重症肺炎PPT课件.ppt

重症肺炎诊疗原则,急危重病中心ICU,肺炎是ICU常见的感染性疾病，病死率高1,1.ZhangY,etal.IntJInfectDis.2014Dec;29:84-90.,重症肺炎：SCAP,SHAP,SVAP危重症患者肺炎,重症肺炎诊疗原则,诊断标准与病情评估,病原学依据与抗菌药物应用原则,营养支持、液体复苏、免疫调节,3.WatererGW,etal.AmJRespirCritCareMed.2011Jan15;183(2):157-64.4.DelacherS,etal.JAntimicrobChemother.2000Nov;46(5):733-9.,重症肺炎诊断标准（IDSA/ATS）,LimWS,BaudouinSV,GeorgeRC,etal.BTSguidelinesforthemanagementofcommunityacquiredpneumoniainadults:update2009J.Thorax,2009,64Suppl3:iii1-55.,病情评估,肺炎评分系统：CURB-65,MandellLA,WunderinkRG,AnzuetoA,etal.InfectiousDiseasesSocietyofAmerica/AmericanThoracicSocietyconsensusguidelinesonthemanagementofcommunity-acquiredpneumoniainadultsJ.ClinInfectDis,2007,44Suppl2:S27-72.,肺炎评分系统：PSI,E.Polverinoetal.Minerva.Anestesiol.2011;77:196-211.,I级,危险因素评估(分值，危险等级),否,是,130分V级,门诊治疗,观察24h,住院治疗,年龄14天入住ICU插管(包括胃造口术/经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管)机械通气,25.KangCIetal.AnnHematol.2012Jan;91(1):115-21.26.WuUIetal.JMicrobiolImmunolInfect2010;43(4):310316.,产ESBL肠杆菌感染的高危因素25,26,鲍曼不动杆菌定植住院时间延长(达15天)入住ICU插管(包括经鼻胃管、中心静脉插管)机械通气既往接受抗菌治疗(尤其接受2种以上药物治疗的患者)重症感染(APACHE评分达24分),27.AnunnatsiriSetal.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth.2011;42(3):693-703.28.ShihMJetal.JMicrobiolImmunolInfect.2008;41:118-123.,MDR鲍曼不动杆菌感染的高危因素27,28,粒细胞缺乏(粒细胞计数20天)插管(包括经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管)机械通气既往接受抗菌治疗、化疗和皮质激素治疗,29.TumbarelloMetal.Epidemiol.Infect.2011;139:17401749.,MDR铜绿假单胞菌感染的高危因素29,MDRG-菌感染高危因素汇总25-29,患者存在以下高危因素：住院时间5天、入住ICU、既往接受抗菌治疗（90天内）、插管、机械通气,了解不同MDR致病菌感染的高危因素，有助于MDR感染肺炎患者的识别，为经验性治疗提供依据,27.AnunnatsiriSetal.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth.2011;42(3):693-703.28.ShihMJetal.JMicrobiolImmunolInfect.2008;41:118-123.29.TumbarelloMetal.Epidemiol.Infect.2011;139:17401749.,25.KangCIetal.AnnHematol.2012Jan;91(1):115-21.26.WuUIetal.JMicrobiolImmunolInfect2010;43(4):310316.,初始性可给予-内酰胺类联合阿奇霉素或氟喹诺酮类治疗；对于有铜绿假单胞菌危险因素的患者可予抗假单胞的-内酰胺+阿奇霉素或-内酰胺+氟喹诺酮治疗。疑有吸入因素时应优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸等有抗厌氧菌活性的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等老年有基础疾病患者要考虑到肠杆菌科菌感染可能，由于我国肠杆菌科菌对氟喹诺酮耐药率高、产ESBL比例高，经验性治疗可选择哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等碳青霉烯类。,经验性抗菌药物应用策略,重症HAP和VAP与脓毒症的关系,16.JordiRello,CriticalCare2008,12(Suppl6):S2.,SevereCAP、HCAPandHAP,PSI与CURB-65评分模式、中华医学会呼吸病学分会指南重症肺炎标准、中国医师协会专家共识重症肺炎（ICU）标准，是我国目前评估肺炎患者疾病严重程度的三大标准重症肺部感染患者治疗应遵循降阶策略，即起始经验性治疗应选择广谱抗生素进行充分治疗，此后根据培养结果，定向窄谱抗生素治疗第四代头孢、碳青霉烯类和酶抑制剂为指南所推荐治疗重症CAP、NP的一线药物,小结,患者疾病严重程度的评估对于患者治疗方式及药物选择具有重要指导意义！,肺部感染及其治疗关注点,细菌-患者：重症肺部感染的识别与治疗策略,细菌-药物：MDR感染的危害与治疗,药物-患者：重症肺炎的治疗（抗生素的选择139:12101220.44.TuLienTextoris,etal.EuiJAnaesthesiol2011;28:318-324.,肺泡毛细血管屏障的特性和影响因素43,44,肺泡上皮细胞连接紧密，可影响抗生素在细胞间的被动扩散；抗生素必须通过血-肺泡屏障才能够到达肺部组织，有窗的毛细血管床预计能够容许分子量1000的抗生素被动扩散,抗生素被动扩散通过肺泡上皮细胞间紧密连接的影响因素,感染部位支气管粘膜和肺泡的炎症,感染部位的pH值,抗生素的极性和扩散性：脂溶性抗生素能够较好的通过肺泡上皮细胞脂质膜，水溶性抗生素通过肺泡上皮细胞较困难,蛋白连接的程度：仅游离的抗生素能够在血清和间质液之间平衡，蛋白连接可影响间质液和肺部组织中的抗生素浓度,43.MartauLldemolinsetal.CHEST2011;139:1210-1220.44.TuLienTextoris,etal.EuiJAnaesthesiol2011;28:318-324.,特性和影响因素,按照理化溶解特性抗生素的分类43,44,43.MartauLldemolinsetal.CHEST2011;139:12101220.44.TuLienTextoris,etal.EuiJAnaesthesiol2011;28:318-324.,水溶性抗生素：,脂溶性抗生素：,优先分布血管内和间隙体液中，不能够通过脂质细胞膜，细胞内不能通过渗透到达有效的浓度，