居家腹膜透析实用手册.doc

第一章 肾脏与透析的基础知识（洪敏、张德伟）1. 肾脏是个怎样的器官2肾脏有哪些功能 3肾脏是如何工作的4尿毒症是怎么回事5为什么会得尿毒症 6引起尿毒症的常见原因有哪些7尿毒症有哪些表现 8.透析是怎么回事9.慢性肾脏病到了什么时候需要肾替代治疗 什么是肾替代治疗，都有哪些透析方法10.得了尿毒症为什么需要透析治疗11.早透析有哪些好处12.透析的作用与正常肾的功能一样吗13.腹膜透析是怎么回事14.腹膜透析有几种15.哪些病人更适合腹膜透析16.腹膜透析和血液透析相比有哪些优点17.残余肾功能是怎么回事18.为什么腹透比血透保护残肾功能好. 19.透析后如何保护残余肾功能20.腹膜透析很麻烦吗/（修改为腹膜透析操作很复杂吗）21.透析是否要做一辈子1. 肾脏是个怎样的器官？肾脏是人体的重要器官，它的基本功能是生成尿液，借以清除体内代谢 产物、废物、毒物，同时经重吸收功能保留水份及其他有用物质，以调节水、电解质平衡及维护酸碱平衡。肾脏同时还有内分泌功能，生成肾素、促红细胞生成素、活性维生素D3、前列腺素、激肽等，又为机体部分内分泌激素的降解场所和肾外激素的靶器官。肾脏的这些功能，保证了机体内环境的稳定，使新陈代谢得以正常进行。2肾脏有哪些功能 ？l 排泄体内代谢产物和进入体内的有害物质；l 通过尿的生成，维持水的平衡；l 维持体内电解质和酸碱平衡；l 调节血压；l 促进红细胞生成；l 促进维生素D的活化。3肾脏是如何工作的？简单来说肾脏是一个24小时工作的“清洗工厂”。肾的工作就是不停地滤洗血液，排出身体里的废物和多余的水分，形成尿。每个肾里都有几百万条毛细血管，叫“肾小球”。肾像一个巨大的工厂，“肾小球”就是里面的工人。 肾脏有5大作用：l 保持血压平衡。肾脏能分泌包括肾素、前列腺素在内的活性物质，对血压调控、水盐代谢起着重要的作用； l 清除废物和多余的水分。肾脏像个滤器，一天约有1500-1800升的血液通过肾脏过滤，废物和多余的水形成尿排出，正常人平均每天有1500毫升尿； l 刺激骨髓造血，肾脏能够分泌促红细胞生成素，进而刺激骨髓制造红细胞； l 维持骨骼的强壮，中医说“肾主骨”，它保证机体对钙、磷的吸收和维持骨骼的正常生长； l 维持体内电解质、酸碱平衡。4尿毒症是怎么回事？现代医学认为尿毒症是肾功能丧失后，机体内部生化过程紊乱而产生的一系列复杂的综合症，而不是一个独立的疾病。其主要表现为有害物质积累引起的中毒和肾脏激素合成分泌减少导致的异常如贫血和骨病。早期最常见的反应为恶心、呕吐、食欲减退等消化道症状。进入晚期尿毒症阶段后，全身系统都会受累，出现心力衰竭、精神异常、昏迷等严重情况，可危及生命。此时往往需要进行肾脏替代治疗如透析或进行肾移植治疗。5为什么会得尿毒症？肾脏与肝脏一样，同为主要身体排泄功能的器官，极易受到伤害，这些伤害有因全身性疾病造成的：心脏病、糖尿病、高血压、肾小球肾炎、红斑性狼疮等等，也有来自药物、外伤等外部原因的。肾脏受到伤害产生了原发性或继发性慢性肾疾患，并损害肾功能出现一系列症状和代谢紊乱，这就成为慢性肾功能衰竭。如果不注意治疗，肾疾患发展成慢性肾衰后，逐步过渡到尿毒症，这一过程往往只有短短几年。