颈椎病课件.ppt

通督正脊术在颈椎病中的应用,主讲人：李建仲教授,1,目录,一.通督正脊术的概念及理论依据二.颈椎病的概述及定义三.颈椎解剖结构及常见影像学呈现四.颈椎病的病因病机及病理五.颈椎病的分型及诊断六.颈椎病的治疗七.颈椎病的预防保健,2,一.通督正脊术,通督正脊术是山西省中医药研究院具有特色的治疗方法，由李建仲、贺振中等人在继承北京中医研究院推拿大家卢英华、山西推拿名宿王中衡两代前辈的基础上，有效吸收国内外各家推拿方法，总结自身数十年的临床推拿实践，而创立的以脊柱整复手法为主要手段的、一个独具特色的推拿流派。现已成为省级学术流派传承工作室重点建设项目。,3,通督正脊术理论依据,人身病邪的产生与督脉气血的强弱变化相关，从形态上推断或判别督脉气血通畅与否，我们主要通过检查躯干后方的棘突位置是否正常来判别，即查其是否有向左、向右的偏歪，或向前、向后的凹凸现象。若出现这些改变，就说明此处的脊椎关节发生了错动或错骨缝，并从形态上显示督脉的气血在此受阻碍；而且在这些偏离正常位置的棘突附近，大多存在压痛、叩击痛或筋聚（病理反应）等现象，“不通则痛”，它从机能方面证明督脉的气血运行在此处受阻。,4,通督正脊术理论依据,从中医学角度阐述如下：1.脊柱及督脉与全身的关系，脊柱属督脉“从肾贯脊”之所，督脉作为一身阳脉的总汇，即可以督率周身的阳气，又可以统摄真阳，所以人身各部分阳气的改变都与督脉阳气的变化相关，亦即，督脉阳气的通达与充盈是人类生命延缓的根本保证，在人的生、老、病、死过程中起着关键作用，通督正脊术以整复脊柱的某些错动部位作为主要手段，使之达到通其经络、调其气血、振奋阳气的目的，它协调和理顺了脏腑、经脉的功能，最终使周身之阳气充盈，从而保证人体正气內守、外邪不易入內、內邪得以祛除，亦即达到正本清源的功效。,5,通督正脊术理论依据,2.阴阳的协调，“督脉督率一身之阳”阴阳、水火之气相交合，以滋养脏腑、经脉，使机体达到阴阳、气血的和谐与平衡，最终无孤阴或孤阳之弊，正所谓“阴平阳秘，精神乃治”通督正脊术以整复身体背后的脊椎关节失常和调理腹部气血的手法为主，脊椎在背，属阳，腹部在前、在下，属阴，整复脊椎关节的失常为通阳，调腹的手法属通阴，通阴与通阳二者相合，亦属调和阴阳。,6,7,8,二.颈椎病概述,颈椎病是一种多发病、常见病，发病率为7.3。多见于4060岁的中老年人，男性略多于女性，以活动最多的C4-5，C5-6多发。本病散见于中医关于“痹证”、“痿证”、“头痛”、“眩晕”、“项强”、“项肩痛”等的论述中。,9,颈椎病定义,颈椎病，是一种以颈椎退行性病理改变为基础的疾病。表现为椎节失稳、松动；髓核突出或脱出；骨刺形成；韧带肥厚和继发的椎管狭窄等，刺激或压迫了邻近的神经根、脊髓、椎动脉及颈部交感神经等组织，引起一系列症状和体征。,10,三.颈椎病的解剖及常见影像学呈现,11,颈椎的解剖,12,颈椎的解剖,13,颈椎结构,骨性结构韧带结构肌肉和软组织,.,14,颈椎活动度,颈椎是脊柱中活动频率最高的一个节段，又是活动范围较大，最灵活的一个节段。