（环境科学专业论文）突发化学中毒事件应急管理的研究.pdf

t h e s t u d y o a c h e m i c a l p o i s o n i n ge m e r g e n c y a c c i d e n t sr e s p o n s em a n a g e m e n t a b s t r a c t i nr e c e n ty e a r s ，s e r i o u so c c u p a t i o n a le v e nm a j o re n v i r o n m e n t a lp u b l i cc h e m i c a lp o i s o n i n g a c c i d e n t so c c u r r e da c r o s sc h i n ab e c a u s eo ft h e l a r g e n u m b e r so fl e a k e dt o x i cc h e m i c a l s u b s t a n c e s i t sh i 曲t i m et oe s t a b l i s h c h e m i c a lp o i s o n i n ge m e r g e n c ya c c i d e n t sr e s p o n s e m a n a g e m e n t ”， f i r s t l y ，t h r o u g hr e v i e w i n gm a n y r e f e r e n c e sa n d i n t e r v i e w i n gm a n ys p e c i a l i s tf r o mt h ef i e l d o fh e a l t h ，s a f e t ya n de n v i r o n m e n tp r o t e c t i o n , t h e c o n c e p t , c o n t e n ta n dc h a r a c t e r i z eo ft h e “c h e m i c a lp o i s o n i n ge m e r g e n c ya c c i d e n t sr e s p o n s e m a n a g e m e n t i sa n a l y z e da n dd i s c u s s e d i nt i st h e s i s s e c o n d l y , c o m p a r e dc h i n e s ee m e r g e n c yt r e a t m e n tm a n a g e m e n ts y s t e mw i t ht h a to fo t h e r c o u n t t i e s ，t h i st h e s i sb r i n g sf o r w a r da n da n a l y s e ss o m em a i np r o b l e m se x i s t i n gi nt h ep r o c e s so f t h ee s t a b l i s h m e n to fc h i n e s e “c h e m i c a l p o i s o n i n ge m e r g e n c y a c c i d e n t s r e s p o n s e m a n a g e m e n t ”s u c ha sl a c ko fi n t e g r a t e dr e g i o n a le m e r g e n c yc h e m i c a lp o i s o n i n gr e s p o n s ea n d t r e a t m e n ts y s t e m ，a t t a c hm o r ei m p o r t a n c et ot h ee s t a b l i s h m e n to fe m e r g e n c yr e s p o n s ea n d t r e a t m e n ts y s t e mi n s t e a do f t h e p r e c a u t i o ns y s t e me t c t h et h i 吐t h i st h e s i s g i v e s s o m ep r o p o s a l so i lt h ee s t a b l i s h m e n ta n dd e v e l o p m e n to f c h i n e s e e m e r g e n c y c h e m i c a l p o i s o n i n gr e s p o n s e a n dt r e a t m e n t m a n a g e m e n ts y s t e m i n c l u d e ，w es h o u l de s t a b l i s hi n t e g r a t e dc h e m i