急性冠脉综合症的介入治疗.ppt

急性冠脉综合症的介入治疗,急性冠脉综合症的概念,急性冠脉综合症(Acutecoronarysyndrome,ACS)在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，病变斑块不稳定，继而斑块破裂，引起不完全或完全性堵塞性血栓急性病变，导致冠状动脉内血流量减少的一系列病理生理过程的临床综合征。,稳定斑块,不稳定斑块,破裂斑块,类型及特点,临床类型：1.不稳定性心绞痛(unstableanginapectoris,UAP)2.非ST段抬高型的心肌梗死(non-STsegmentelevationmyocardialinfaction,NSTEMI)3.ST段抬高型的心肌梗死(STsegmentelevationmyocardialinfactionSTEMI)特点发病急、变化快、死亡率高、,AcuteCoronarySyndrome,BraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;36:9701062.,ACS共同病理过程,动脉粥样硬化粥样斑块的形成粥样斑块的破裂形成附壁血栓，将发生不稳定心绞痛和ST段不抬高的急性心肌梗死。如果形成阻塞性血栓，将发生ST段抬高的急性心肌梗死。,斑块破裂,覆盖在斑块上的内皮丧失,胶原暴露,血小板粘附，聚集结合纤维蛋白原而变大,血栓形成,稳定的动脉粥样硬化斑块示意图,纤维帽(平滑肌细胞和基质),脂核,外膜,内皮细胞,内膜平滑肌细胞(修复型),中层平滑肌细胞(收缩型),外膜,稳定的动脉粥样硬化性斑块病理标本及组织切片,富含平滑肌细胞的厚纤维帽,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔,外膜,lipidcore,脂核,血栓,不稳定性动脉粥样硬化斑块示意图,外膜,不稳定的动脉粥样硬化斑块病理标本及组织切片,薄的，破裂的纤维帽及血栓,致密的巨噬细胞浸润,纤维帽,中层,管腔,管腔,脂核,脂核,易损斑块,稳定性斑块,急性冠脉综合征稳定性斑块和脆弱的斑块,稳定性心绞痛,破裂出血,急性冠脉综合征,非闭塞性血栓（白色血栓）,闭塞性血栓（红色血栓）,ST段压低和/或T波倒置,ST段抬高,不稳定性心绞痛(UA),ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI),ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI),ST段抬高ACS,ST段不抬高ACS,CK-MB或肌钙蛋白升高,肌钙蛋白升高或正常,ACS的诊断,STEMI的诊断UA/NSTEMI的诊断,STEMI的诊断标准,必须至少具备以下三条标准中的两条：1、缺血性胸痛的临床病史2、心电图的动态演变3、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变*大多数STEMI患者可以根据胸痛症状及典型心电图改变作出诊断，不需要等待心肌坏死标志物结果，以免延误诊治。,STEMI的诊断标准-心电图,胸部不适或提示STEMI的其他症状，到达急诊室后10分钟内行12导ECG检查最初ECG不能诊断，仍有症状，每隔510分钟连续进行ECG检查或连续12导ST段监测，以检出可能发生的ST段抬高下壁STEMI的病人中，采用右侧ECG导联来筛查提示右室心肌梗死的ST段抬高,急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图,定位诊断据特征性改变，尤其是病理性Q波,I、aVL高侧壁II、III、aVF下壁V1V3前间壁V3V5局限前壁,V1V6广泛前壁V5V6前侧壁V7V9正后壁V3RV5R右室,实验室检查一般化验检查白细胞血沉血清心肌酶含量增高CK/CK-MB肌酸激酶/同功酶AST/GOT天门冬酸氨基转移酶LDH乳酸脱氢酶血清肌钙蛋白I/T（TnI/TnT）增高CK-MB、TnI/TnT血清心肌坏死标记物,血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化,UA的诊断,相对稳定的心绞痛，近2月逐渐加重近2个月新出现的心绞痛，日常轻度活动即引起心绞痛近2个月静息状态下出现的心绞痛梗死后心绞痛（AMI24h1月出现心绞痛）,NSTEMI的诊断,典型缺血性胸痛60min（TIMI-B）心电图仅有ST段压低或T波倒置，无ST段抬高或病理Q波反映心肌坏死的特异标记物CK-MB，cTNT，cTNI水平升高（高限两倍）UA和NQMI在得到特异性心肌坏死标志物前很难鉴别,ACS的介入治疗,STEMI的介入治疗UA/NSTEMI的介入治疗,STEMI治疗的重点是尽快开始再灌注治疗，目前主要是用溶栓和PCI方法尽快开通闭塞的冠状动脉，尽量缩小梗死面积，这对于降低STEMI的死亡率至关重要。目前要求进急诊开始溶栓时间30min；进急诊球囊扩张时间30min，濒临MI表现。(2)心肌生物标志物显著升高和(或)心电图示ST段显著压低(注2mm)持续不恢复或范围扩大。(3)有明显血液动力学变化，严重低血压,心力衰竭或心源性休克表现。(4)严重恶性心律失常:室性心动过速、心室颤动。,极高危患者(符合以下1项或多项):,(1)心肌生物标志物升高。(2)心电图有ST段压低(2mm)。(3)强化抗缺血治疗24h内反复发作胸痛。(4)有MI病史。(5)造影显示冠状动脉狭窄病史。(6)PCI后或CABG后。(7)左心室射血分数(LVEF)40%。(8)糖尿病。(9)肾功能不全(肾小球滤过率60ml/min)。,中、高危患者(符合以下1项或多项):,不稳定型心绞痛与非ST段抬高MI,非ST段抬高ACS（UA+NSTEM）,早期侵入策略早期(448小时内)完成常规心导管检查并行血运重建(包括PCI和CABG),早期保守策略首先进行药物治疗，根据无创检查结果判断有无心肌缺血，再决定是否行CAG或血运重建治疗(包括PCI和CABG),TIMIIIIB,Conservative,Invasive,VANQWISH,MATE,FRISCII,TA