,15,16,17,18,椎间盘突出,颈椎病的椎间盘突出,19,20,椎间盘突出中央型：髓核物质通过纤维环后部突出，到达后纵韧带下，此型较常见。侧方型：亦称椎间孔型，突出物可压迫椎间孔处的神经根。侧后型：由于纤维环最薄弱的部位在椎间盘后方中线两侧，故此型最常见。,21,常见影像学呈现,左后方突出,22,椎间盘后中央突出,23,椎间盘膨出,24,椎间盘突出,25,椎间盘突出,26,脊髓变性,27,椎体后缘小关节周围骨质增生,28,黄韧带肥厚,29,后纵韧带钙化,30,四.颈椎病的病因病机,退行性改变急性损伤职业因素年龄因素环境因素,31,正常椎间盘含水量约70%,随着年龄的增长椎间盘含水量逐渐减少,失去正常弹性和韧性,颈椎间隙逐渐狭窄,关节囊和韧带松弛,导致颈椎活动时稳定性下降颈椎病最基本的原因,（一）椎间盘、椎体、椎间关节退行性改变,32,（二）、颈椎急性损伤,颈部突然超过正常活动范围的强力扭转造成的椎体小关节错位，椎骨损伤高发人群为运动员和重体力劳动者,33,（三）、职业因素,工作中长期伏案低头工作使颈椎长期处于非生理性体位颈部肌肉长期处于紧张状态，导致颈部肌肉及相应韧带等软组织累积性损伤主要患者群：办公室工作人员、教师、司机、学生等,34,（四）、年龄因素,因骨质退化、骨密度减低、缺钙引发骨质增生，压迫椎动脉引起脑内供血不足患病人群：老年人,35,（五）、环境因素,外界环境的风寒湿冷可使颈部肌肉痉挛，小血管收缩，软组织血液循环障碍，产生无菌性炎症既是颈椎病的诱因，也是病因,36,五.颈椎病的分型与诊断,37,颈椎病的分型,颈型颈椎病神经根型颈椎病脊髓型颈椎病椎动脉型颈椎病交感神经性颈椎病混合型颈椎病其他型（食管受压型、颈椎失稳型、脊髓前中央动脉受压型）,38,（）颈型颈椎病,（1）症状1.多见于青壮年，偶见于中老年。2.颈部酸、胀、痛，不适。自觉有头部不知放在何种位置好的感觉。3.颈部活动受限或强迫体位，肩背部僵硬。4.部分患者可反射性地出现短暂上肢感觉异常。5.咳嗽、喷嚏时疼痛加重，麻木不加重。,39,（2）体征1.颈部僵直。2.颈椎活动受限。3.椎旁肌、斜方肌，胸锁乳突肌，患节棘突间亦有明显压痛。4.椎间孔挤压试验及臂丛神经牵拉试验均为阴性。,40,（3）影像学检查,X线检查见颈椎生理曲度变直，椎间关节失稳，或X线无明显改变。,41,正位片,侧位片,42,左斜位片,右斜位片,43,（4）诊断要点,1.颈、肩及背部酸痛不适，肌肉痉挛。2.颈部活动受限，棘间或棘旁压痛阳性。3.X线检查可见颈椎生理曲度变直，椎节失稳的征象。4.应除外颈部急性扭伤、肩周炎、颈肌筋膜综合征等疾病所引起的颈、肩部疼痛。,44,(二）神经根型颈椎病：,颈椎病中本型最常见，约占颈椎病的50，多无明显外伤史。1症状颈肩及上背部疼痛，多为持续性隐痛或酸痛，后疼痛可沿神经根分布区由上肢放射至手部，可有烧灼样、针刺样或触电样疼痛。头颈后伸、侧弯或咳嗽时疼痛加重，重者影响工作和睡眠，颈部僵硬，活动受限。患肢有沉重、无力感。手的握力减弱，皮肤感觉迟钝。,45,2体征,（1）颈部僵硬，活动受限。