重症肺炎的诊断与治疗病历PPT课件.ppt

,重症肺炎,JELLYYO,1,患者，女，60岁主诉：咳嗽咳痰气促5天。现病史：缘患者5天前受凉后出现咳嗽，咳白色粘痰，量多，难咳出，胸闷气促，恶心欲呕，伴发热恶寒，当时未测体温，咽痛，头晕乏力，胸闷心悸，自行口服感冒药（具体药物不详）后症状未见明显缓解，仍有胸闷气促不适，遂于今日至我院急诊就诊，查血常规(末梢血)：白细胞计数11.4*109/L，中性粒细胞计数9.5*109/L，中性粒细胞比值82.9%。门诊以“肺炎”收入我科进一步治疗。入院症见：神志清晰，精神疲倦，咳嗽，咳白色粘痰，量多，易咳出，胸闷气促，伴发热，无恶寒，咽痛咽干，头晕乏力，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛，纳眠差，小便正常，大便2天未解，体重无明显变化。,2,既往史：有高血压病史10余年，门诊口服“苯磺酸氨氯地平、缬沙坦氢氯噻嗪、阿司匹林肠溶片、富马酸比索洛尔”治疗，血压控制不详；高尿酸血症病史10余年，未行药物治疗；10余年前因“股骨骨折”在当地人民医院手术治疗（具体术式不详）。查体：T:36.4，P:103次/分，R:21次/分，BP:142/51mmHg神志清晰，精神疲倦，急性面容，咽稍充血，听诊双侧肺部呼吸音粗，可闻及广泛湿性罗音，未闻及干啰音。心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外0.5cm，心浊音界向左下扩大，心率103次/分，偶发早搏，约3次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部膨隆，无压痛及反跳痛，未扪及肿块，双下肢无水肿。神经系统检查：生理性反射存在，病理性反射未引出。,3,入院诊断：中医：风温肺热病痰湿蕴肺证西医：1.双肺肺炎2.高血压病3级很高危3.高尿酸血症4.股骨骨折术后,4,治疗,左氧氟沙星抗感染氨溴索注射液静滴及雾化祛痰阿司匹林肠溶片抗血小板聚集阿托伐他汀予冠心病二级预防雷贝拉唑肠溶片预防应激出血氨氯地平及缬沙坦氢氯噻嗪控制血压,5,次日09：30，患者如厕后胸闷气促明显，觉心慌，伴头晕乏力，恶心欲呕，咳嗽，咳白色粘痰，可咯出，大汗淋漓，无发热恶寒。查体：意识模糊，精神疲惫，双肺听诊闻及广泛湿啰音及哮鸣音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。辅助检查：床边心电图未见明显心肌缺血异常。血常规(静脉血)WBC9.3*109/L，NEUT7.7*109/L，NEUT%82.5%；糖、肾功能六项GLU7.38mmol/L，URCA434.0umol/L，CREA53.3umol/L；C反应蛋白209.0mg/L；心梗二项：肌钙蛋白0.04ug/L，肌红蛋白102.10ug/L；降钙素原3.21ng/ml；凝血功能未见异常。呋塞米10mg静脉注射利尿减轻心脏负荷；甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉注射减轻炎症渗出；0.9%氯化钠注射液50ml+氨茶碱注射液0.25g持续微量泵8ml/h泵入解痉平喘；,6,床边胸片：慢性支气管炎；床边彩超：胆结石、脂肪肝；患者夜间出现尿量少，血压降低，给予补液，多巴胺持续泵入维持血压治疗。,7,亚安培南西司他丁1gq8h静滴5天；降阶梯治疗：左氧氟沙星0.2gq12h；头孢曲松2gq12h；痰培养查见：白假丝酵母菌；氟康唑200mgqd；,8,关键点,有效的抗感染；（降阶梯治疗）痰培养-真菌；液体复苏；维持血压，,9,10,CAP诊断标准,1.发热。2.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。,以上1-4项中任何1项加第5项，除外非感染性疾病可做出诊断。,5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。,4.WBC10109/L或4109/L，伴或不伴中性粒细胞核左移。,3.肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。,11,重症肺炎,是严重的中毒症状或有并发症的肺炎；是以周围循环衰竭为主要表现的重症细菌性肺炎；占肺炎的8%左右，具有起病急、症状重、治疗矛盾多、预后差、病死率高的特点；中医：“风温肺热病”、“肺炎喘嗽”。,12,重症肺炎的分类,社区获得性(CAP)医院获得性(HAP)呼吸机相关肺炎(VAP)医疗护理相关性肺炎（HCAP）免疫抑制宿主肺炎其它：重危患者肺炎,13,病史,既往有上呼吸道感染、慢性肺疾病史和其他疾病史；如免疫功能低下，长期应用肾上腺皮质激素等。,14,临床表现,（1）症状：寒战、高热，体温波动在3840之间。伴有咳嗽、胸疼，与呼吸有关。咯痰，铁锈色痰提示肺炎球菌；黄色或金黄色痰提示金葡菌、链球菌；绿色痰提示绿脓杆菌。（2）体征1）全身表现：急性病容，呼吸急促、血压下降、出汗、乏力、衰竭状态。2）胸部体征：肺实变征：病变部位叩浊、语颤增强、可闻及干湿罗音。胸膜炎征：语颤减低；语音减低、呼吸音消失或明显减低，可闻胸膜摩擦音，气管偏向健侧。心脏体征：包括心肌炎体征，如严重中毒引起心脏扩大、心率增快、心律不齐，奔马律；及心包炎体征，如心界扩大、心音变远，奇脉、颈静脉怒张。腹部体征：肝脏肿大、肝颈返流阳性是心包炎的表现。,15,辅助检查,（1）血常规白细胞计数可达20-30109/L，中性粒细胞增至80%以上，核左移，胞浆有中毒颗粒。老年患者白细胞计数可以不增高，而中性粒细胞增高。（2）痰涂片革兰氏染色或痰培养发现致病菌。（3）血液检查血培养可分离出致病菌。支原体抗体阳性，军团菌抗体阳性。（4）X线检查可见大叶阴影或肺段片状阴影。,16,细菌：肺炎链球菌（30-70%）、嗜肺军团杆菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌。非典型病原体：肺炎支原体、肺炎衣原体。病毒：流感病毒等。真菌。,SCAP的病原体,17,诊断标本的采集,18,常规痰液采集应该以清晨为佳，清晨痰量多，同时含菌量较大；嘱患者用清水漱口3次，以清除口腔浅表固有的定植菌；指导患者深咳以采集气管深部的咳痰，而不是唾液及鼻咽部的分泌物；标本置于专用痰培养杯送检。,痰标本的正确采集（自然咳痰）,19,痰培养标本,取新鲜痰,2小时内送检或4C0下保存38和90次/minR20次/min，或PaCO21.2109/l，或10,24,脓毒症(Sepsis)对于感染的全身炎症反应，表现同SIRS严重脓毒症(severesepsis)脓毒症伴器官功能障碍、低灌注或低血压，后两种异常可以包括(但不限于)乳酸酸中毒、少尿或精神状态的急性改变脓毒性休克(Sepsisshock)脓毒症导致低血压，尽管已按灌注异常补充了足够液体。它可以包括(但不限于)乳酸酸中毒、少尿或精神状态的急性改变。患者接受正心力或血管活性药物后可以无低血压，但仍有可测得的灌注异常,25,诊断标准（中华医学会呼吸病学分会）,（1）意识障碍；（2）呼吸频率30次/分，PaO260mmHg，PaO2/FO2300，需行机械通气治疗；（3）血压90/60mmHg；（4）并发脓毒症休克（5）胸片双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大50%；（6）少尿，尿量20ml/h，或80ml/h，或急性肾衰竭需要透析治疗符合一条或以上者即可诊断为重症肺炎。（肺炎患者需要呼吸支持、循环支持和加强监护和治疗者）,26,重症社区肺炎诊断标准（IDSA/ATS）,主要标准：1条感染性休克需用升压药物急性呼吸衰竭，需要气管插管/机械通气,次要标准：3条呼吸30次/分PaO2/FiO2250多肺叶浸润意识障碍尿毒症UN20mg/dL血WBC4000/mm3血小板100,000/mm3体温（深部）10.0mmol/L时，开始使用胰岛素定量治疗。推荐每12h监测血糖值，直到血糖值和胰岛素输注速度稳定后改为每4h监测1次。,40,血液提供功能支持：一旦组织低灌注得到改善且无下列情况，如心肌缺血、严重低氧血症、急性出血或缺血性心脏疾病，推荐在血红蛋白70g/L时输注红细胞使得成人血红