c a lp o i s o n i n ge m e r g e n c yr e s p o n s ea n dt r e a t m e n t m a n a g e m e n ts y s t e m , e s t a b l i s ht o x i c i t yd a t e - b a s eo fh a z a r ds u b s t a n c e s ，c o n s t i t u t et u t o r i a lo nt h e c o m m u n i t yr i g h t t o - k n o wa c t ，a n dp r e c a u t i o nl a w k e yw o r d s ：e n v i r o n m e n t a lp u b l i cc h e m i c a lp o i s o n i n g e m e r g e n c y a c c i d e n t so f c h e m i c a l p o i s o n i n g e m e r g e n c yr e s p o n s em a n a g e m e r i t 南开大学学位论文电子版授权使用协议 ( 请将此协议书装订于论文首页) 论文察凌能谢查寺钟态童_ 渺多彬 系本人 在南开大学工作和学习期间创作完成的作品，并已通过论文答辩。 本人系本作品的唯一作者( 第一作者) ，即著作权人。现本人同意将本作品 收录于“南开大学博硕士学位论文全文数据库”。本人承诺：已提交的学位论文 电子版与印刷版论文的内容一致，如因不同而引起学术声誉上的损失由本人自 负。 本人完全了解直珏盔堂图盘丝差王堡叠! 焦用堂僮论塞笪箜堡盘法滏。同 意南开大学图书馆在下述范围内免费使用本人作品的电子版： 本作品呈交当年，在校园网上提供论文目录检索、文摘浏览以及论文全文 部分浏览服务( 博士论文前2 4 页，硕士论文前1 6 页) 。公开级学位论文全文电 子版于提交1 年后，在校园网上允许读者浏览并下载全文。 注：本协议书对于“非公开学位论文”在保密期限过后同样适用。 院系所名称： 作者签名： 学号： 参、啦 日期：2 0 0 4 年6 月沙日 突发化学中毒事件应急管理建设的研究 第一章引言 1 1 触目惊心的突发化学中毒事件屡屡发生 随着人类社会、工农业生产和科学技术的发展，化学物质的种类和数量不断增加，人 类接触化学物质的机会也日益复杂。目前，世界市场上可见到的化学物质多达2 0 0 万种， 常见于农业生产和人们生活中的也有6 7 万种。世界上的新化学物质每年以2 万种速度迅 猛增加，其中约有千余种投放市场。近年，我国的社会经济高速发展，目前生产的化学品 也在3 7 7 ) - 种以上。每年也约有近千种新化学物质进入市场，目前生产的新化学物质也在万 种以上“。 在生产、使用、储存、运输、经营化学物质的过程中，因有毒化学物质大量泄漏造成 的突发重、特大职业中毒和环境公害性群体化学中毒事件屡屡发生。1 9 8 4 年1 2 月3 日发生 在印度博帕尔镇境内的联合碳化厂生产农药西维因发生异氰酸甲酯泄漏事故，造成2 5 0 0 余 人死亡，万人双目失明，2 0 余万人受到毒害，成为震惊世界的突发化学中毒事件【2 1 。我国 这类重、特大化学中毒事件也时有发生，如1 9 7 2 年5 月9 日河北省某硝酸铵生产加工厂发生 火灾，浓烟滚滚的棕黄色硝烟冲上约百米高，随风污染数公里远，参加救火与抢险的2 5 0 0 余人中，约2 小时鄙造成2 1 0 0 余, 入急性氮氧化物中毒，其中4 人死亡1 3 j 。1 9 7 9 年浙江省温州 化工厂氯气罐爆炸，泄漏氯气1 0 2 吨，致使7 7 9 名工人和居民中毒，5 9 人死亡【4 】。1 9 9 1 年9 月3 日上海某工厂一辆满载一甲胺槽罐的汽车，途径江西省上饶因一甲胺违章进入沙溪居 民区并发生槽罐阀门被树枝击断事故，使2 ，4 吨一甲胺喷出，毒气浓雾弥漫，波及范围约2 2 9 万米，造成全镇共有9 0 0 名居民中6 0 0 人遭受不同程度毒害，3 9 人死亡p 一。特别是2 0 0 3 年 1 2 月2 3 日发生在我国重庆市开县境内的中石油川东钻探公司承钻的川东北气矿罗家1 6 h 井 发生的天然气井喷事故中，富含硫化氢的气体从钻井喷出高达3 0 米，迅速向四周村庄、集 镇扩散，因急性硫化氢气体中毒造成2 4 3 名普通民众无辜死亡，4 0 0 0 多人受到伤害，6 万多 民众被紧急疏散，该事故受灾核心区的范围内包括3 0 + 村、4 2 4 0 户的9 3 万多村民【5 。2 0 0 4 年4 月1 5 日晚，重庆市江北区的重庆天原化工总厂，一氯冷凝器因设备陈旧列管穿孔发生 氯气泄漏，次日又因工作人员违规处理操作使三氯化氮爆炸，大量氯气随即弥漫污染周围 社区环境，造成9 人失踪死亡、3 人受伤、1 5 万民众被迫疏散的重大事件拍】。根据我国职业 病报告统计，1 9 8 4 1 9 9 2 年问共发生急性职业中毒2 0 4 7 1 例，年均2 0 0 0 余例，因急性职业中 毒死亡1 3 3 1 例“】。