血液学出凝血总论ppt课件.ppt

出血性疾病,DisorderofHemostasis,1,下列哪些情况考虑出血性疾病,2,分为遗传性和获得性二大类。,出血性疾病是由于止血机制（包括血管、血小板、凝血因子）异常引起的自发性出血或创伤后出血不止的一类疾病。,3,正常止血机制,出血性疾病分类,出血性疾病诊断,防治,4,生理止血过程,5,生理止血过程,血流减慢,凝血酶,6,影响止血的三个重要因素-止血机制,7,血管因素内皮损伤,收缩，导致血流减慢表达并释放血管性血友病因子（vWF），导致血小板黏附和聚集表达并释放组织因子（TF），启动外源性凝血基底胶原暴露，激活了因子（F），启动内源性凝血,8,血小板因素黏附、聚集、释放,PRIMARYHEMOSTASIS一期止血,TXA2PF35-HT,9,凝血因素级联反应(三阶段，两途径）,SECONDARYHEMOSTASIS,外源途径,凝血酶,凝血活酶,10,(Thecoagulationcascade)二、凝血过程,内源性凝血系统,血管内皮损伤,a,a,a,aCa2+PF3,a-Ca2+PL,a,a-Ca2+PL,纤维蛋白单体,Ca2+,XIIIa,XIII,外源性凝血系统,组织损伤,III,a,可溶性纤维蛋白聚合体,不溶性纤维蛋白聚合体,a,磷脂,凝血活酶,纤维蛋白原,凝血酶,11,Intrinsicpathway(Surfacecontact),Extrinsicpathway(Tissueinjure),简化凝血示意图(Thesimplecoagulationcascade）,12,背诵口诀：、钙、钙、钙和,完成凝血过程必备的条件：1、全部凝血因子；2、凝血因子的激活因素；3、磷脂（血小板3因子）4、钙离子,13,生理性体内血液凝固过程必须考虑到以下几个特点：1、因子XII、前激肽释放酶、高分子量激肽原等缺乏可引起APTT明显延长，但无出血的临床表现，说明这类蛋白并非体内维持止血所必需，不应包括在体内的血液凝固模式内2、组织因子可激活、启动体内的血液凝固3、TF-VIIa复合物不仅激活因子X，而且也激活因子IX，提示因子X、IX在组织因子启动的血液凝固过程中具有关键作用4、因子XI缺乏并不一定都有出血表现,14,出血与血栓的平衡,Deficiency/Abnormality,Deficiency/Abnormality,Thrombosis,Bleeding,PCPSATIII,CoagulationProteins/Platelets/Vesselwall,15,凝血与抗凝、纤维蛋白形成与纤溶维持动态平衡，以保持血流的通畅,一、抗凝系统的组成及作用,（一）抗凝血酶（AT）：占血浆抗凝总活性的75%，灭活凝血酶、a、及a、a、a,抗凝活性与肝素密切相关,（二）、蛋白C(PC)系统：由蛋白C、蛋白S、凝血酶调节蛋白（TM）组成，灭活a、a（三）组织因子途径抑制物(TFPI)抑制TF/FVIIa、抑制Fxa（四）肝素(Heparin)：活化AT-III，对抗凝血酶、FXa，增强纤溶,抗凝与纤维蛋白溶解机制,16,二、纤维蛋白溶解系统的组成与激活,（一）组成,抗凝与纤维蛋白溶解机制,17,二、纤维蛋白溶解系统的组成与激活,纤维蛋白降解（FDPs）,t-PA（+）,纤溶酶,纤溶酶原,u-PA（+）,PAI-1（-）,PAI-2（-）,纤维蛋白,（-）,a2抗纤溶酶,18,纤维蛋白原,交联纤维蛋白,凝血酶FXIIIa,FPA(A1-16）FBA(B1-14）,纤溶酶,p极性片段多聚体,纤溶过程示意图(Sketchmapoffibrinolysis),纤维蛋白原,交联纤维蛋白,凝血酶FXIIIa,FPA(A1-16）FBA(B1-14）,纤溶酶,p极性片段多聚体,(fdp),X.Y.D.E,D-二聚体,DD/e,DY/YD,YY/DXD,二聚体,（FDP）,X.Y.D.E,A极性片段,B15-42、1-42,A.B,C.H,19,出血性疾病的分类,血管壁异常所致出血性疾病血小板异常所致出血性疾病凝血及抗凝系统异常出血性疾病复合性止血机制异常所致出血性疾病,20,（一）遗传性(Hereditary)：1、遗传性出血性毛细血管张症2、家族性单纯性紫癜3、先天性结缔