肌肉紧张，颈椎的生理前屈减小。（2）压痛点受累颈神经支配区有压痛，尤以棘突旁压痛最为明显。（3）上肢牵拉试验阳性。（4）椎间孔挤压试验阳性。,46,(5)感觉检查：颈神经根受刺激时，其神经分布区表现感觉过敏，压迫较重或时间较长后表现感觉减退。(6)腱反射：肱二头肌腱反射由颈6神经支配，肱三头肌反射由颈7神经支配。当出现腱反射减弱或消失时，则表明相应神经根受刺激或压迫。(7)肌力与肌肉萎缩：肌肉节段对判断神经受累部位都是非常重要的依据。神经受累开始时肌力减弱，日久则会出现肌肉萎缩。,47,3.影像学检查,X线片侧位片上可见颈椎生理前凸、变直、甚至反张，椎间隙变窄，椎体前后缘有骨赘增生。斜位片可查见钩椎关节有骨赘及椎间孔的变化。必要时行MRI等检查以利诊断。,48,神经根型颈椎病典型病例,正位片,侧位片,49,左斜位片,右斜位片,50,(三)脊髓型颈椎病,脊髓型颈椎病可引起四肢瘫痪，此型约占颈椎病的10一15，致残率较高。,51,1.症状,发病年龄多在40岁以上，起病缓慢，病程长，常有慢性劳损病史。颈部肌肉发紧，发僵且后伸时症状加重。先有下肢发麻、发沉，可单侧或双侧；随后行走困难，步态不稳，双脚有“踏棉感”，进而出现胸腰部“束带感”，一侧或两侧上肢麻木、疼痛，手无力，持物不稳，精细动作困难。,52,2体征,颈部僵硬，后伸或侧弯受限，棘突或其旁有压痛，压头试验和牵拉试验均为阴性。下肢肌张力增高，呈不完全痉挛性瘫。膝、跟腱反射亢进，肌痉挛侧的Babinski征阳性，踝、髌阵挛阳性，上肢肱二、三头肌健反时亢进。Hoffman征阳性，这是脊髓受压的重要体征。感觉障碍的平面并不规则，下肢多有感觉障碍。,53,3特殊检查,（1）CT能够显示椎体后骨刺、椎管容积、黄韧带和后纵韧带的钙化等。（2）MRI能分辨骨、椎间盘、脊髓、神经根及其他软组织的形态；能见到脊髓受压的情况以及是否有变性，其压迫是源于骨刺、椎间盘或黄韧带肥厚等。,54,4.诊断要点,40岁以上的病人有肢体或躯干麻木、肌肉无力，病人出现行走困难，双侧或单侧下肢呈痉挛性瘫，而后出现上肢的感觉和运动障碍，或伴有大小便功能障。至少查出一个以上腱反射亢进，一个以上的病理反射。x线片可见颈椎变直、椎间隙变窄、后骨刺、钩推关节增生、椎管狭窄等。如诊断有困难，可行CT扫描和磁共振检查，多可确诊。,55,脊髓型颈椎病典型案例,正位片,侧位片,56,MRI检查,矢状面,57,MRI检查,水平面,矢状面,58,(四)椎动脉型颈椎病,多由钩椎关节骨赘压迫、交感神经刺激所致，使椎动脉供血不足。其特点是头部症状多于四肢症状。,59,症状,1眩晕为本病的主要症状。在临床上，眩晕可表现为一过性、间歇性或复发性。旋颈试验阳性。2头痛由于椎基底动脉供血不足而侧支循环血管扩张引起头痛。主要是枕部及顶枕部。3.植物神经功能障碍有恶心、呕吐、出汗或无汗、心动过缓或过速等。4.猝倒是本病的一种特殊症状，一般无先兆，多发生在行走或头颈部过度旋转伸屈时。,60,椎动脉性颈椎病的典型案例,正位片,侧位片,61,右斜位片,左斜位片,62,椎动脉型颈椎病MRA图片,63,诊断要点：,病人在中年以上，有慢性颈椎病史和脑动脉硬化。