2 0 0 2 年全国共报告急性职业中毒2 0 5 起、5 9 0 例、死亡1 1 2 例，农药中毒共 突发化学中毒事 牛应急管理建设的研究 报告9 8 7 4 例、死亡6 2 0 例( 其中因生产性农药中毒1 7 4 0 例) m 。2 0 0 3 年报告重大职业中毒事 故4 6 起，涉及人数6 3 9 人，死亡6 1 a t 8 1 。由于目前我国职业病网络不健全，职业病统汁报告 存在报告体系的稳定性差、投入不足和管理不力，急性职业中毒包括农药中毒高漏报局面 没有根本转变吲。专家估计我国年均急性职业中毒人数达万人，急性农药中毒约1 0 万人次 【i 】。由生产性事故引发的环境公害性群体化学中毒事件虽有许多相关报道1 0 川1 ，但尚未见 到国家主管部门的统计报告资料。 战争和恐怖袭击也是发生重大突发化学中毒事件不可忽视的一个原因。战争可以使化 工厂、有毒化学品仓库等成为袭击目标，女1 ：1 1 9 9 9 年在科索沃战争中，北约空袭了南联盟炼 油厂、农药厂，引爆化工装置或有毒化学品罐区而引起突发化学中毒事件。特别是近年来 恐怖主义猖獗，恐怖分子使用化学武器或有毒化学物质袭击民众聚集区域就可能造成重大 突发化学中毒事件的发生，3 女1 1 1 9 9 5 年3 月2 0 日日本东京地铁三条线的5 节车厢，同时发生被 称为“沙林”( 甲氟磷异丙酯) 的毒气泄漏事件，这场由奥姆真理教制造的恐怖行动，造成 5 6 0 余入中毒、1 2 5 入死亡的惨痛后果。自美国“9 j l ”事件以来，恐怖分子的化学袭击和对 化工厂、危险化学t 锗仓库等构成的潜在危险， 也越来越引起世人的关注m 1 。 仍可能引发重大突发化学中毒事件的发生 突发化学中毒事件触目惊心，将给人民的健康和生命、财产安全，给经济发展和社会 稳定带来不可估量的严重后果。 1 2 健全我国突发化学中毒事件应急管理已刻不容缓 近年国内外屡屡发生的因有毒化学物质大量泄漏造成重、特大突发职业中毒和社区民 众环境公害性群体中毒事件，已引起了我国和许多国家有关部门与安全、卫生、环保等专 业学科的学者们极大关注。有关急性职业中毒防治、职业与灾害医学、化学事故应急救援、 重大工业事故和公共安全事故应急管理与应急救援系统的研究论文和专著日渐增多。 许多发达国家和国际组织，相继较早地建立了突发事故应急救援组织、机构和相关法 律，逐渐形成了国家应急救援体系，并开展了事故应急救援括动。 我国近年也陆续出台了“环境保护法”、“安全生产法”、“职业病防治法”、“危险化学 品安全管理条例”、“突发公共卫生事件应急条例”等法律、法规，原化工部、卫生部等部 门和上海等省市也分别按条、块组织制定了化学事故应急救援预案、应急医疗救援计划等， 国家安全生产监督管理局也在一些安全生产工作中要求各行业、企业制定安全事故应急预 案等。但是，一方面，由于政出多门、职能交叉、人力物力分散、指挥不力、特别是针对 突发化学中毒事件应急管理建设的研究 化学中毒事故的应急能力不足，缺乏一个统一的突发化学中毒事故应急救援系统，而使目 前发生的化学中毒事故应急救援迟缓，事故损失严重；一方面，由于突发化学中毒事件既 隶属于突发公共卫生事件、化学事故、安全生产事故和公共安全事故范畴，但又因突发化 学中毒事件及其应急救援工作具有自身的特殊性，因而与突发公共卫生事件、化学事故、 安全生产事故和公共安全事故及其应急救援又有所不同；再一方面，根据事故应急管理的 基本理论，事故应急管理应包括预防、准备、反应( 响应) 、恢复四个阶段，而目前较重 视事故应急反应系统、事故应急救援系统、甚至是事故应急医疗救援系统的建设，而尚未 把事故“预防”作月事故应急管理建设中的重要环节予以加强，使应急管理不完整、不健 全。因此，健全我国突发化学中毒事件应急管理已成刻不容缓之势。 本研究拟通过对前述相关研究成果、基本理论和实践经验等文献资料学习和访问环 保、安全、卫生专家，针对突发化学中毒事件及其应急管理、应急救援的概念、内涵、特 点等进行梳理、分析与探讨，提出我国目前在突发化学中毒事件应管理建设中存在的主要 问题t 并提出对我国突发化学中毒事件应急管理建设与发展的建议，以求对我国突发化学 中毒事件应急管理建设工作起到一定的积极推动作用。 突发化学中毒事件应急管理建设的研究 第二章突发化学中毒事件及其风险 2 1 突发化学中毒事件的概念和内涵 本文所述突发化学中毒事件，是指有毒化学物质在生产、储存、运输、使用和经营过 程中因种种原因，突然大量错放或泄漏，污染空气、水、地面和土壤等，经人的呼吸遭、 消化道、皮肤或粘膜进入机体，与细胞成分发生生物化学或生物物理学变化，引起机体功 能性或器质性的病理改变，导致暂时性或永久性健康损害，而发生的众多人员群体中毒甚 至死亡的事件。 突发化学中毒事件与突发化学事故的概念和内涵有所不同。突发化学事故除包括突发 化学中毒事件外，尚包括化学物质引发的火灾、爆炸事件。当然，有些化学物质，既有较 大的毒性，又易燃易瀑，在其发生火灾、瀑炸的同时，也可能造成有毒物质的大量播散而 同时引发突发化学中毒事件发生。 当有毒化学物质排放或泄漏后污染的范围仅仅局限于生产作业场所或企业厂区，通常 造成企业职工的一般或重大突发职业中毒事件：当有毒化学物质排救或泄漏量很大，污染 扩散的范围达到企业厂区以外，就不仅仅造成企业职工的职业中毒事件，而通常还会引发 企业厂区外的周围社区民众环境公害性群体化学中毒事件了。