第四节支气管哮喘PPT课件.ppt

第四节支气管哮喘,临床系杨羽副主任医师,由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳,贝多芬1770-1827,“甜蜜蜜”的邓丽君也是因为哮喘而去世,一、概述概念：支气管哮喘是由多种细胞（特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的慢性气道炎症性疾病。特点：反复发作性喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽，常于夜间和（或）清晨发作、加重，经治疗或自行缓解。,上皮损伤,炎症细胞浸润,血管扩张,黏液腺肥大,水肿,黏液,基膜增厚,NAEP,ExpertPanelReport.GuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAsthma.August1991.,哮喘时的气道形态学改变,气道平滑肌,二、病因和发病机制,（一）病因（受遗传和环境因素双重影响）遗传因素与多基因遗传有关，哮喘患儿双亲存在气道反应性增高，亲属患病率高环境因素吸入物尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、SO2感染如病毒、细菌、寄生虫等食物如鱼、虾蟹、蛋、牛奶药物心得安、阿司匹林气候变化、运动、妊娠、胃食管反流、情绪变化,（二）发病机制1.气道炎症：是哮喘的本质。是所有类型哮喘的共同病理基础；存在于哮喘的所有时段；是发生临床症状和气道高反应性的基础。,哮喘的炎症学说,老观念-痉挛学说反复解痉治疗新进展-炎症学说发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎缓解期：长期抗炎治疗，控制发作,哮喘的本质-此“炎”非彼“炎”,Inflammation非特异性变应性炎症嗜酸性粒细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗,Infection特异性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主抗生素为主的抗感染治疗,2.变态反应：速发型哮喘反应或迟发型哮喘反应。速发性哮喘反应(immediateasthmaticreaction，IAR)吸入变应原的同时立即发生，1530分钟达到高峰，2小时后逐渐恢复正常。迟发性哮喘反应(lateasthmaticreaction,LAT)吸入变应原后6小时左右发作，持续时间长，症状重，常呈持续性哮喘表现。双向型哮喘反应（DAR）,3.气道高反应性：是指气道对正常不引起或仅引起轻度免疫应答的刺激物出现过度的气道收缩反应，是哮喘的重要特征。4.神经机制：重要环节。,病理,三、临床表现（一）慢性病史：反复发作的慢性病程，发作期与缓解期交替出现；（二）诱因及前驱症状：有过敏原接触史和诱因，接触外源性过敏原后突然发作，先有鼻痒、打喷嚏、流涕等症状。,三、临床表现（三）症状反复发作带哮鸣音的呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽等。常在夜间和(或)清晨发作、加剧可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人咳嗽变应性哮喘患者可无喘息,（四）体征（发作时）1.视诊：桶状胸2.触诊：语颤减弱3.叩诊：过清音4.听诊：呼气延长、哮鸣音,在危重哮喘（严重的哮喘持续发作24小时以上，用一般支气管扩张药不能缓解）发作时，哮鸣音可不出现（寂静胸），但并非一定不出现。中重度哮喘可出现心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀等。,（五）、特殊类型哮喘,咳嗽变异型哮喘有过敏性疾病病史或家族史；慢性刺激性干咳常为其唯一临床表现，夜间咳嗽为其重要特征；抗生素、止咳药无效，解痉药和肾上腺皮质激素有效。运动性哮喘运动为主要或唯一诱因，表现为运动后胸闷、呼吸困难或咳嗽，可自行缓解。男性儿童发病率较高，色甘酸二钠可以治疗。,四、实验室及其他检查1、痰液检查嗜酸性粒细胞、尖棱结晶（Charcort-Leyden结晶体）、粘液栓（Curschmann螺旋体）哮喘珠（laennec珠）。