羊水异常最新PPT课件.ppt

第六节羊水量异常,连云港市第一人民医院李清桃,1,摘要,羊水过多与胎儿结构异常、多胎妊娠、妊娠期糖尿病有关超声检查提示AFV8cm，或AFI25cm,可诊断羊水过多羊水过少与胎儿结构异常，胎盘功能减退有关超声检查提示AFV2cm,或AFI5cm可诊断羊水过少治疗取决于胎儿结构有无异常，孕周及孕妇自觉症状的严重程度。,2,定义,羊水量异常包括羊水过多即羊水量超过2000ml,和羊水过少即少于300ml，羊水量准备评估较困难，妊娠期羊水量的评估依靠超声测量。,3,正常羊水量变化,正常妊娠时羊水量随孕周而变化，34周左右达高峰。,4,羊水过多原因母体因素和胎儿因素，也有部分特发性,慢性羊水过多:羊水增多较慢，在长时间内形成。压迫症状轻微或无症状。急性羊水过多:数日内羊水急剧增多。羊水过多发生率：0.5-1,5,诊断,急性羊水过多：慢性羊水过多,较少见。多发生在妊娠20-24周，压迫症状，呼吸困难、发绀、腹壁皮肤疼痛、变薄、皮下静脉清晰可见、便秘、下肢及外阴水肿、静脉曲张，行走不便，不能平卧仅能端坐，表情痛苦。,较多见，多发生在妊娠晚期，腹部膨隆，宫高和腹围大于同期孕妇，腹壁皮肤发亮，张力大，有液体振颤感，胎位不清，胎心遥远或听不清。,6,羊水过多原因,胎儿疾病：胎儿结构异常（以神经系统和消化道异常最常见）胎儿肿瘤、神经肌肉发育不良、代谢性疾病、染色体或遗传基因异常，还有腹壁缺陷、隔疝、心脏结构异常、先天性胸腹膜囊腺瘤，胎儿脊柱畸胎瘤多胎妊娠胎盘脐带病变：胎盘绒毛血管瘤妊娠合并症：GDMRh血型不合、胎儿免疫性水肿,7,病例,孕妇，32岁，孕3产0.末次月经2013.07.22，现妊娠30+。孕期未正规产检。胸闷、腹胀不适3天。无腹痛，无阴道流血流液。1年前孕5个月引产1次。,8,问题1通过病史，我们首先获得的临床信息是什么？,思路1：孕30+周有胸闷腹胀不适，是压迫症状还是原有心肺合并症？需了解前次孕5个月引产的原因，孕妇孕期未做过产检，应立即行产科检查。,9,体格检查,身高159cm,体重：76kg，血压130/80mmHg,心率：90次/分，律齐，未闻及杂音；呼吸20次/分，未闻及啰音。双下肢轻度水肿产科检查：宫高35cm，腹围：120cm，子宫张力大，胎位触诊不清，胎先露似为头，高浮。胎心音弱，心率145次/分，规律。,10,思路2,患者子宫大于停经月份，未扪及多胎，胎心遥远等提示羊水过多诊断。,11,知识点2,超声测量羊水量的方法及羊水过多超声诊断标准。1.羊水池最大垂直深度测量，8cm考虑为羊水过多2.羊水指数测量，以脐为中心（将腹部经脐横线与腹白线作为标志点），在上下左右四个象限的最大垂直羊水池深度之和，250mm为羊水过多。,12,知识点3,羊水过多常合并的胎儿畸形-消化道畸形胎儿吞咽羊水在羊水回流中起重要作用，如吞咽功能受损，则羊水过多。食管闭锁、十二指肠闭锁等常合并羊水过多。前者超声扫描时不能发现胃泡，后者在胎儿腹部看到“双泡征”上消化道闭锁常合并染色体非整倍体异常，应行胎儿染色体核型分析。,13,脑脊膜膨出,14,无脑儿引产后标本,h、无脑儿引产后标本,15,水肿胎儿及胎盘,16,羊水过多畸形儿,17,知识点4,羊水过多常合并的胎儿畸形-神经管畸形妊娠20天左右胎儿神经管开始发育，一般在32天左右神经管完全闭合。如果在神经管前端闭合缺陷则导致无脑畸形、露脑畸形，在中后段或尾侧神经钩闭合缺陷则导致脊柱裂，脊膜冀髓膨出。