这种情况，往往也就构成了 重，特大突发化学中毒事件。 关于突发化学中毒事件严重程度的分级，目前我国各部门、行业都不一致。 安全生产监督管理部门根据原劳动部的规定和解释1 3 j4 】，按急性中毒的伤害程度， 将急性中毒事故的严重程度分为五级： 1 轻伤事故：指职工负伤后休一个工作日以上，构不成重伤的事故； 2 重伤事故：指经职防院( 所) 诊断为中度、重度中毒的事故； 3 死亡事故：指急性中毒一次死亡1 入以上的事故； 4 重大死亡事故：指急性中毒一次死亡3 人以上( 含3 人) 的事故； 5 特别重大事故：指急性中毒一次死亡3 0 人以上( 含3 0 人) 的事故，或一次造成 职工居民1 0 0 人以上( 含1 0 0 人) 的急性中毒事故。 卫生部按一次急性职业中毒事故所造成的严重程度，将急性职业中毒危害事故分为三 级，见表2 - l 。 突发化学中毒事件应急管理建设的研究 表2 - 1急性职业中毒严重程度分级 分级 中毒人数 死亡人数 一般事故 1 0 人以下 重大事故1 0 人以上5 0 以下 5 人以下 特大事故5 0 人以上 5 人以上 原化学工业部吩急性中毒的严重程度分为一般性事故、重大灾害性事故和特大灾害性 事故”1 ，见表2 - 2 。 表2 - 2突发化学中毒事件严重度程度分级 死亡人 分级中毒人数污染程度及波及范围 数 一般性事故1 0 人3 人局限在企业厂区范围内，通常只造成 企业职工急性职业中毒。 重大灾害性事故 1 1 一1 0 0 人 4 - 一3 0 人可能已扩散到厂外，不仅造成企业职 工中毒，尚可造成社区民众中毒。 特大灾害性事故 1 0 0 人 3 0 人污染严重，范围扩大到社区，甚至跨 越行政辖区造成企业职工和社区民 众中毒。 2 2 突发化学中毒事件的引发原因 安全哲学理论告诉我们，安全是相对的，危险是绝对的，事故是可以预防的，但目前 的安全科学技术还没有发展到能有效预测和预防所有事故的程度m lo 事故的发生不仅有理 论上的必然性，现实中不断发生的各类生产性事故也说明事故是不可能完全避免的。但是， 事故的发生、发展又都有一定的规律，剖析重大事故发生、发展规律，寻找预防和控制事 故发生、发展的对策，是研究突发化学中毒事件应急管理的基础之一。 2 2 1 重大事故的发生、发展机理 图2 1 给出一个从小型事故发生、发展转化为重大、特大性事故的过程u 8 t 。重大事故 的发生、发展主要经历起始事故、局部失控、事故升级和疏散失败四个阶段。 突发化学中毒事件应急管理建设的研究 随时间增加事故的发展 图2 1 重大事故发生、发展过程的事件树图 1 ) 起始事故 重大事故主要是由一些人为失误或设备失效等起始事故引发的。起始事故本身危害可 能很小、规模不大，通常与生产活动有关。在一般情况下，事先是没有什么警示信号的。 这种事故的深层次原因很复杂，包括人员、组织机构以及设备、设施等硬件之间相互影响。 2 ) 失控 在事故的早期阶段，控制事故的能力极大地依赖于人的迅速反应和应急设备等安全控 制系统( 如紧急停车系统、安全泄放和通风系统等) 的有效性和及时性。这种系统必须安 全可靠，否则，一旦起始事故引起的负荷使应急控制系统不能承受，即可导致控制事故能 力下降和事故快速了 级。 3 ) 升级和蔓延 这是从小型事故到重大事故的过渡阶段。例如突发化学中毒事件升级主要依赖于引发 事件的有毒化学物质的数量、泄放速度、泄放量、企业职工和周围社区民众接触有毒化学 物质的机会等条件。能迅速升级的事故会增加人员伤亡和财产损失，逃生路线可能被堵塞， 企业职工和社区民众疏散可能变得更为困难。 4 ) 疏散失败 造成人员伤亡损失最大的影响主要来自人员疏散受阻。这也是常造成人员大量伤亡事 突发化学中毒事件应急管理建设的研究 故和人员伤亡较少事故的差别。通过工程设计，在建筑结构中设有逃生路线、逃生路线保 护、i 临时避难处所和快速运输人员的交通系统，可使疏散和逃生变得容易，从而减轻伤亡 情况。 2 2 2 现实中突发化学中毒事件的发生原因剖析 现实中突发化学中毒事件的发生原因非常复杂，有工厂企业自身的人、设备和管理因 素，也可有自然因素和特殊社会因素。 1 ) 工厂企业自身因素 ( 1 ) 工厂选址不当 如1 9 7 9 年9 月7 日下午1 时5 5 分，某电化厂一只液氯钢瓶突然发生爆炸，大量液氯 气化形成巨大的气柱使厂房倒塌，又造成了1 0 只液氯钢瓶爆炸和击穿，管道和5 吨的液 氯储罐也被击穿。泄漏的氯气共达1 0 2 吨，当时是东南风，风速3 7 m s ，黄绿色氯气雾团 呈6 0 0 扇形向西北方迅速扩散，波及范围达7 3 5 0 平方米，共有3 2 个居民区和6 个村庄受 灾，1 2 0 8 人受到氯气伤害，其中诊断为氯气刺激反应的4 2 9 人在门诊治疗，诊断为急性氯 气中毒7 7 9 人住院救治，4 1 名严重中毒者抢救无效死亡。中毒死亡的4 1 人，均为距爆炸 中心5 0 米内的重污染区居民，而本厂职工因都能逆风逃到厂外东南方向处竟无一人因急 性氯气中毒而死亡。