高血压病医学院校PPT课件.ppt

原发性高血压,盐城市第三人民医院南院心内科王大杰,1,病例分析,老年男性；既往有“脑梗塞”病史13年，“颈椎病”十余年，十年前曾行“前列腺增生切除术”手术史；有“青霉素”“头孢菌素”过敏史；有长期吸烟史。患者始于30余年前无明显诱因反复出现头昏，无明显头痛、胸闷、胸痛，不同时间多次测血压均明显升高，最高可达180/100mmHg以上，予“吲达帕胺”控制血压，血压控制情况不详。十天前患者头昏再次明显，伴头痛、恶心，无呕吐。,2,病例分析,入院查体：BP216/110mmHg，神清，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率86次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。心电图（2016-04-10，本院）：示窦性心律，ST-T改变。入院诊断：？如何进一步诊治（检查、评估、治疗、再评估）,3,原发性高血压教学目的与要求1.掌握原发性高血压的定义、分级和危险分层、临床类型及临床表现、诊断和鉴别诊断及治疗原则；降压药物种类及特点；降压药物的选择和联合用药2.熟悉高血压危象的临床表现、发病机制、和诊疗特点3.了解原发性高血压的病因和发病机制重点难点1.对原发性高血压进行分级和危险分层2.降压药物的选择和联合用药,4,问题一,高血压(Hypertension)的定义是什么？如何分类及分级？,5,高血压的定义及分类,1、1999年世界卫生组织（WHO）公布：未用抗高血压药情况下，SBP140mmHg和/或DBP90mmHg（非同日三次测血压，均符合高血压标准）；2、既往有高血压史，目前正用降压药，血压低于140/90mmHg，亦诊为高血压。高血压分为原发性高血压（PrimaryHypertension）和继发性高血压（SecondaryHypertension）,6,我国现行的高血压诊断标准,7,问题二,血压（bloodpressure,BP）的测量方式有哪些？,8,血压测量方式,直接测压法：有创血压测量，仅适用于危重、疑难病例间接测压法：无创血压测量，袖带加压法,9,无创血压测量目前主要有三种方式。,中国高血压防治指南2010修订版,血压测量,10,问题三,诊室血压该如何测量？,11,测量工具：水银柱式血压计、电子血压计。袖带的大小适合，至少覆盖上臂臂围的80%。袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上2-3cm，气袖中央位于肱动脉表面。用水银柱式血压计，听诊器胸件置于肘窝肱动脉搏动明显处，边充气边听诊，待动脉搏动声消失，再升高30mmHg后缓慢放气，双眼平视水银柱表面。收缩压读数取Korotkoff第时相（第一声），舒张压读数取Korotkoff第V时相（声音消失）。相隔1-2分钟重复测量，取2次读数平均值记录。,诊室血压测量标准方法,12,被测量者测量前1小时内应避免进行剧烈运动、进食、喝含咖啡的饮料、吸烟、服用影响血压的药物；精神放松、排空膀胱；至少安静休息5分钟。被测量者应坐于有靠背的座椅上，裸露右上臂，上臂及血压计与心脏处同一水平。确定血压读数：所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准；读数应取偶数（0、2、4、6、8）。电子血压计以显示数据为准。,血压测量标准方法,13,如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上应再次测量，以3次读数平均值作为测量结果。12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及Korotkoff音不消失者，以Korotkoff音第IV时相(变音)作为舒张压读数。收缩压与舒张压之差为脉压；舒张压加1/3脉压为平均动脉压。,血压测量标准方法,14,是目前评估血压水平，临床诊断及分级的常用的较客观的传统的标准方法和主要依据。优点：OBPM简便实用，但不能反映24h血压情况。血压计：水银血压计常用；医用自动血压计逐步取代之。体位：坐位DBP比卧位高5mmHg，卧位SBP比站立高8mmHg站立3min，SBP下降20mmHg，和或DBP下降10mmHg称为体位性低血压。,诊室血压测量（OBPM）,15,HBPM是指患者自己或家庭在医疗单位外（一般在家庭）测量血压，也称为自测血压。正常值：130/85mmHgHBPM可测量清醒常态下血压状况。可靠，真实，简便。HBPM：推荐上臂式电子血压计，不推荐手腕、手指式血压计评估血压长时变异、评价降压疗效、改善治疗依从性、鉴别白大衣性高血压方法：初诊，血压未达标，血压不稳定的高血压患者，连续测7d，每日早(6:009:00)和晚(18:0021:00)各1次，每次23遍，去掉第1d，仅计算后6d血压平均值作为治疗评估的参考。最少连续测量3天。血压达标且稳定的高血压患者，建议每周测量1-2d，早晚各一次。适合全体高血压患者。