在胎儿神经管缺陷畸形时常合并有羊水过多。可能机制为:1过多液体从暴露的神经组织如脑膜流到羊膜腔内2.无脑儿时下丘脑抗利尿激素缺失，胎儿产尿过多,18,病因,孕妇患病胎儿畸形多胎妊娠及巨大儿胎盘脐带病变特发性性羊水过多,糖尿病、ABO或Rh血型不合、妊娠期高血压疾病、急性肝炎、孕妇严重贫血。,羊水过多孕妇18-40合并畸形，以中枢神经系统和消化系统畸形最多见其中50为神经管缺陷，多为无脑儿、脊柱裂、脑积水。另外有食管或小肠高位闭锁。肺发育不全等,多胎妊娠为单胎妊娠的10倍，以单卵双胎居多。,巨大胎盘、胎盘绒毛血管瘤、脐带帆状附着,约占30,19,问题2为进一步明确诊断，应该进行哪些辅助检查,思路1：首先超声测量AFI，确定羊水过多。排除多胎妊娠；然后系统扫查胎儿头、颈、脊柱、胸腔、腹腔和四肢等来评价胎儿畸形与否超声检查室评价胎儿颅骨是否完整、头型，在侧脑室平面、双顶径平面及小脑平面颅骨结构。无脑儿的朝声显示颅骨光环不完整，出现一个混合回声的囊性包块，或直接出现蛙眼征。如果为开放性脊柱裂，胎儿头型异常，出现“柠檬征”，或和小脑延髓池阻塞形成扁平、中间弯曲的小脑，称“香蕉征”，且脊柱排列不整，可见到膨出的脊膜和脊髓。胎儿胸腔的检查排除肺、心脏发育异常。胎儿腹部检查排除消化道畸形，脐带插入部位的检查可以确定腹壁的完整性。,20,超声胎儿系统检查结果：单胎妊娠，胎儿双顶径84mm,头围：300mm,腹围305mm,股骨60mm,AFI:298mm，胎儿测量值相当于32周，胎儿结构未发现明显异常。实验室检查：血常规：WBC：8.9*109/L,HB:101g/l,PLT:105*109/L,尿常规：尿蛋白，空腹血糖：5.01mmol/l,血型：Rh阳性O型,21,思路2,实验室检查未见明显异常，因超声检查胎儿偏大及羊水过多，应进一步性75g葡萄糖耐量检查（75gOGTT）,以排除糖尿病。,22,75gOGTT结果：空腹血糖：4.98mmol/l，1小时血糖9.02mmol/l，2小时血糖：8.05mmol/l。,23,目前诊断：,妊娠30周，羊水过多（特发性？）,24,问题：如何处理？,思路1：超声检查已排除胎儿明显的发育异常，尤其是与羊水过多相关的中枢神经系统和消化系统畸形，及胎儿水肿、骶尾骨畸胎瘤、绒毛膜血管瘤等；也排除了双胎妊娠相关并发症。OGTT排除了孕妇糖尿病。考虑孕妇为特发性羊水过多,25,思路2：评估羊水过多母儿可能的风险，并与孕妇及家属沟通,1.对母体影响：1.妊娠期高血压疾病、早产。易引起胎盘早剥。子宫收缩乏力、产后出血。胎位异常。2.胎儿风险：围产期死亡率增加，为正常妊娠的7倍，这与胎儿畸形、脐带脱垂，胎儿窘迫，早产,26,思路3,该孕妇治疗目的是减轻母体症状和延长孕周无症状的羊水过多可期待，没有证据支持羊水过多的孕妇控制饮食和盐分摄入。若压迫症状明显，胎儿尚未成熟可考虑经腹羊膜腔穿刺放羊水。,27,知识点5：羊水过多时经腹羊膜腔穿刺放羊水的注意事项,术前：完成孕妇血型、乙肝、艾滋、梅毒抗体检测。告知孕妇及家属羊膜腔穿刺可能出现宫缩或胎膜早破而早产、胎盘早剥风险增加等，签订知情同意书。术中：超声定位选择穿刺点、避开胎盘，皮肤消毒后以外套管为软质材料的针快速进针入羊膜腔，拨出针芯抽取羊水后，外套管接上引流管入引流瓶放液。放液速度应该慢，每小时不超过500ml,一次放液量一般不超过1500ml.