这起因生产事故引发的特大环境公害性群体化学中毒事件，之所以中 毒人数众多，与该电化厂厂址建在人口稠密居民区之中直接有关1 3 。 甚至有的工厂职工医院建在工厂常年主导风向下风侧附近，也是不当的。如：1 9 9 3 年9 月2 3 日1 2 时许，某化工厂电解车间一液氯计量槽阀门意外破裂，泄漏氯1 吨左右， 持续7 5 分钟，当时风向西北，风速3 m s ，氯气雾团向东南方向扩散，污染带呈扇形，纵 深达1 5 0 0 米，宽度2 0 0 5 0 0 米，污染区内有职工医院、办公楼、马路等，结果造成医务 人员、居民和过路行人等4 0 0 余人受郅氯气伤害，年龄最小者仅出生第1 天、最大者8 4 岁。特别是距电解车间仅3 0 米远的职工医院，事故发生时被氯气严重污染，致使医务人 员中毒死亡一人、住院治疗3 人、门诊治疗1 2 人，医院被迫停止工作，同时也影响了本 次事故的医疗救援工作1 3 。 ( 2 ) 生产管理混乱 如1 9 8 7 年6 月2 2 日安徽省某化肥厂借来一辆有液氢罐的汽车，从太和化肥厂充装了 7 9 0 公斤氨，返回厂途中行至港集乡集市附近时氨罐尾部开裂，喷出的液氨迅即气化，致 使路旁2 0 0 棵树被灼烧，约2 万名赶集农民乱成一片四处逃跑，赶集的农民中有8 7 人化 - 。_ 。- _ _ _ _ - _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ - 1 。_ _ r 。+ 1 。1 。1 。1 。1 1 一 突发化学中毒事件应急管理建设的研究 学灼伤、急性氨中毒，事故中共死亡9 人。事后调查，该化肥厂安全管理混乱，没有建立 压力容器管理制度，借来的运输液氨车中液氨罐制造质量低劣，且该罐原是固定式储罐， 未经批准即随意改装成汽车上的移动罐，也没有执行压力容器定期检验制度，运输液氨前 也没到有关部门办理危险晶运输许可证，汽车行驶路线更不该从人员集中的集镇通过。这 起生产管理混乱、安全意识淡薄引发的事故，造成了极坏的社会影响。 ( 3 ) 缺乏防毒救护知识 如1 9 7 2 年5 月2 9 日t i 时许，河北省某硝酸铵加工厂在粉碎硝酸铵结块过程中，一工 人用烧红的铁钩去烫硝酸铵块时引起硝酸铵着火，棕黄色硝烟冲天而起达百米多高，并随 风污染有数公里远，当时约有2 5 0 0 余名解放军战士、附近农民和工人一起参加救火并抢 着搬运工厂仓库内的百余吨易爆危险品，救火张抢运物资持续约2 小时，即造成了2 1 0 0 余人急性氮氧化物中毒，当地多家医院缺乏救治化学中毒经验和能力，紧急请来华北、东 北6 0 多个单位7 0 0 余名医务人员参加抢救，1 2 4 4 人门诊治疗，9 5 6 名重症者分别住进当 地和驻军五家医院、疗养院等救治，其中4 人因抢救无效死亡。这起特大化学中毒事故教 训非常深刻，发生火灾后，有关领导、医务人员和救火抢险的人员中竟元一人知道硝酸铵 燃烧会产生毒性很大的氮氧化物，而导致众多救火者中毒；当地县医院和驻军医院也竟无 一人能说清是何种毒物中毒与如何抢救，面对大批中毒病人时便惊慌失措，无朗确的抢救 措施而贻误了抢救时机，影响了抢救效果1 3 1 。 ( 4 ) 违章操作 如某电化厂生产的液氯售给该市药物化工厂做原料，生产氯化石蜡。氯化石蜡生产工 艺简单，即由液氯钢瓶直接往反应器中的石蜡通氯。某日，生产氯化石蜡时液氯用尽，反 应器内反应剧烈而压力大于钢瓶内压力，有1 0 0 公斤氯化石蜡倒灌入液氯钢瓶内。此钢瓶 返回电化厂后，于】9 7 9 年9 月7 日中午充装液氯作业工人违反操作规程，在未经检查和 清洗回收钢瓶的情况下，向其内充装了1 吨液氯。充装后，钢瓶内充入的液氯与瓶内曾倒 灌入的氯化石蜡困产生剧烈反应而发生化学爆炸，并引起周围5 只装有液氯的钢瓶爆炸， 还击穿液氯贮槽，跑氯共l o 吨。事故中死亡5 0 余人，因急性氯气中毒住院救治7 0 0 余人、 门诊治疗4 0 0 余人”。此外，因钢瓶内倒灌进其他物料而充装液氯前不检查、不清洗等违 章操作造成的化学爆炸引发氯气中毒事故极为多见。 重庆“1 2 2 3 ”井喷特大中毒事故的起因也是一个典型案例。事后经专家组的分析论 证，排除了不可抗拒力和人为破坏因素的可能性，即认定是一起严重的违章操作的责任事 突发化学中毒事件应急管理建设的研究 故。1 2 月2 0 日现场钻井技术人员发现钻具内测斜仪损坏，2 1 日g p 违反规定卸下钻具内雕 圆压阕，埋下了起钻时一旦发生井喷将难以控制的祸根：2 3 日起钴过程再次违规。按操作 规程每起三柱钻灌满井液一次，而当时操作却在起了六柱钻后才灌注井液一次，致使井浓 压力不是造成并内天然气喷出，并鼠钻具内回压阕已拆卸掉，才使井内高压并带有高毒物 硫化氢的天然气从钻井口喷出高达3 0 米，并向四周迅速扩散，扑向睡梦中的村庄、集镇， 造成无辜的社区民众巨大灾难f 5 。 ( 5 ) 设备腐蚀、物辩泄漏 由于多种有毒化学物质对设备有强腐蚀性，生产设备、管道选材不当或年久失修等原 因，腐蚀严重，造成物料泄漏引起中毒。 如：1 9 7 1 年7 月1 3 日菜冶炼厂输送氯气的管道采用的是橡胶管，氯与橡胶长期作用， 管道腐蚀严重两破裂，大量氯气外溢，使工厂周围居民有2 8 4 人发生急性氯气中毒”9 j 。 