突然发生眩晕、头痛、恶心、呕吐甚至粹倒。症状为发作性、可逆性，有复发倾向。脑血流图和脑电图可确定脑部缺血。椎动脉造影能确定推动脉的扭曲或受压情况。,64,(五)交感神经型颈椎病,颈神经根并无交感神经的节前纤维发出，至胸1，2才发出节前纤维，组成颈交感神经节，一旦受累引起的症状也极为复杂。,65,诊断要点：,交感型可引起心脏，头面部症状及血压的波动等植物神经功能障碍可出现恶心、呕吐、出汗或无汗、心动过缓或过速等。椎动脉型颈椎病的头痛等症状，在头颈屈伸旋转时加重；而交感型则与头的位置无关。诊断有困难时可用局部麻醉药物做上胸硬膜外封闭或星状神经节封闭，如症状立即缓解或消失者应考虑本病。,66,交感神经型颈椎病典型案例,正位片,侧位片,67,左斜位片,右斜位片,68,颈椎病的部位诊断口诀,颈三，肩四，肘五，腕六，手七，头上症状一、二找第一颈椎：眩晕、后头痛、视力下降、高血压、失眠、面瘫第二颈椎：眩晕、偏头痛、耳鸣、胸闷、心动过速、排尿异常、视力下降、高血压、失眠、面瘫第三颈椎：喉咙部异物感、胸闷、颈痛、牙痛、甲亢第四颈椎：喉咙部异物感、胸闷、打嗝、肩痛、牙痛、三叉神经痛、甲亢第五颈椎:眩晕、视力下降、心动过速或过缓、上臂痛、下肢瘫痪第六颈椎：低血压、心律失常、上肢桡侧麻痛第七颈椎：低血压、心律失常、上肢后侧尺侧麻痛,69,必须有症状才能诊断颈椎病,症状X片检查颈椎异常诊断颈椎病有有肯定有无可以无有不能,70,颈椎病的诊断依据,临床表现X线四位片神经系统检查X线平片、颈椎侧位动力性片MR、MRA、CT、CTM及三维重建,71,注意颈椎病的鉴别诊断,颈型颈椎病应与落枕鉴别，脊髓型颈椎病应与侧索硬化症、脊髓空洞症相鉴别。与颈肩肌筋膜炎症、急慢性损伤、神经根周围的炎症、肿瘤、神经卡压综合征、脊髓肿瘤、美尼尔病等鉴别,72,六.颈椎病的治疗,分为手术疗法和非手术疗法,73,手术适应症应严格掌握,1非手术疗法久治无效者2非手术疗法虽有疗效但仍影响工作生活者3脊髓型颈椎病、潜在危险较大者应及早施术4进行性神经损害,74,（一)非手术疗法,颈椎病大多采用非手术疗法缓解病情。病变椎间盘及受累的组织主要为非特异性炎症反应，出现水肿、渗出，日久则发生粘连。因此非手术疗法的主要作用是加速消除这些炎症反应，减轻症状。,75,颈椎病的非手术疗法,1.推拿2.中药治疗3.牵引4.理疗5.神经阻滞疗法6.运动疗法7.药物疗法,76,推拿,作用与适应证中医学认为颈椎病系因颈项长期劳累，气血失和，加上外感风寒、阻滞经络所致，推拿治疗可以调和气血，祛风散寒，疏筋通络，从而达到解痉止痛的作用。推拿适用于除了严重颈脊髓受压的脊髓型以外的所有各型颈椎病。方法颈椎病的推拿手法应刚柔结合，切忌粗暴,77,颈椎病的五种复位手法,1.卧位揺正法2.抬头摇正法3.低头揺正法4.坐位推正法5.坐位拨正法,78,1.卧位摇正法，用于外伤所致寰枢椎半脱位患者，尤其是急性期水肿、功能障碍明显时。