,家庭血压测量（HBPM）自测血压（SBPM）,16,自动间断定时测量24h日常生活状态下血压；较客观反映24h的血压及血压节律、波动情况；间隔15、20、30、60分钟测量一次；有效测量次数达80%以上；由于价格及操作问题，难以日常频繁使用；应用对象：可用于诊断白大衣高血压、检出隐蔽性高血压、评估难治性高血压、发作性高血压或低血压、评估晨峰高血压，血压变异和昼夜节律等，不能取代诊室血压测量,动态血压测量（ABPM）,17,24hABP，白昼，夜间的平均SBP、DBP晨峰血压：夜间血压下降率及清晨血压升高夜间血压下降百分率：（白天平均一夜间平均值）/白天平均值（100%）,动态血压的正常值：24小时平均值130/80mmHg,白昼平均值135/85mmHg，夜间平均值55岁，女性65岁吸烟脂质异常TC220mg/dl（5.72mmol/l）LDL-C130mg/dl（3.3mmol/l）HDL300ml/24h）肾功能衰竭：血肌肝浓度177mol/L（2.0mg/dl）糖尿病空腹血糖7.0mmol/l，餐后血糖11.1mmol/l血管疾病（外周血管疾病、主动脉夹层)视网膜病变出血或渗出、视乳头水肿,35,问题六,高血压如何危险分层？,36,高血压的心血管病危险分层,血压（mmHg）其他危险因素和病史1级2级3级SBP140-159或SBP160-179或SBP180或DBP90-99DBP100-109DBP110无其他危险因素低危中危高危1-2个危险因素中危中危很高危3个危险因素或高危高危很高危TOD并存临床情况或DM很高危很高危很高危,37,鉴别诊断之继发性高血压,肾实质病变糖尿病肾病慢性肾小球肾炎肾动脉狭窄嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症库欣综合征（皮质醇增多症）主动脉狭窄,38,肾实质性高血压病因：急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾盂肾炎，多囊肾和肾移植后等。发病机制：肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加，以及RAAS激活与排钠激素减少。高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变。诊断及鉴别诊断：根据肾病的临床表现及辅助检查作出相应诊断，注意与原发性高血压伴肾脏损害相鉴别。治疗：严格控制钠盐摄入，3g/d；通常需要种以上降压药物联用，将血压控制在130/80mmHg以下；联合治疗方案应包括ACEI或ARB。但Scr266umol/l（3mg/dl）者不宜应用。,39,肾血管性高血压是单侧或双侧肾动脉主干狭窄引起的高血压。病因：多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良、动脉粥样硬化。发病机制：肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAAS。诊断：临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病；多有舒张压中、重度升高；上腹部或背部肋脊角可闻及杂音；静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断，肾动脉造影可明确诊断。治疗：经皮肾动脉成形术；手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除。不适宜上述治疗的可采用降压药物治疗，双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用ACEI或ARB。,40,原发性醛固酮增多症病因及发病机理：肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致。诊断：多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症；血压轻、中度升高；实验室检查低血钾、高血钠、代碱、血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多等；超声、放射性核素、CT可确定病变性质和部位。治疗：首选手术治疗。肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂。,41,嗜铬细胞瘤发病机制：嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺。诊断：典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白，此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物VMA显著升高；超声、放射性核素、CT或磁共振等可作定位诊断。治疗：首选手术治疗；不能手术者选用和受体阻滞剂联合降压。,42,皮质醇增度症病因及发病机理：主要由于ACTH分泌过多导致肾上腺皮质增生或者肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致。诊断：高血压同时有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等表现；24小时尿17羟和17酮类固醇增多；CT、放射性核素可明确病变部位。