又如：1 9 7 7 年4 月某市合成氨厂液氨管道由于年久失修被长期腐蚀而自行破裂，大 量液氨溢出、气化，引起4 3 人急性氨中毒”。 ( 6 ) 缺乏口人防护或采用的个人防护器材不当 许多化学中毒事故的发生往往是在作业现场有人急性中毒倒下时，情况紧急；现场人 员为了及时抢救同事忘记个人应佩戴防护器材或采用的个人防护器材不当，而冒险进入中 毒场所，结果是中毒者没有被救出，却自己也中毒倒下。甚至有的糊涂领导，临场不冷静， 错误指挥抢救中毒者，而忽视对救护人的防护，结果为了抢救一人，却又在中毒现场倒下 几个甚至十几个人扩大了中毒危害，造成更加严重的损失。 如：1 9 8 1 年8 月1 日某县化工厂，因硫氢化钙贮罐未经清洗和置换空气，罐内残留 大量硫化氢气体，检修人员未戴防毒面具即进入贮罐清理泥渣，人罐后因硫化氢中毒昏倒。 为救入罐检修中毒者，领导赶到现场后错误指挥，多名救援人员都在无任何防护情况下进 罐救人，结果发生一起多人急性硫化氢中毒事故，其中该厂副书记、副厂长、车间副主任 等共5 人中毒死亡 1 9 】。 采用的个人防护器材不当而发生中毒的事例更为复杂。如有的有毒化学物质是经皮肤 吸收中毒的，而采用呼吸防护器材；有的中毒现场严重缺氧，而采用的是过滤式防毒面具； 有的中毒现场空气中毒物浓度很高或需在中毒现场工作较长时间，而采用防护时间较短的 防毒口罩；有的过滤式防毒面具的滤毒罐适用范围与现场毒物种类不：甚至采用已失效 防毒器材，或有的不会正确使用防毒器材等，都可以使防护器材不能发挥有效防毒作用， 9 突发化学中毒事件应急管理建设的研究 而使采用防护器材，不当者中霉。 t ( 7 ) 其他原因 液化有毒化学物质储罐，因经目光暴晒，内压剧增，而造成毒物冲出 如1 9 7 1 年6 月1 8 日中午某冶炼厂所用液氯槽车停放在露天，经太阳暴晒，槽内压力剧 增，液氯气化冲破安全阀并随风扩散，致下风侧的职工和居民3 9 9 人发生急性氯气中毒， 其中3 人抢救无效死亡1 9 】。 操作不当使容器破损、毒物泄漏 如1 9 7 0 年6 月2 3 日某制药厂在需从仓库中紧急移运出大量桶装硝基苯时，因桶太重 ( 2 4 0 公斤) ，一、两人抬不动，只好将桶搬倒滚动。造成有的桶摔破，硝基苯溢到桶外壁 并大量流到地面上，致使1 7 3 人因皮肤，衣服被硝基苯污染而发生急性硝基苯中毒，其中 1 人抢救无效死亡”】。 意外停电或停水 如1 9 6 8 年1 2 月5 日某染料厂苯胺车间突然停水，苯胺还原釜因冷却水停送，反应骤 然加剧致使物料从人孔中喷出，并击碎电灯泡引起苯胺着火，参加救火者4 0 0 多人发生轻 重不一的急性苯胺中毒m 】。 工业废水污染社区居民生活用水 如广西宾阳县农药厂生产甲基砷酸锌农药，该厂排放的废水中含有大量砷。废水处理 池年久失修，实同虚设，废水等于直接排放到厂外河里。1 9 8 1 年该地春旱少雨，小河水浅 流缓，该厂废水排放口与居民生活用水的抽水口仅距十余米。2 月2 3 日大风将排放的废水 顺风涌向生活用水抽水e l ，含砷废水与河水一起抽入水塔，社区居民用此水后致使1 】3 人 急性砷中毒i 埘。 误食中毒 如：1 9 6 7 年3 月3 1 日某化工厂食堂误将厂内氟硅酸钠当成碳酸氢钠蒸包子，有3 9 1 人吃过这批包子。其中3 8 4 人发生急性氟硅酸钠中毒删。 2 ) 自然因素 自然因素中，如地震、龙卷风或飓风、暴雨或洪水、山崩等重大的物理性自然灾害， 可以使生产、储存、运输、使用和经营有毒化学物质的企业受到破坏，有毒化学物质可突 然大量排放和泄漏，污染空气、水、地面和土壤等，造成企业职工的重、特大职业中毒事 件和引发企业厂区外的周围社区民众环境公害性群体化学中毒事件的发生。 1 0 突发化学中毒事件应急管理建设的研究 3 ) 特殊社会因素 战争和恐怖袭击，也是发生突发化学中毒事件不可忽视的一个特殊社会原因。 2 3 突发化学中毒事件的风险 2 3 。1 事故发展与风险变化 l o g ( i n 0 图2 2 重大事故发展的风险图 注：匿孛l o g ( f 卜一g ；发事故概率( 如毒物大量槛漏 l o g ( n f 卜一可能导致人员的死亡数目 ( b ) 从可以控制到失去控制转化概率 ( c ) 升级到重大事故概率 ( d ) 逃生失败概率 1 4 表示事故由小到大 事故的风险主要由发生事故的概率( 频率) 与造成的后果决定的。将图2 1 重大事故 发生、发展过程的枣件树转化为相应的风险图( 觅图2 ，2 ) 。分析扶起始事故发展为重大灾 难事故的过程中，风险是如何变化的n 82 0 1 。图2 2 表明削减重大灾难事故风险的有效管理 在于降低起始事故的概率( 频率) 和转化概率，减轻事故可能造成的后果。 如果某种程度的起始事故已经发生，原有一般防护措施通常不足以避免重大损失。这 时必须有有效的管理介入，控制和减缓事故，从而限制本来可能造成重大影响的事故后果。 所以，保护企业职工和社区民众的健康和生命财产安全，防止重、特大突发化学中毒事件， 就必须事先做好准备，裁定各种措施，建立和健全应急管理体系，制定事故应急救援预案， 以做到有备无患，一旦事故发生能迅速应对救援，以控制事故发展和减轻事故后果。 