,2、呼吸功能检查（1）通气功能检测：发作时呈阻塞性通气功能障碍。FEV1、FEV1/FVC、PEF（最高呼气流量）、PEF日内或昼夜变异率20%。（2）支气管激发试验：测定气道反应性。FEV1下降20%为阳性，可提示变异性哮喘的诊断。（3）支气管舒张试验：测定气道气流的可逆性。FEV1较用药前增加12%且其绝对值增加200ml为阳性。（4）PEF及其变异率测定：反应气道通气功能变化。哮喘发作时PEF下降，昼夜变异率20%符合气道气流受限可逆性改变的特点。,3、动脉血气分析轻症：低氧血症，呼吸性碱中毒重症：低氧血症加重、二氧化碳潴留、呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒4、胸部X线检查：双肺透亮度增高。5、血液检查：嗜酸性粒细胞增高6、特异性变应原的检测：IgE。,五、诊断及鉴别诊断（一）诊断标准1.反复发作喘息、气促、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气延长。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。,4.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。5.症状不典型者：（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性（FEV1增加15以上，且FEV1增加绝对值200ml）；（3）最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20。符合1-4或4、5条，可诊断为支气管哮喘。,PEF值的具体评价正常（绿区）：PEF为个人最佳值的80100%，日间变异率20%，此为安全区。警告（黄区）：PEF为个人最佳值的6080%，日间变异率2030%，警告病人可能有哮喘发作。,危险（红区）：PEF为个人最佳值的60%以下，病人在安静时咳喘明显，不能活动，不能平卧，需立即加强治疗或就诊。,（二）支气管哮喘的分期及控制水平分级根据临床表现，支气管哮喘可分为急性发作期（exacerbation）慢性持续期（persistent）临床缓解期。,1、哮喘急性发作的病情严重分级,评估哮喘控制水平：以控制哮喘临床特征、肺功能为目标的治疗,2.慢性持续期根据临床控制状况对哮喘分类，分为控制，部分控制，未控制,六分期1、非急性发作期哮喘病情的评价,3.临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。,（三）鉴别诊断（病史、症状、体征、检查）,1、急性左心衰2、慢性阻塞性肺疾病3、上气道阻塞4、变态反应性肺浸润,急性左心衰（心源性哮喘）支气管哮喘病史高血压、冠心病、风心病等病史过敏史、家族史年龄中老年人婴幼儿季节不明显多有季节性诱因感染、劳累、输液过多过快接触过敏源、上感、剧烈运动等症状混合性呼吸困难、白色或呼气性呼吸困难、粉红色泡沫痰间歇发作体征水泡音、哮鸣音哮鸣音、过度充气心脏增大、奔马律征，无心脏异常体征影像学以肺门为中心的蝶状或片清晰，透亮度增加状模糊阴影治疗强心、利尿、扩血管支气扩张剂忌用肾上腺素吗啡,六、并发症,气胸、纵膈气肿、肺不张、慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病。,七、治疗要点（脱离变应原最有效的方法）（一）哮喘治疗目标1.有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状；2防止哮喘加重；3尽可能使肺功能维持在接近正常水平。,4保持正常活动（包括运动）的能力5避免哮喘药物的不良反应6防止发生不可逆的气流受限7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。,（二）药物治疗药物分为：缓解症状药物（解痉平喘药）控制炎症药物（抗炎药）缓解症状药物：短效2受体激动剂、系统性皮质激素、抗胆碱药、短效茶碱。控制炎症药物：吸入性皮质激素、系统性皮质激素、白三烯受体拮抗剂、色甘酸二钠、缓释茶碱、酮替酚、长效2受体激动剂。,12受体激动剂：是控制哮喘急性发作的首选药物。分为：吸入剂、口服剂、静脉用药。短效：作用时间为46小时。沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗长效：作用时间1224小时，适用于夜间哮喘。