严密观察孕妇血压、心率、呼吸变化。术后：若孕妇为Rh阴性血型，术后立即注射抗D免疫球蛋白。妊娠28周后行胎心监护,28,羊水过少,与其生成不足或吸收、外漏增加有关。中孕期羊水过少应排除胎儿畸形所致的羊水生成不足；孕晚期应排除胎盘功能障碍、胎儿慢性窘迫所致的羊水产生不足，无论在中孕还是晚孕期的羊水过少，均应排除胎膜早破。,29,羊水过少病因,胎儿结构异常：以泌尿系统结构异常为主，染色体异常、脐膨出、隔疝、法洛四联症、水囊淋巴瘤囊肿、小头畸形、甲状腺功能减低等。胎盘功能减退:过期妊娠，胎盘退行性改变羊膜病变：羊膜通透性改变，以及炎症、宫内感染有关母体因素：妊娠期高血压可致胎盘血流减少,30,病例摘要,孕妇28岁，孕2产0，末次月经2013.04.22，现妊娠28+周，停经35天时尿HCG阳性，昨日在县妇保所产检。超声发现羊水过少（羊水深度25mm）转诊。,31,问题1：通过病史采集，我们首先获得及还需获得的临床信息,孕妇28+周发现羊水过少，患者提供的信息较少。我们应该进一步询问病史，以其寻找羊水过少的原因。首先应了解有无阴道流水病史及妊娠期高血压疾病，慢性肾炎、严重心肺并发症等影响胎儿胎盘血供的病史？需确定是否存在羊水过少，以及相关的胎儿发育异常。,32,问题2：为进一步明确诊断，应行哪些检查,思路1.孕中期羊水过少常合并胎儿发育异常，孕晚期羊水过少多为胎盘功能不良或羊水外漏（胎膜早破）。孕妇目前妊娠近晚期（孕28+周），外院发现羊水过少转来，先要排除胎儿发育异常。,33,知识点6：羊水过少常并发的胎儿畸形-泌尿系统畸形,双肾缺如在妊娠中期表现为羊水严重减少。超声检查肾动脉有助于确定双肾是否存在。婴儿期多囊肾超声表现为肾体积增大、回声增强、羊水过少/胎儿膀胱中无尿严重的泌尿道梗阻也可出现羊水过少。最常见的是后尿道瓣膜，典型征象是膀胱扩张，膀胱壁增厚，同时出现钥匙孔征，并伴羊水过少。以上异常多为某些遗传综合征的表型，故应做胎儿核型分析或基因诊断。,34,超声胎儿系统检查结果：胎儿双顶径：72mm,头围：240mm,腹围：210mm，股骨40mm,羊水指数47mm，胎儿测量值相当于26周，胎儿膀胱高度扩张，几乎占满盆腹腔，尿道近端呈现钥匙孔征，双肾盂、输尿管扩张，双侧肾体积正常。,35,知识点7：妊娠期羊水过少的超声诊断标准及分度,1.超声下避开脐带和胎儿肢体测量的羊水池最大垂直深度（DP3cm）羊水指数（AFI）5cm,或低于同孕龄的第5百分位数羊水过少的临床诊断：羊水量少于300ml羊水过少的分度1超声测量羊水池最大垂直深度轻度：DP3cm中度：3cmDP2cm重度：2cmDPcm,36,知识点8：羊水过少对胎儿的影响,1.肺发育不良：以肺泡面积小、支气管和脉管系统发育不良为特征。与胎儿胸廓受压肺扩张受限；羊水过少时羊膜腔压力低下（1mmHg）,肺内液大量外流有关。羊水过少出现孕周越早、越严重、持续时间越长、肺发育不良风险越高也越严重Potter综合征：扁平脸、铲形手以及其他机体受压的表现羊膜带综合征：严重羊水过少时，胎体与羊膜粘连，造成的畸形，,37,思路2,患者孕周明确，但胎儿发育明显小于停经月份，提示胎儿发育迟缓生长受限。胎儿膀胱高度充盈、双侧肾盂及输尿管扩张，尿道上方见钥匙孔征伴羊水过少，提示膀胱下梗阻（后尿道瓣膜）。为减少羊水过少带来的并发症及肾积水造成的肾发育不良，应考虑膀胱-