重庆“1 2 2 3 ”井喷事故，引发事故的直接原因是起钻灌注井液没按规定操作，井内 突发化学中毒事件应急管理建设的研究 气压力超过井内液压力，而出现天然气井喷。假如1 2 月2 1 日井内钻具的回压阀没有被拆 卸，也不至于在发生井喷时难以控制；假如1 2 月2 3 日起钻灌注井液，按规定每起三柱钻 杆就应灌满井液一次，而不是违规起了六柱钻杆后才灌注井液一次，就不会因井内液压下 降而发生巨大压力的井喷；假如井喷开始时立即对防喷管线实施点火，也就不会形成极高 浓度硫化氢气体污染居民区空气；假如井喷时及时封堵住井喷主管道，都可控制事 件由小到大的发展转化】。事实上相反，事故从井喷发生后，整整1 8 个小时里没有得到 有效控制，高毒硫化氢气体一直在不断地喷出并扩散，极高浓度硫化氢是具有化学窒息性 毒性的速杀性毒气，短时问内附近小阳村距井喷处只有三、五百米的人家，有很多都是全 家不明不白地中毒死亡，最多的一家9 口同时遇难2 2 1 。使事故升级到特别重大事件。假如 社区民众，平时既知情又有准备和应急训练井喷开始时即发出鸣笛等紧急警报，民众即 在必要的防护下紧急逃离，可能不至于发生重大伤亡。事实上不仅事故升级，近距离村民 遇难，而且事故波及到周围几十个村庄，六万人逃离和被紧急疏散。然而，约4 0 0 0 多人 因逃生失败而受到硫化氢不同程度毒害，其中2 4 3 人死亡。使事故发展成特大灾难性事故， 达到不可承受的极大风险。但是，如果民众有一定防毒救护知识，有一定准备和训练，当 听到紧急警报后，能迅速防护和正确逃生，则可极大地削减事故后果，使事故朝着可承受 风险转化。 当然，这起特大事故发生后，从中央到市、县、镇、村各级干部，中石油各级部门和 公安、消防、环保、安全、卫生等各部门干部，特别是解放军和武警官兵，都尽最大努力 起动应急系统，疏数民众、搜寻和救护受伤害人员，进行了抢险、压井稻侦检毒气、环境 空气防化处理等切断毒源的战斗，这为减少民众中毒伤亡和减轻事故后果，起到了一定的 作用。否则，人员伤亡等事故损失后果将更加惨重。 2 3 2 重大危险( 危害) 源是事故风险的根源 重大危险( 危害) 源是指生产经营活动中危险物质或能量超过临界量的设备、设施或 场所。突发重大化学中毒事件的发生，尽管其起因和影响各不相同，但都有一个共同的特 征，即其根源是存在大量有毒化学物质并具有弓1 发灾难事故的能量。故国家规定了有关“危 险物质”、“临界值”及其存在的“生产场所”和“储存区”，以及“重大危险源”及其“辨 识依据”等标准( g b l 8 2 1 8 2 0 0 0 重大危险源辨识) 。该标准，规定了6 1 种作为重大危 险( 危害) 源的有毒物质名称及临界量( 见表2 3 ) 。 1 2 窭垄丝童至堡堕墨笪垄塞墨塑堕茎 - j _ _ ，r _ _ _ _ 一 一一 表2 - 3有毒物质名称及临界值 临界量，t 序号 物质名称 生产场所储存区 1 氨 4 0i o o 2氯 l o2 5 3碳酰氯 o 30 7 5 4一氧化碳 25 5二氧化碳 4 0i 0 0 6三氧化碳 3 07 5 7藏化氢 25 8基硫 25 9氯化氢 25 1 0氟化氢 2 05 0 l l砷化氢 o 41 1 2硒化氢 o 4l 1 3磷化氢 0 41 1 4锑化氢 o 41 1 5六氟化碲 o 41 1 6六氟化氢 o 4l 1 7氯化氯 82 0 1 8氰化氢82 0 i 9二硫化碳 82 0 2 0乙撑韭胺4 01 0 0 2 1氮氧化物2 05 0 2 2氟82 e 2 3二氟化氧o 41 2 4三氟化氧82 0 2 5三氟化硼82 0 26氧氯化磷82 0 2 7三氯化磷82 0 2 8二氯化硫o 41 2 9漠4 0i 0 0 3 0硫酸( 二) 甲酯 2 05 0 3 1氯甲酸甲酯82 0 3 2八氟异丁烯0 3 00 75 3 3氯乙烯 2 0 5 0 3 4 2 一氯一1 3 一丁二烯 2 05 0 35六氟丙烯2 05 0 3 6三氯乙烯205 0 373 一氯丙烯2 05 0 3 8甲誊2 ，4 - 二异氰酸酯4 01 0 0 3 9异氰酸甲酯o 3 00 7 5 4 0丙烯腈4 01 0 0 4 1乙腈 4 0 1 0 0 4 2丙酮氰醇4 0l o o 4 3- 丙烯一1 醇4 01 0 0 4 4 丙烯醛 4 0 1 0 0 4 5 3 氨基丙烯 4 0 i 0 0 4 6 苯 2 05 0 1 3 突发化学中毒事件应急管理建设的研究 临界量，t 序号物质名称 生产场所储存区 4 7 甲基苯 4 01 0 0 4 8二甲苯4 01 0 0 4 9 甲醛 2d5 0 5 0烷基铅类2 05 0 5 1 羟基镍 o 。4 1 5 2乙硼烷0 4 1 5 3 戊硼烷 0 4l 5 4 3 一氯一1 2 一环氧丙烷2 o5 0 5 5 四氯化碳 2 0 5 0 5 6 氯甲烷2 05 0 5 7 溴甲烷2 05 0 5 8 氯甲基甲醚2 05 0 5 9 一甲胺2 0 5 0 6 0 二甲胺2 05 0 6 1 n ，n 一二甲基甲酰胺2 05 0 国家规定的重大危险源为固有危险( 危害) 源。在存在固有重大危险( 危害) 源的基 础上- 又出现了明显的人的不安全行为、物的不安全状态和管理上的缺陷时，即构成了重 大事故隐患。 