还有抗炎作用。沙美特罗、丙卡特罗、班布特罗,2抗胆碱药：起舒张支气管平滑肌、减少痰液分泌的作用。吸入异丙托溴胺、噻托溴胺与2受体激动剂联合吸入治疗使支气管舒张作用增强并持久，尤其适用于夜间哮喘及多痰的患者。,3茶碱类：增强呼吸肌的收缩；增强气道纤毛清除功能和抗炎及免疫调节作用。长效茶碱可控制夜间哮喘。,4糖皮质激素：是当前防治哮喘最有效的药物。分为：吸入剂口服剂静脉用药（1）吸入剂：已成为当前治疗哮喘的首选药物（一周以上起效）。常用：二丙酸倍氯米松丁地去炎松、氟替卡松。,优点：（1）作用直接迅速。（2）局部药物浓度高，疗效好。（3）所用药物剂量小。（4）避免或减少全身用药可能产生的副作用。,各种吸入剂：,各种吸入装置：,（2）口服剂：用于吸入糖皮质激素无效或需要短期加强的患者。常用：泼尼松（强的松）泼尼松龙（强的松龙）。（3）静脉用药：重度至严重哮喘发作时应及早应用。常用：琥珀酸氢化可的松。,5.白三烯受体拮抗剂：特别适用于运动性哮喘和阿司匹林哮喘；适用于12岁以上的儿童及成人。扎鲁司特孟鲁司特6.其它药物：色甘酸钠、酮替酚,（三）其它治疗1.消除诱因；2.促进排痰：祛痰剂、湿化气道、机械排痰；3.防治感染；4.机械通气；5.氧疗；6.维持水电解质和酸碱平衡。,（四）根据病情轻重选择长期药物治疗方案阶梯治疗方案一级：间歇发作长期预防：不须用药快速缓解：吸入2受体激动剂，按需使用，每周3次在运动或暴露在过敏源前吸入2受体激动剂或色苷酸钠。,二级：轻度持续长期预防：每日吸入皮质激素200500mg，或色苷酸钠或茶碱缓释片，如果有夜间症状，增加吸入皮质激素量500800mg，,或加用长效支气管扩张剂。快速缓解：吸入2受体激动剂每日34次。三级：中度持续长期预防：每日吸入皮质激素8002000mg，每日应用长效支气管扩张剂，尤其对夜间有,症状者，或吸入长效2受体激动剂，或缓释茶碱，或口服长效2受体激动剂。快速缓解：吸入2受体激动剂，每日不超过34次。四级：重度持续长期预防：每日吸入皮质激素8002000mg或更多，每日,应用长效支气管扩张剂，长期每日或隔日口服皮质激素。快速缓解：根据症状按需吸入2受体激动剂。每36个月评估病情，决定升降阶治疗。,（五）急性发作期的治疗用药原则：必须个体化联合应用最小量，最简单的联合副作用最少达到最佳控制症状,（六）缓解期的处理1.鼓励患者坚持每日定时测量PEF，监视病情变化，记录哮喘日记。2.注意有无哮喘发作先兆，一旦出现先兆应及时用药，以减轻发作症状。,3.病情缓解后应继续吸入维持量激素至少36个月。4.制定预防措施，包括避免过敏原避免发作，保持长期稳定。5.特异性免疫治疗。6.中药治疗。,（三）急性发作期治疗目的尽快缓解气道阻塞纠正低氧血症恢复肺功能预防进一步恶化或再次发作防止并发症,1.轻度定时吸入糖皮质激素，有症状时间断吸入短效2受体激动剂。2.中度加大糖皮质激素吸入剂量(600g/d)规则吸入短效2受体激动剂联合抗胆碱药吸入或口服长效2受体激动剂氨茶碱0.1250.25g加入10葡萄糖40ml中，缓慢静注或口服泼尼松2060mg/d,3.重度至危重度持续雾化吸入2受体激动剂，或雾化吸入抗胆碱药静滴氨茶碱加口服白三烯拮抗剂尽早静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考100300mg/d病情缓解改为口服激素，逐渐减量预防呼吸道感染，维持水电解质和酸碱平衡病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气,（四）哮喘非急性发作期的治疗,在非急性发作期，哮喘的气道炎症本质仍持续存在，慢性持续期需长期治疗。哮喘的长期治疗分为5级。对于未经治疗的持续性哮喘患者，治疗应从第2级开始，如果症状严重，则从第3级开始。如果在一个连续的治疗周期内，哮喘未控制则升级；如果控制持续至少3个月，可考虑降级。最低剂量控制药物达到哮喘控制1年，可停药。,基于哮喘临床控制的哮喘治疗,为达到哮喘控制的治疗方案,2006GINA,推荐首选用药方案,（五）免疫疗法1.特异性免疫治疗（脱敏疗法）2.非特异性免疫治疗,（六）预防：基于哮喘临床控制的哮喘治疗与管理,哮喘治疗与管理模式,2006GINA,1、急性哮喘发作出现呼吸困难属于（）A、劳力性呼吸困难B、吸气性呼吸困难C、呼气性呼吸困难D、混合性呼吸困难E、端坐呼吸,同步练