现代人生活节奏快、工作压力大、休息睡眠少，过度疲劳的人多；应酬多、饮食不节制，高蛋白、高脂肪、高嘌呤食物都在无形中加重肾脏负担；另外工作忙，得了病不重视也是一个重要原因，像得了上呼吸道感染很容易引起急性肾炎，因为没什么症状，很多人得了病还不知道，由此发展成了慢性肾炎。美国人得尿毒症多由糖尿病发展而来，而中国人多由慢性肾炎发展而来。所以如有肾结石、痛风、肾炎等肾病千万不能我行我素，应该积极控制致病因素，以免加重病情。6引起尿毒症的常见原因有哪些？各种可导致肾功能衰竭的疾病均可引起尿毒症。下面分肾性、肾后性、肾前性加以介绍：l 肾性：多因肾脏本身疾病由于治疗不及时进展而来，以慢性肾炎、慢性肾盂肾炎和肾小动脉硬化症所引起者较为多见。此外，肾结核病、结缔组织病（如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎等肾脏损害）、糖尿病肾小球毛细血管硬化症以及先天性多囊肾等也可以造成尿毒症。内科肾脏疾病导致的尿毒症大多数属于这一类。l 肾后性（或称梗阻性）：因尿路结石、肿瘤、前列腺肥大、尿道狭窄等导致梗阻，使尿路流通不畅，排尿困难造成肾功能不全而引起，这是外科肾脏疾病较常见的尿毒症原因。l 肾前性：常因肾脏和尿路以外的原因所引起。如严重脱水、失血、休克时周围循环衰竭，肾血流量减少、肾滤过率显著下降而形成少尿或无尿，以及外科创伤、灼伤或手术所引起的急性肾功能衰竭等。7 尿毒症有哪些表现？尿毒症时可累及全身各个脏器，有多种表现。 毒物及代谢产物蓄积引起的症状: (1)消化系统表现：主要是食欲不振、消化不良。重症者可有舌炎、口腔糜烂。若消化道溃疡累及血管时可有呕血、便血。 (2)造血系统表现：患者均有轻重不等的贫血。病人多有出血倾向，表现为皮下出血点、瘀斑、牙龈出血、鼻衄，严重者可发生消化道大出血而死亡。此外，还可有白细胞异常，由于“尿毒素”的作用，使白细胞的生成和功能均有障碍。 (3)心血管系统表现：常见的有高血压、尿毒症性心肌炎和心包炎、各种心律失常以及心力衰竭等。 (4)呼吸系统表现：呼吸系统一般可在有酸中毒时出现呼吸困难，也可由尿毒症产生支气管炎、肺炎和胸膜炎等表现。 (5)皮肤表现：可表现为皮肤苍白、干燥、瘙痒及“尿素霜”。 (6)骨骼系统：由于钙磷代谢紊乱，可以出现骨质疏松，骨软化或纤维性骨炎而出现疼痛假性骨折。 (7)神经精神症状：中枢性表现有反应迟钝、抑郁、烦躁、兴奋、抽搐、嗜睡及昏迷。周围性表现为周围神经变性等病变的表现，有皮肤过敏、灼痛、肢体乏力和活动障碍等。 (8)内分泌功能异常: 1)甲状旁腺功能障碍的表现：主要为甲状旁腺功能亢进的表现，可出现钙磷代谢紊乱，出现上述尿毒症性骨病改变。 2)甲状腺功能障碍：多表现为甲状腺功能减退的症状，如乏力、易疲劳、嗜睡、皮肤干燥、听力下降、腱反射减弱、体温低等。 3)性功能障碍：女子表现为月经不调，经量减少甚至闭经。男子主要表现为阳痿和精子活动力下降。小儿表现为性成熟期延迟。 水、电解质和酸碱平衡失调： (l)脱水与水肿：肾衰病人可以出现水肿，也可以出现脱水。这是由于肾小管功能受损，浓缩功能丧失，即使不饮水，也可以排出大量的稀释尿液，结果引起口渴、尿多等脱水表现，如不注意补充则会使肾血流量减少，肾缺血，加速肾脏的损害，所以这种情况下的补水比服药重要。另一方面，肾脏的排泄能力很差，如果摄水量超负荷时，水又排不出，潴留在体内，表现尿少、体重增加、浮肿、肾血管肿胀而影响肾血流，也可加重肾损害。