老年多脏器功能不全综合症PPT课件.ppt

老年多脏器功能不全综合症,崇明县中心医院老年科,1,目的与要求,1.掌握MODSE定义、病因学特点2.熟悉MODSE临床特征、危险因素3.了解MODSE发病机制、治疗,2,多器官功能不全综合征（MODS）,机体遭受严重感染、创伤、休克、大手术等急性损伤24h后，同时或序贯发生两个后两个以上器官或系统功能障碍或衰竭的临床综合征。,3,MODSE,定义：老年多脏器功能不全综合征（multipleorgandysfunctionsyndromeintheelderlyMODSE)：老年人在器官老化和（或）多种慢性疾病的基础上，在某种病因激发，短时间内同时或序贯发生两个或两个以上器官功能不全的临床综合症。分期：功能器官衰竭前期，功能器官衰竭期。,4,MODSE病因,MODSE的危险因素：高龄、慢性器官功能不全、慢性支气管炎并肺部感染、营养状况不良、免疫功能低下、不合理用药的不良反应、冬季发病高峰期。MODSE的器官顺序：肺心脑肾胃肠肝,5,MODS与多器官功能衰竭（MOF）,MOF:完全衰竭，点的概念，强调终末状态，未反映连续、发展过程。MODS:功能损伤，线的概念，强调过程、早期干预的重要性。MOF由MODS演变，成功干预可阻止演变。,6,MODSE的病因学特点,发病基础：常见于已有器官功能减退的老年人。诱发因素：感染（尤其是肺部感染）是MODSE的首要诱发因素，慢性病急发、药物使用不当或药物毒副作用等是MODSE的诱因。MODSE的预后：病死率随增龄和器官衰竭数正相关，且病死率高。,7,发病机制,全身炎症反应综合征微循环障碍再灌注损伤肠源性毒性物质损伤,8,MODS的定义及其特点,MODS:机体在遭受严重创伤、感染、休克、大手术等急性损伤24小时后，同时或序贯发生两个或两个以上系统或器官功能障碍或衰竭，以至于不能维持内环境稳定的综合征。MODS患者病前脏器功能大多良好，发生后一经治愈，一般不遗留器官的永久性损伤，也不转为慢性。MODSE患者在器官老化、功能低下及多种慢性病的基础上，在感染、心脑血管疾病急性发作等诱因作用下，发生多器官功能不全，最终出现器官衰竭，经治疗后慢性疾病仍然存在，器官损害不能完全逆转。,9,第三节老年多脏器功能不全综合征的临床特征,具有多种慢性病基础感染和基础病急性发作是最常见诱因。肺感染占首位。肺为首发器官，肺心脑肾胃肠肝。临床表现不典型，易延误诊治病程迁延、反复发作受累器官多难以完全逆转病死率与受累器官数目相关，并发消化道出血或肾衰竭者病死率高临床经过的多样性,10,临床类型,I型（速发、单相型）II型（迟发、双相型）III型（反复、双相型）,11,MODSE与MODS的比较,12,MODSE,必须有时间间隔（24h），是发生发生多个远隔器官、系统进行性功能损害以至衰竭的过程，急性损伤病情变化24小时内死亡者创伤直接导致2个器官功能不全长期慢性病逐渐发展而来的多脏器功能低下，如肺心病、肺性脑病、肝肾综合征、肝性脑病、恶病质、肿瘤广泛转移某些局部因素导致的机型脏器功能损伤，如呼吸道阻塞的低氧血症；急性肺水肿的低氧血症；临终前的中枢性呼吸抑制或心律失常；疾病终末期的多脏器功能不全或衰竭,13,MODSE的肺启动机制,直接启动方式（最常见）：由肺直接损伤引起，肺感染（最常见）、肺创伤、误吸、吸入有害气体。间接启动方式：肺外感染、创伤、休克、急性胰腺炎、脑血管病。