组织病（二）获得性(Acquired)：1、感染2、过敏3、化学物质及药物4、营养不良5、代谢及内分泌障碍6、其他,出凝血疾病分类,21,二、血小板异常(Abnormalityofplatelet),（一）血小板数量异常1、血小板减少：（1）血小板生成减少（2）血小板破坏过多（3）血小板消耗过度（4）血小板分布异常2、血小板增多：（1）原发性（2）继发性（二）血小板质量异常1、遗传性：血小板无力症，巨大血小板综合征2、获得性：抗血小板药物、感染、尿毒症等,二、血小板异常(Abnormalityofplatelet),22,三、凝血因子异常(Abnormalityofcoagulationfactors),先天性：如血友病A；血友病B；单凝血因子缺乏；血管性血友病等获得性：维生素K缺乏，肝病，肾病综合征，抗磷脂抗体综合征，DIC等,三、凝血因子异常(Abnormalityofcoagulationfactors),23,一、病史,1、出血特征2、出血的诱因3、基础疾病4、家族史5、其他,二、体格检查,1、出血体征2、相关疾病体征3、一般体征,出血性疾病诊断,24,出血性疾病的临床表现,皮肤出血牙龈出血口腔粘膜血疱鼻衄关节出血肌肉及深部组织血肿消化道出血泌尿道出血,月经增多视网膜出血中枢神经系统出血拔牙后出血手术后出血表面小伤口出血,25,26,27,28,29,30,出血特点,31,出血性疾病的实验室检查,通过病史、体检和出血特点的临床分析，初步判定存在的出血性疾病或存在出血性疾病属于何种类型，以后的诊断步骤即为实验室检查。首先做初筛试验，然后再做诊断试验。,32,初筛试验,出血时间BT-血小板、血管毛细血管脆性试验-血管活化部分凝血活酶时间APTT-内源凝血系统的筛选试验血浆凝血酶原时间PT-外源凝血系统的筛选试验血小板计数BPC,33,BleedingTimeBT，出血时间,34,TourniquetTest-毛细血管渗透脆性试验,35,确诊试验,1.血管异常：毛细血管镜检，血vWF等检测2.血小板异常：(1).血小板计数：(2).血小板功能检查：血小板粘附功能血小板聚集功能血小板膜糖蛋白分析3.凝血异常：测定凝血因子促凝活性,36,APTT,PT,1）APTT延长，PT正常：多数见于内源凝血途径中一个或几个凝血因子缺乏，常见于血友病A、血友病B和因子XI缺乏等。,37,APTT,PT,2）APTT正常，PT延长：多数见于外源凝血途径中的因子VII缺乏，常见于遗传性因子VII缺乏症。,38,APTT,PT,3）APTT延长，PT延长：单因子缺乏（X、V、II、I），以及多因子缺乏（VitK缺乏、肝病、循环抗凝物质和DIC等）。,39,APTT,PT,4）APTT正常、PT正常：应考虑因子XIII的遗传性或获得性缺乏;先天性纤溶亢进(a2AP缺乏等),轻型或亚临床型血友病;血管性疾病;血小板功能异常.,40,三、实验室检查,（二）血小板功能检查,（1）血小板聚集功能测定ADP、胶原、肾上腺素、花生烯酸、瑞斯托霉素作诱导剂（2）特殊的血小板膜糖蛋白分析,（二）血小板功能检查,血小板无力症,GPIIb/IIIa缺乏或异常,巨血小板综合症,GPIb/IX/V量或质的异常,流式细胞术免疫印迹技术,生物化学分子生物学,出血性疾病诊断,41,三、实验室检查,（二）血小板功能检查,（二）血小板功能检查,出血时间延长血小板计数正常,血管性血友病（vWD）,分析VIII：C，vWFAg瑞斯托霉素辅因子活性,血小板形态学血块退缩试验血小板聚集、释放试验,血小板功能障碍性疾病,正常,异常,42,三、实验室检查,（三）凝血因子缺乏的特殊试验,凝血因子测定,（三）凝血因子缺乏的特殊试验,43,三、实验室检查,（四）凝血因子抑制物分析,体内常见的抑制物：（1）FVIII抑制物（2）抗磷脂抗体：狼疮抗凝物（LA）或抗心磷脂抗体（aCL）,（四）凝血因子抑制物分析,44,诊断步骤,1.是否出血性疾病？由外伤、手术等机械因素所致出血和某些疾病(如溃疡病、肝硬化)所致出血一般不列为出血性疾病。2.哪一类出血性疾病？血管性？血小板性？凝血障碍？其它？3.数量异常还是质量异常？4.先天性还是获得性？5.确定诊断,45,一、病因防治,（一