肺栓塞诊治流程PPT课件.ppt

擦亮慧眼，让肺栓塞无处遁形,1,前言,急性肺栓塞症（APTE）已成为我国心血管常见、多发疾病，其年发病率100-200/10万人，具有高发病率、高死亡率、高致残率、高误诊率、高漏诊率、低检出率、低治疗率的特点。肺栓塞（PE)可以没有症状，有时偶然发现才得以确诊，甚至某些PE患者的首发表现就是猝死。,2,前言,不经治疗的PE死亡率20%30,诊断明确并经过治疗者死亡率降至28。绝大多数PE生前未能得到正确诊断。据国内外尸检报告，PE的尸检检出率高达6779。,3,前言,漏诊的原因主要是：医生对该病认识不足缺乏必要的诊断手段,4,基本概念,肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。,5,基本概念,内源性：静脉血栓栓塞症（VTE）（83%）肺血栓栓塞症（PTE）和深静脉血栓形成（DVT）是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为VTE。外源性：脂肪（3%），羊水（1%），空气（10）下肢骨折；3个月内因心力衰竭、房颤或房扑入院；髋关节或膝关节置换术；严重创伤；3个月内发生过心肌梗死；既往VTE;脊髓损伤；,7,静脉血栓栓塞易患因素,中等易患因素（OR2-9）膝关节镜手术；自身免疫性疾病；输血；中心静脉置管；化疗；充血性心力衰竭或呼吸衰竭；促红细胞生成素剂；,8,静脉血栓栓塞易患因素,中等易患因素（OR2-9）激素替代治疗；感染（尤其呼吸系统、泌尿系统感染和HIV感染）；炎症性肠道疾病；癌症；口服避孕药；卒中瘫痪；产后；浅静脉血栓；遗传性血栓形成倾向；,9,静脉血栓栓塞易患因素,弱易患因素（OR2）卧床休息大于3天；糖尿病；高血压；久坐不动（如长时间乘车或飞机旅行）；年龄增长；腹腔镜手术；肥胖；妊娠；静脉曲张；注：0R=oddsratio，相对危险度,10,PE与肿瘤,肿瘤患者VTE的总体风险是普通人群的4倍，肺癌、结肠癌和前列腺癌发生VTE的绝对数量最大，而多发性骨髓瘤、脑部肿瘤和胰腺癌的相对风险最高，分别为正常对照组人群的46、20和16倍，转移阶段的胃癌、膀胱癌、子宫癌、肾癌和肺癌亦是高发人群。肿瘤术后最初6周的风险较健康对照人群增高90倍以上，仅次于髋关节或膝关节置换术，且在术后4-12个月仍维持较高水平，可达30倍。,11,临床表现,症状：PE的症状缺乏特异性呼吸困难(90),尤以活动后明显；胸痛(88),有两种性质,多数为胸膜性疼痛,少数为心绞痛发作；咯血(30)；惊恐(55)；咳嗽(50)；晕厥(13)及恶心、呕吐等。临床有典型肺梗死三联症患者(呼吸困难、胸痛及咯血)不足13。,12,临床表现,体征：主要是呼吸系统和循环系统体征，特别是呼吸频率增加（超过20次/分），心率加快（超过90次/分），血压下降及发绀，下肢水肿应高度怀疑VTE,其他呼吸系统体征有肺部听诊湿罗音及哮鸣音，胸腔积液等。肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。,13,辅助检查,血气动脉分析；D-二聚体；心电图；超声心动图；胸部X线片CT肺动脉造影放射性核素肺通气灌注扫描肺动脉造影（金标准）下肢深静脉检查,14,可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）是否具备立即进行肺动脉增强CT检查否是超声心动图右心负荷增强CT检查不增加增加阳性阴性具备增强CT检查条件且病情稳定按肺栓塞治疗寻找其他病因寻找其他病因缺乏其他检查考虑溶栓或血栓切除或病情不稳定可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程,诊断策略1,15,可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）低度或中度可能高度可能D二聚体增强CT阴性阳性无肺栓塞有肺栓塞不治疗增强CT不治疗治疗或进一步寻找其他原因无肺栓塞有肺栓塞不治疗治疗诊断策略2可疑非高危急性肺栓塞诊断流程,16,治疗,1.一般处理2.呼吸与循环支持3.抗凝4.溶栓5.介入治疗6.手术,17,预防,关键是消除静脉血栓形成的条件1.避免长期卧床；2.下肢静脉曲张病人应用弹力袜，以促进下肢血液循环；3.纠正心力衰竭；4.血细胞比积过高者，宜行血液稀释；5.对有血栓性静脉炎病人，可预防性应用抗凝药；,18,预防