,14,MODSE的启动机制的提出,临床：肺衰竭首发频率最高，肺感染是主要诱因，ARDS最终死于MODS，非呼吸衰竭。动物模型：肺衰竭发生最早，频率最高，病理生理变化早于其他重要器官。,15,MODSE的直接肺启动机制,与老年肺结构、功能改变有关。1.老年肺结构、功能减退，呼吸储备能力减退，对呼吸负荷增加的承受能力减退。2.老年呼吸道局部免疫功能减退，感染不易局限、控制：呼吸道纤毛减少、活动减弱致分泌物不易排出，局部分泌性IgGIgA和T淋巴细胞减。,16,MODSE的直接肺启动机制,3.肺与外环境相通，易受外环境致病因素侵袭。4.老年肺泡内巨噬细胞受到炎性刺激时凋亡增加，吞噬病原体和凋亡、坏死细胞能力减退，不仅使感染不易局限，且容易形成和加重肺组织损伤，并启动全身炎症反应。,17,MODSE的肺间接肺启动机制,肺间接肺启动机制与肺自身结构有关。1.肺接受全部心搏出血量，毛细血管床、内皮系统、微血管系统最大，与外界气体交换面积最大、最快，许多物质生长、释放、激活、灭活场所。,18,MODSE的肺间接肺启动机制,2.炎性因子致肺微血管系统血管内皮细胞结构完整性、选择性屏障作用破坏。3.非肺损伤诱发肺炎性因子释放损伤肺。4.其他：脂肪栓塞等。,19,肺启动后引起MODSE的机制,1.非启动引起呼吸功能障碍后，产生连锁反应，引起功能密切相关的器官相继或序贯出现功能不全。2.呼吸功能衰竭引起各组织细胞缺氧、代谢功能障碍，引起各重要器官实质细胞坏死，序贯性器官功能障碍。3.各种刺激激活机体大量炎性细胞释放大量炎性因子的同时，也会启动机体的代偿性抗炎反应，两者失衡可损伤自身组织器官。,20,老年多脏器功能不全综合征的临床特征,具有多种慢性病基础感染和基础病急性发作是最常见诱因。肺感染占首位。肺为首发器官，肺心脑肾胃肠肝。临床表现不典型，易延误诊治病程迁延、反复发作受累器官多难以完全逆转病死率与受累器官数目相关，并发消化道出血或肾衰竭者病死率高临床经过的多样性,21,肺功能衰竭,1.发生率最高，最早。2.ARDS:紫绀进行性低氧血症、呼吸窘迫、呼吸衰竭。3.一般氧疗无效。,22,肾功能衰竭,1.急性肾功能衰竭2少尿型肾功能衰竭增多3.血肌酐177.0umol/L.,23,肝功能衰竭,1.黄疸2.肝性脑病3.肝酶升高,24,胃肠道衰竭,1.粘膜损伤、出血2.消化、屏障功能障碍,25,心功能衰竭,1.低血压2.心脏指数1.5/min.m23.正性肌力药无效,26,凝血系统衰竭,1.血小板进行性下降2.凝血机制延长3.DIC,27,中枢神经系统,进行性意识障碍,28,免疫系统,菌血症败血症,29,第四节老年多脏器功能不全综合征的诊断-诊断标准（试行草案）,30,第四节老年多脏器功能不全综合征的诊断-诊断标准（试行草案）,肝脏总胆红素35-102umol/l，ALT正常值2倍；或胆酶分离总胆红素103umol/l或ALT升高超过正常值2倍以上；肝性脑病胃肠明显腹胀、肠鸣音明显减弱；胆囊炎腹部高度胀气，肠鸣音近乎消失；应激性溃疡出血或穿孔、坏死性肠炎，自发性胆囊穿孔中枢神经明显反应迟钝；有定向障碍；格拉斯哥（Glascow）昏迷评分9-12分严重的弥散性神经系统损伤表现，对语言呼叫无反应；对疼痛刺激无反应；Glascow评分8分凝血功能血小板计数（51-99）*109/l，并进行性下降；纤维蛋白原2g/l，PT及TT延长量少于3秒；D-二聚体升高2倍；无明显出血征象血小板计数50*10/L,并进行性下降；纤维蛋白原24h），是发生发生多个远隔器官、系