重大危险( 危占) 源的存在，是重大事故风险的根源；重大事故隐患将是构成事故发 生的根本原因。因此，开展重大危险( 危害) 源识别普查、申报、登记、监控和对重大危 险隐患治理等工作，加强对重大危险( 危害) 源和事故隐患的管理，是预防重大事故( 含 重大化学中毒事故) 发生和控制削减重大事故风险的一项重要举措 ；也是建立健全重大 事故( 含重大突发化学中毒事件) 应急管理体系的一个重要组成部分。 2 3 3 影响突发化学中毒事件风险的其他因素 重大危险( 危害) 源，在一定条件下可以引起突发重大化学中毒事件。而有些非重大 危险( 危害) 源也未必不能引起突发重大化学中毒事件。我国中、小型的生产经营有毒化 学物质的企业数量众多，设备、工艺落后，企业劳动者和管理者素质较低，甚至有的企业 周围人口密集。尽管这些企业生产场所和储存区有毒化学物质数量没有达到临界值，但是， 发生有毒化学物质泄漏，尤其是有压力的泄漏事故后，仍有造成重大突发化学中毒事件的 风险。 此外，影响突发化学中毒事件风险的因素。，还有很多： 1 ) 有毒化学物质的理化性质 有毒化学物质的分子量、沸点、闪点、挥发度、饱和蒸气压、液态毒物的气化率等都 突发化学中毒事件应急管理建设的研究 能影响事故后果。 2 ) 有毒化学物质的毒性和储量 化学物质的毒性( 尤其是急性毒性) 大、储量多，事故风险也就越大。 3 ) 气象条件 包括风速、风向、气温、大气垂直稳定度等也都影响事故后果。如风速在1 - 5 m s 、大 气垂直稳定度处于逆温、等温时，空气流动较小，毒气云团不易向高空消散，而贴地面传 播，事故危害就较大。 4 ) 地形地物 密集的建筑物_ 祁高层建筑物，可对毒气的传播速度、方向产生影响；低矮建筑物和居 民住宅密集处，毒气不易扩散；通风不良的建筑群中和绿化地带染毒浓度就较高等，事故 风险也较大。 上述这些影响因素中，许多是有毒化学物质和地形地物的固有因素，在企业和社区制 订突发化学中毒事件应急救援计划、预案时要因地制宜去考虑；气象条件影响因素，在制 订预案和实施应急中也要考虑；多数非化学物和地形地物的固有因素，可以通过建立健全 突发化学中毒事件应急管理体系的过程，主动采取预防措施，避免和削减事故风险。 2 3 4 突发重大化学中毒事件风险评价 事故的发生过程中都有一个根源，即危险( 危害) 源和事故隐患。因此，评价突发重 大化学中毒事件风险，应从评价重大危险( 危害) 源与重大事故隐患着手。 一般，评价重大危险( 危害) 源和重大事故隐患要回答以下问题： 可能发生的重大事故；导致发生重大事故的过程；可能导致重大事故需要经历的时 间；发生重大事故的破坏程度、波及范围；每一个可能发生的重大事故的后果或风险。 对一个企业或一个地区来说，评价重大危险( 危害) 源和重大危险隐患工作开始的越 早越有利于预防控制和削减重大事故风险。根据国家现有法律、法规和规章制度，新建、 改建、扩建工业企业和技术改造、技术引进时，即应在“建设项目( 工程) 安全预评价” 中辨识、评价和控制重大危险( 危害) 源与重大事故隐患。以后在竣工验收安全评价、在 申投保险时的安全风险评估、危险化学品生产经营( 资质申请) 专项安全评价等，都要对 重大危险( 危害) 源和重大事故隐患的安全风险作出评价。这类风险评价是区域性事故应 急管理体系建设中的重要组成部分，是企业和社区制订事故应急救援计划、预案的依据。 危险( 危害) 源风险评价方法很多，诸如安全检查表法( scl ) 、预先危险陛分析 _-_-_-_-_-，_-_-_-_ 突发化学中毒事件应息霄理建1 筻的研死 ( p h a ) 、故障类型和影响分析( e m e a ) 、故障类型和影响危险性分析( f m e c a ) , 事件 树( e t a ) 、事故树( f t a ) 、格雷厄姆一金尼法、道化学公司法( d o w ) 、帝国化学公司 蒙德法( m o n d ) 、日本劳动省六阶段法、世界银行国际信贷公司( i f e ) 方法等 2 4 3 0 但是， 对于应对突发重大化学中毒事故来说，针对有毒化学物质危险( 危害) 源的评价主要有以 下方法： 1 检测评价法。即采用各种仪器检测被有毒化学物质污染的空气( 或水、或土壤) ， 以确定有毒化学物质的种类、浓度，并根据检测数据绘制出事故区域的毒物等浓度曲线图 和周围各区的时间浓度衰减曲线，以便对事故区域进行准确的危害与无害以及不同程度危 害的分区，以指导救援工作。 检测前，根据对事故发生简要经过、可见到的事故现场、人员中毒表现和当时气温、 风向等情况的了解，初步判断可能的有毒物质及对环境的污染情况，再选择相应的检测仪 器、方法和检测对象。 检测仪器以能在现场作出快速分析判断的仪器为主，如应用电化学和红外法制成的便 携式、直读式仪器最佳，也可采用快速侦毒管( 检气管) 现场作出粗( 半) 定量检测结果。 气象色谱法、原子吸收光谱法等分析精度高的检测仪器，一般装备到专用检测车( 可移动 实验室) 上，事故现场只做空气( 或水等) 样本采集，送到实验室再作出分析结果。 检测( 采样) 点选择，一般以毒物危险( 危害) 源泄漏有毒物质处为中心，按不同距