患者仰卧，头部可稍微探出床头但不得悬空，医者坐或站于患者的头前方，双手分置颌下及颈后近枕部的两侧，之后双手同时用力，缓缓向头部的上方纵向牵引头颈约2分钟，然后在不使颈椎侧弯的前提下缓缓地向左和向右旋转、摇动患者的头颈数次；待患者头颈部能够松弛时，在牵引下，医者的双手协同用力，使其头颈向左方和向右方旋转至可运动的最大生理范围，如此反复旋转约3-5次后多可使关节复位。,79,卧位摇正法,80,2.抬头摇正法，多用于枕寰和寰枢关节的错动，也可在颈椎35的错骨缝中使用。第一步：患者坐位，身体放松，下颌的位置与中立位时相比稍抬高约5度，医者站在其偏歪侧的斜后方，以一手的掌指面拖住其下颌部，另一手的拇指与其余四指分置于枕后的两侧并使整个掌指面贴、扶在患者的枕后方，此时两手可协同用力，增加一个轻微向上牵引头颈的作用力，但牵引不当，已造成患者颈肩部的紧张，以致增大了手法的操作难度，所以在手法不熟练时最好不要使用牵引力。第二步:患者有控制地、轻柔而缓慢地向左、右两侧旋转头颈数次，当感到患者颈肩部放松后，可突然进行一个向偏歪侧快速而有限度的、稍增大幅度地旋转摇动，此刻，多听到或感到关节复位时的弹响声。,81,抬头摇正法,82,3.低头摇正法：多用于颈椎3-6棘突的偏歪，第一步：患者正坐，颈肩放松，下颌微微内收，以使头部略有前屈，医者站其身后，一手掌前置，托住其下颌，另一手托、扶在枕后下方的部分。第二步：医生双手协同用力，以使其头颈进行向左或向右的被动旋转，旋转、摇动的速度要慢，幅度必须控制在生理活动的范围之内；但医者感到手下的头颈能够放松，患者的注意力已不在旋转头颈的动作时，随即进行一个有限度地、增大幅度地快速转动，此时多可听到或感到复位成功时“咯”“塔”的声响。,83,低头摇正法,84,4.坐位拨正法，多用于寰枢椎半脱位和颈椎24棘突的偏歪。以棘突左偏为例，第一步：患者坐于低凳上，颈肩部放松，医者站其后方的左侧，以右手的拇指抵住偏歪棘突的左侧方，左侧肘臂部拖住患者的下颌，手掌可绕至患者对侧耳朵及头的后侧方，以便控制其头颈。第二步：医者的左肘臂在身体带动下缓缓用力并逐渐向上将患者的头颈向上方拔伸，与之同时，在保持牵引下将其头颈向左侧方平缓的旋转；待患者能够适应并放松后，稍微增大头颈的旋转角度，同时右手拇指可顺势由左而右推动指下的棘突，推动时的作用力要灵巧、缓慢而有力，而且拇指推动棘突的力量必须与左肘臂的旋转运动相协调，决不得强行推动。,85,坐位拨正法,86,5.坐位推正法，多用于颈椎3-胸椎3的棘突偏歪，待手法熟练后可达胸椎7.操作要领：以颈椎5的棘突左偏为例。第一步：患者坐位，双手扶在大腿上，颈、肩部放松。医者站其后方，然后检查、确定要整复的棘突位置。第二步：左手拇指抵住患者颈椎5棘突的左侧方，右手的掌指面扶、按在头部右侧方的前半部分，右手指上段的指面部顺势紧贴在患者头上方；接着，右手缓缓地使患者头部进行向前、向后，以及向左、向右方向的被动晃动，待晃动至一定角度时，医者会感到左手拇指下的棘突有明显阻力，亦即颈椎的侧弯和旋转已经到达要整复的棘突部位，稍停顿片刻，随即两手协同用力，同时向对侧方向推动拇指下的棘突和头颈。