统进行性功能损害以至衰竭的过程，急性损伤病情变化24小时内死亡者创伤直接导致2个器官功能不全长期慢性病逐渐发展而来的多脏器功能低下，如肺心病、肺性脑病、肝肾综合征、肝性脑病、恶病质、肿瘤广泛转移某些局部因素导致的机型脏器功能损伤，如呼吸道阻塞的低氧血症；胆管堵塞的黄疸；急性肺水肿的低氧血症；临终前的中枢性呼吸抑制或心律失常；疾病终末期的多脏器功能不全或衰竭,32,MODSE治疗,治疗困难，无特别有效的措施，器官功能支持，高度重视首发衰竭器官的处理。预防特别重要：积极治疗原发病，消除诱因。,33,MODSE治疗,治疗原发病，避和消除诱因液体治疗维持生命器官的支持治疗营养支持治疗血液净化治疗肾上腺皮质激素治疗免疫治疗基因治疗,34,治疗原发病，避和消除诱因-控制感染,抗生素的应用：根据致病菌及其敏感性药物选药；院外呼吸道感染选用阳性菌抗生素；院内感染以阴性杆菌为多；吸入性肺炎以厌氧菌为主的混合性感染为多；气管切开后感染以绿脓杆菌或其他假单胞菌为主；长期反复使用抗生素者需注意真菌感染,35,液体治疗,低血容量可致低血压、休克。目的：维持有效血容量、心排血量，保证重要器官灌注。注意：避免输液过多。措施：记录出入量，检测血流动力学，纠正酸碱平衡。中心静脉压，肺毛细血管楔压。,36,液体治疗（ARDS）,不足:加重低血压、休克。过多:加重肺水肿。检测血流动力学。血压稳定，液体轻度负平衡。血流动力学稳定，可酌情老年、利尿治疗。早期不宜胶体治疗。低蛋白血症，补胶体同时联合呋塞米利尿。,37,维持生命器官的支持治疗,呼吸支持1.氧疗：纠正低氧血症的基本措施，高浓度给氧。2.机械通气：早期应用，避免气压伤。参数：潮气量呼吸频率压力气流模式吸呼比触发敏感度呼气末正压通气（PEEP）.预防呼吸机相关性肺炎。,38,老年多器官功能不全综合征的治疗-病因治疗,预防和治疗全身炎症反应：治疗内毒素血症；适当抑制炎性介质；血液净化疗法；免疫治疗.,39,老年多器官功能不全综合征的治疗-代谢支持,提高氧运输，改善组织细胞缺氧营养支持,40,老年多器官功能不全综合征的治疗-器官功能的维护,呼吸功能的维护和和治疗：吸氧；维护气道通畅；处理好机械通气导致血压下降引起器官低灌注的矛盾；积极抗感染同时减轻毛细血管通透性（皮质激素）；纠正酸碱失衡和电解质紊乱；,41,肝衰竭治疗,1.原发病治疗、控制感染、内毒素血症，维持肝血流灌注。2.营养支持治疗。3.避免使用肝毒性药物4.高渗葡萄糖，维生素K.,42,肾功能衰竭治疗,1.及时补充血容量、纠正低氧血症，缓解肾血管强烈痉挛的少尿、无尿，是维护肾功能的关键措施。2.血容量补充后仍少尿使用利尿剂及血管扩张剂，进入少尿期患者限制入量，严密观察尿素氮、肌酐的变化，必要时连续性肾脏替代治疗（CRRT）。3.避免使用肾毒性药物，加强营养支持。,43,循环功能衰竭,1.监测血压、心率等生命体征变化及周围循环状态。2.维持有效循环血量。3.抗心衰治疗。4.及早纠正低血压及低灌注状态。,44,防治应激性溃疡,1.H2受体拮抗剂的应用。2.防止胃管放置所致的胃扩张。3.输少量新鲜血。4.尽量避免应用大量静脉止血药物引起的心脑血管闭塞性病变的危险。,45,中枢神经系统,1.吸氧或高压氧舱治疗。2.降低颅内压及脑水肿。3.使用保护脑细胞的药物。,46,DIC,1.积极治疗原发病、感染、酸中毒。2.支持治疗。3.肝素,47,MODSE的预防-高危因素,高龄70岁慢性器官功能不全慢支并肺部感染营养不