(2)钠、钾的变化：低钠血症的原因是肾小管重吸收钠的功能障碍，也与长期低盐饮食，应用利尿剂以及腹泻等有关。高钠则是由于尿毒症时尿量多而无水肿，因而未限制盐的摄入，使钠潴留并超出了肾脏排钠负荷。可以出现体重增加、水肿，甚至引起尿量减少。应常观察有无乏力、嗜睡、腱反射减弱等低钠表现以及前述的高钠表现，还应经常复查血中各种电解质的含量，以便及时调整。8.透析是怎么回事?透析是尿毒症患者进行替代治疗的重要方法之一，由于操作方法的不同，分为腹膜透析和血液透析。 腹膜透析就是利用人体腹腔内的腹膜作半透膜，腹膜面积有如人的体表面积。腹膜上分布着丰富的微血管，血管内的血液就是半透膜其中一侧的液体。医生把一条硅胶管安置在盆腔内，用无菌的水灌人腹腔，便有半透膜另一侧的溶液了，两侧液体立即开始了物质交换。用葡萄糖或氨基酸把液体的渗透压提高，血液中的水分便走向腹腔溶液中，尿素等体内废物亦离开血液移向腹腔溶液中，定期反复更换新鲜的液体，便不断地把体内的废物清除，肾脏不能排尿，水也改道由腹腔超滤出去了。血液透析的半透膜不在身体内，而安置在透析器内，穿刺血管把血液引入透析器中，血液中的代谢废物和过多的电解质，便通过半透膜称入透析器内的透析液中，透析液中加入有利于身体的物质，如碳酸氢根，又可进入血液中的酸性物质，减轻酸中毒，互相有利。在透析液一侧加上负压抽吸，可增加体内水份的排出，负压的大小可控制滤水的多少和快慢，代替肾脏，维持人体新陈代谢平衡，故又称人工肾。9.慢性肾脏病到了什么时候需要肾替代治疗？ 什么是肾替代治疗，都有哪些透析方法？ 目前国际上肾病专家们公认的最佳方案是当慢性肾病处于CKD4期（肾小球滤过率估测值即eGFR下降到29 ml/min/1.73m215 ml/min/1.73m2）时，患者应接受有关肾脏替代治疗知识的宣教，了解各种肾脏替代治疗的优缺点，结合各自的具体情况，选择今后将要接受的肾脏替代治疗方法，并进行适当的准备工作。当慢性肾病处于CKD5期，即eGFR小于15 ml/min/1.73m2时，肾科医师应根据患者的具体情况，权衡各种因素，包括原发病、并发症、尿毒症症状、营养状况、血管条件、血压及血糖控制情况、既往手术史、年龄、经济情况、医疗条件等，决定何时、采用何种方法开始肾脏替代治疗。如果某些并发症比较严重，即使eGFR大于15 ml/min/1.73m2，也可适时提早开始肾脏替代治疗。 肾脏替代治疗是目前的肾脏替代治疗主要包括血液透析、腹膜透析和肾脏移植等。10. 得了尿毒症为什么需要透析治疗？如身体内的高毒素状态得不到及时有效地缓解，不只会加重肾脏纤维化的水平，而且还会使心脏等其它脏器受累，埋下肾衰竭死亡的伏笔。所以，及时透析，协助肾脏代谢其 无法排出的废物，缓崩溃内中毒症状就显得尤为重要。11. 早透析有哪些好处？ 早透析是对尿毒症的积极的、主动的、及时的治疗，可以提高患者生活的质量，减少透析后不良反应的发生，最终节省透析后的治疗费用，达到透析的效果。12. 透析的作用与正常肾的功能一样吗？ 不一样。 13. 腹膜透析是怎么回事？腹膜透析就是利用人体腹腔内的腹膜作半透膜，腹膜面积有如人的体表面积。腹膜上分布着丰富的微血管，血管内的血液就是半透膜其中一侧的液体。