操作中应以左手拇指推动棘突向对侧的作用力为主，这样才易于达到整复棘突偏歪之效，而右手推动头颈的作用力较小，幅度变化不明显，主要起稳定头颈和控制颈椎整复部位的作用。在整复过程中，常常可出现弹响声和拇指下棘突的滑动感，当在颈椎36节段时，亦可采用推动颈椎横突的方法。,87,坐位推正法,88,颈椎病的中医认识,本病属于中医的“痹症、眩晕”范畴。发病机理为：风寒湿邪外侵，气滞血瘀，脉络闭阻，肝肾亏虚，气血不足等。治疗原则：祛风湿，补肝肾，强筋骨。,89,中药治疗1,肝肾亏虚、风寒痹阻：随着年龄的增长，肝肾渐虚，复感风、寒、湿邪。外邪趁虚侵入身体，流注经络，导致气血运行不畅而引起肢体与关节疼痛、酸麻、重着及屈伸不利等，常用舒筋通络颗粒，颈型颈椎病、神经根型颈椎病多归属此型,90,内部资料，妥善保管，严禁外传,舒筋通络颗粒组方资料,骨碎补补肾强骨，续伤止痛牛膝活血祛瘀，补肝肾，强筋骨黄芪补气、升阳、行滞川芎活血行气，祛风止痛天麻息风止痉，通利止痛威灵仙除湿通络止痛地龙清热熄风，通络葛根升阳，辛温行散乳香芳香走窜，疏经定痛,君,臣,佐,使,肾主骨骨质疏松与激素水平下降有关,气为血帅气行则血行,引经之药引药上行,祛风止痛除湿止痛通络止痛,91,内部资料，妥善保管，严禁外传,舒筋通络颗粒的三重功效,补肝益肾、强筋壮骨舒筋通络、抗炎镇痛益气活血、改善供血,三重功效协同作用，多靶点持久缓解颈椎病,92,中药治疗2,肝肾亏虚、气血不足：久病体弱，肝血不足，肾精亏损，经脉失去濡养，可致肢体痿软无力，不能随意运动，还有耳鸣、目眩等症。此外肾虚不能养肝，以致肝阴不足，肝阳上亢也能引起眩晕等症。肝肾亏虚、气血不足型颈椎病包括了椎动脉型、根型和脊髓型颈椎病的大部分症状。治疗：独活寄生汤加舒筋通络颗粒,93,中药治疗3,痰湿凝阻、经络瘀滞。痰湿上逆头部多见眩晕，阻于四肢者多见四肢麻木疼痛。临床所见由风痰引起的呕吐、头晕、突然跌倒、四肢麻木，由寒痰引起的骨痹刺痛、四肢不举、厥冷等症状，包括了椎动脉型、交感型颈椎病的许多症状治疗：半夏白术天麻汤加数舒筋通络颗粒,94,推拿科协定方,1、颈肩痹一号汤（颈型颈椎病）白术20g桑枝15g姜黄15g延胡索30g当归15g羌活10g防风10g山茱萸15g赤芍15g白芍15g川芎10g制附子(先)10g葛根30g泽兰15g伸筋草15g鸡血藤20g2、颈肩痹二号汤（神经根性颈椎病）黄芪30g当归15g葛根30g桂枝12g姜黄15g丹参15g天麻15g赤芍15g元胡20g香附15g泽泻20g木瓜15g地龙15g僵蚕10g蜈蚣2条甘草10g3、颈肩痹三号汤（椎动脉型颈椎病）天麻15g半夏15g白术20g钩藤(后)20g茯苓20g葛根20g丹参15g泽兰15g泽泻15g陈皮15g竹茹15g延胡索15g蜈蚣2条羌活12g甘草6g天竺黄15g4、颈肩痹四号汤（交感神经型颈椎病)柴胡15g元胡15g丹参15g广木香10g香附15g青皮25g郁金15g姜半夏10g厚朴15g杏仁12g竹茹15g砂仁6g白术20g天竺黄15g黄芩12g白芍15g,5、颈肩痹五号汤（混合型颈椎病）白芍30g茯苓3