofGeneralSurgery,PUMCH,Dept.ofGeneralSurgery,PUMCH,胰腺癌侵犯门静脉,Dept.ofGeneralSurgery,PUMCH,胰腺癌侵犯门静脉,Dept.ofGeneralSurgery,PUMCH,术前下列征象提示肿瘤不可切除,有远处器官广泛转移腹膜后广泛淋巴结肿大腹腔干、肠系膜上动脉、肝总动脉显示不清肿块较大且包绕大血管血管狭窄范围广泛，内膜破坏或癌栓形成、血管腔闭塞有广泛血管增生或门静脉及其属支海绵变征象,Dept.ofGeneralSurgery,PUMCH,MRA：门静脉海绵样变,Dept.ofGeneralSurgery,PUMCH,三、胰头癌的手术切除范围,Dept.ofGeneralSurgery,PUMCH,手术治疗的可行性,近十年来胰腺外科已有长足进步胰腺外科技术及围手术期处理的进步手术切除仍是获得长期存活的手段生存率在切除组大于姑息手术组专业胰腺外科队伍的建立，提高了手术切除率并降低了并发症的发生率大的医疗中心Whipple手术死亡率3cm，自体或人工血管移植,Dept.ofGeneralSurgery,PUMCH,四、胰腺癌的综合治疗,Dept.ofGeneralSurgery,PUMCH,胰腺癌的综合治疗,单一外科治疗不符合现代肿瘤治疗标准胰腺癌术中、术后放化疗日趋受人重视胰腺癌放化疗有助于术后微癌灶的清除药物联合化疗可延长生存时间改善生活质量术后适形调强放疗可缓解病人的疼痛,Dept.ofGeneralSurgery,PUMCH,关于姑息性胰十二指肠切除术,整体上已切除肿瘤，但切缘病理检查为阳性与短路手术相比手术死亡率、并发症的发生率无显著差别与短路手术相比生存率明显升高是否常规使用有待商榷,Dept.ofGeneralSurgery,PUMCH,PERIOPERATIVECOMPLICATIONS,Significance,1.6271122225818.4days,AnnSurg,1996,718,Dept.ofGeneralSurgery,PUMCH,SURVIVALANDQUALITYOFLIFE,AnnSurg,1996,718,Dept.ofGeneralSurgery,PUMCH,内镜技术和微创外科的进展,内镜技术：胆道内支架胰管内支架肠道内支架,腹腔镜技术：胆肠吻合胃肠吻合,优点：创伤小、恢复快、住院时间短缺点：支架堵塞、移位、价格昂贵,Dept.ofGeneralSurgery,PUMCH,胰腺癌化疗的发展,Dept.ofGeneralSurgery,PUMCH,临床受益反应,对疼痛、体力状况、及体重改变进行综合评估。至少下列一项指标好转（持续4周或以上），并且无任一指标恶化：镇痛药用量减少50疼痛强度减轻50体力状况改善20分镇痛药用量、疼痛强度及体力状况稳定，体重增加7（持续4周或以上），非体液潴留,Dept.ofGeneralSurgery,PUMCH,健择疗效的评价,健择：吉西他滨（Gemcitabine）具有抗癌作用的核苷类似物国外治疗胰腺癌的一线药物接受健择治疗者生活质量优于5-Fu健择治疗的有效率和生存时间与5-Fu相似,Dept.ofGeneralSurgery,PUMCH,联合化疗,健择与5-FU联合应用有效率可达1940，临床受益反应可达50健择与顺铂联合有效率为31，临床受益反应为38还有5-FU或健择与表阿霉素、丝裂霉素、泰素等药物联合治疗胰腺癌的报告,Dept.ofGeneralSurgery,PUMCH,给药途径,区域性动脉灌注化疗：肿瘤区域血管给药，提高药物在肿瘤中的浓度，减少肝肾的代谢消除，降低肝转移的发生率结果：有效率2247，平均生存时间712月缺点：反复动脉插管、经济负担重、全身毒性,Dept.ofGeneralSurgery,PUMCH,不能切除的胰腺癌的介入化疗,北京协和医院,单纯放疗,改善病人的临床症状（腹痛、背痛等）延长胰腺癌病人的生存时间作用有限放疗剂量通常50007000CGy改变胰血屏障对化疗药物的通透性，增加化疗疗效,Dept.ofGeneralSurgery,PUMCH,术前放疗加化疗,术前放化疗可缩小肿瘤体积，有利于手术切除Kastl报告27例CT评估不可切除病人进行5周放化疗，16例剖腹探查，10例切除肿瘤*术前放化疗与术中放疗可以较好地控制肿瘤生长，最大限度利用联合治疗，而且副作用小,*EurJSurgOncol,2000,578,Dept.ofGeneralSurgery,PUMCH,术中放疗,联合术中放疗在国外成为成熟的胰腺癌治疗方案可降低肿瘤的局部复发延长病人的无瘤生存期与术后放疗结合可进一步延长生存时间,优点：单次大剂量照射限制肿瘤修复照射部位精确,有效保护周围脏器副作用低,Dept.ofGeneralSurgery,PUMCH,适形调强放疗,采用立体定向放疗技术放疗高剂量区的形状在三维方向与肿瘤形状一致