医生把一条硅胶管安置在盆腔内，用无菌的水灌人腹腔，便有半透膜另一侧的溶液了，两侧液体立即开始了物质交换。用葡萄糖或氨基酸把液体的渗透压提高，血液中的水分便走向腹腔溶液中，尿素等体内废物亦离开血液移向腹腔溶液中，定期反复更换新鲜的液体，便不断地把体内的废物清除，肾脏不能排尿，水也改道由腹腔超滤出去了。 14.腹膜透析有几种？1）急诊腹膜透析；2）间歇腹膜透析（IPD）；3）持续性不卧床腹膜透析；4）持续循环腹膜透析（CCPD）；5）夜间间断性腹膜透析（NIPD)；6）白天自动化腹膜透析（DAPD）；7）潮式腹膜透析（TPD）。14. 哪些病人更适合腹膜透析？1）慢性肾衰伴血管通路困难者；2）慢性肾衰伴心、脑血管系统不稳定者； 3）慢性肾衰伴出血倾向者；4）糖尿病神兵导致的慢性肾衰；5）婴幼儿及儿童慢性肾衰患者；6）老年慢性肾衰患者；7）无法耐受血液透析的慢性肾衰患者；8）慢性肾衰但无血液透析医疗条件者。 15. 腹膜透析和血液透析相比有哪些优点？ 1）适用范围广：腹膜透析是持续性内透析系统，无需进行体外循环，心血管稳定性好，是伴有严重心脑血管疾病、糖尿病及老年病人首选的透析方法。腹膜透析时饮食限制少，患者的营养状况较好，对儿童的生长发育影响较小，且可免除血透时的穿刺痛苦，特别适用于儿童。腹膜透析时不需要动静脉瘘，避免了糖尿病患者由于周围血管病变导致的动静脉瘘障碍，同时视网膜、神经病变可改善，腹膜透析更适用于糖尿病患者。2） 透析效率高对中分子物质的清除好。单位时间内的溶质清除率不及血透，但因其24小时持续透析，累积清除率相当可观。特别是对中分子物质，所以腹膜透析能够有效地改善尿毒症症状，对贫血及神经病变的改善由于血透，而透析性骨病通常比血透轻。3） 保存残余肾功能比血透好：由于腹膜透析不会出现血透中常见的反复低血压，而造成肾缺血；也没有血透过程中淋巴因子释放，导致残存肾组织的损害；所以，腹膜透析患者的残存肾功能常常能在透析前水平上维持较长时间。4） 腹膜透析是最接近生理状态的治疗方法。在腹膜透析过程中没有血液动力学、体液容量和血生化的骤然变化，从而减少了由于内环境不稳定而产生的透析并发症：如失衡综合征、心血管病变、高血压或低血压等；5） 生活质量高：腹膜透析对患者的正常生活、工作影响比其他透析方法小。患者可自由活动，全日工作，甚至行长途旅行，同时由于其操作技术简单，易于掌握，无需机器，不依赖他人即可进行家庭透析，使患者更具有独立性，维护了患者的尊严，提高了生活质量；6）治疗费用较低：腹膜透析是所有透析疗法中最经济的。17. 残余肾功能是怎么回事？残余肾功能是指慢性肾衰竭患者，到了终末期，肾脏仍然保留的部分肾功能，尽管这些残余的肾功能已经很少（少于正常功能的10%以下），甚至于不足以维持生命，但它对患者体内毒素和多余水份的清除，以及营养的维持和血压的控制仍有很大的作用，因此保护残余肾功能非常重要！18.为什么腹透比血透保护残肾功能好？ 由于腹膜透析不会出现血透中常见的反复低血压，而造成肾缺血；患者血液接触透析膜会产生许多炎性因子，可加剧肾脏损害，而腹透是利用自身天然腹膜，因此不会有上述不良影响。19. 透析后如何保护残余肾功能？保护残余肾功能有以下几方面： (1)原发病与并发症的积极治疗； (2)避免使用肾毒性药物（如：氨基糖苷类抗菌素）。 (3)控制高血压 高血压对任何患者都是一个促进