治疗：采用手术、放射、药物根治病变本身；降压治疗可采用利尿剂和其他降压药物联合应用。,43,主动脉缩窄病因：先天性或多发性大动脉炎。诊断：上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低，腹部听诊血管杂音；胸片见肋骨受侧枝动脉侵蚀引起的切迹；主动脉造影可确定诊断。治疗：手术疗法。,44,高血压治疗的基本原则,高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。,提出了高血压是“心血管综合征”的概念,45,高血压的治疗目的及策略,治疗目的：最大限度降低心血管病的死亡和病残的总危险治疗策略：检查病人及全面评估其总危险谱后，判断病人属低危、中危、高危或很高危，决定治疗策略和方案很高危与高危病人无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗中危病人如病情允许，先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解病情，然后决定是否开始药物治疗，或由临床医师决定何时开始药物治疗低危病人:观察患者数月（非药物治疗），然后决定是否开始药物治疗,46,.,初诊高血压的评估干预流程,47,血压控制目标值,高血压患者（第一）目标1g/24h125/75mmHg,48,问题七,高血压的治疗方法有哪些？,49,高血压治疗方法,健康生活方式(非药物治疗)抗高血压药物中医中药保护心脑肾的药物外科手术和介入,50,非药物治疗措施,减轻体重，BMIkg/m2采用合理膳食*限制钠盐每人每日5-6克*减少脂肪占总热量的以下*增加蔬菜、水果和鲜奶、酸奶（女），减少糖摄入量*控制饮酒每日酒精量20克增加体力活动和运动，有效健身的心率应达到最大心率（极量运动220-年龄）的50%-85%保持心理平衡戒烟,合理膳食适当运动戒烟限酒心理平衡,51,药物治疗,目标降压达标，以期降低心血管病、脑卒中和肾脏病死亡率和患病率原则采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物，使24小时内血压稳定于目标范围内（谷峰比值50%，平滑指数SI高（血压变异性CV小）的药物）2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗降压药物的选择：降压才是硬道理！降压治疗的收益主要来自降压本身，要了解各类降压药在安全性保证下的降压能力,52,问题八,常用降压药物的种类有哪些？,53,高血压治疗药物的分类,利尿剂阻滞剂钙拮抗剂-CCB血管紧张素转换酶抑制剂-ACEI血管紧张素II受体拮抗剂-ARB阻滞剂中枢性降压药低剂量复方制剂,54,降压药的选用,治疗对象是否是存在心血管危险因素是否已有TOD、心血管（尤其是CHD）、肾病、DM的表现是否合并有受降压药影响的其它疾病药物之间有无可能发生相互作用选用的药物是否已有减少心血管发病率与死亡率的证据及其力度所在地区降压药物品种供应与价格状况及治疗对象的支付能力,55,主要降压药物的适应症,适应症,56,利尿剂,机制：使细胞外液容量降低，心排血量降低扩血管作用适应症：老年人收缩期高血压1、2级高血压顽固性高血压伴有心力衰竭的高血压不良反应：痛风血糖血脂代谢紊乱低血钾等强调剂量关系,57,阻滞剂,机制（未完全明了）：与心排血量降低、抑制肾素释放、降低交感神经活性、降低血压有关适应症：用于1、2级高血压，尤其是心率快的、舒张压高的、伴有冠心病的高血压不良反应：加重气管和血管痉挛：支气管哮喘和外周血管病禁用减慢心率，延缓房室传导：病态窦房结综合症，房室传导阻滞禁用负性肌力作用：严重心功能不全加重心衰，不能与维拉帕米等合用突然停药引起反跳现象影响糖、脂代谢,58,CCB,机制：阻滞钙进入细胞内，抑制血管平滑肌收缩、血管舒张，心肌心缩力下降适应症：老年人收缩期高血压，伴有冠心病、心力衰竭和脑血管病、肾功能不全的高血压不良反应：反射性交感神经兴奋、心跳加快血管性水肿、面部潮红、头痛短效二氢比啶类对心血管不利,59,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),机制：使血管紧张素生成减少，抑制激肽酶使缓激肽降解减少，血管扩张适应症：各种程度高血压，尤其是伴有靶器官损害的高血压和糖尿病高血压不良反应：禁用于妊娠、高钾、肾动脉狭窄的患者10%-20%病人干咳血管神经性水肿,60,血管紧张素受体阻滞剂(ARB),机制：阻滞血管紧张素受体适应症：同血管紧张素转换酶抑制剂不良反应：禁忌症同上，咳嗽少,61,62,单药治疗和联合用药的选择,考虑治疗前的血压水平有无TOD和危险因素以下两种方案选择其一低剂量单药治疗两种药物低剂量联用如果仍未达到目标血压将正在使用的药物换用另一种药物将正在使用的增加第三种药物加至足量（低剂量）药物加至足量（低剂量）如果仍未达到目标血压2-3种药物联用足量单药治疗三种药物联用（有效治疗剂量）,63,不同抗高血压药物的可联合方案.最合理的联合方案用粗线条表示.该图标明了药物干预实验中证实有效的抗高血压药物种类。,2003ESH-ESC,64,脑血管病急性脑梗死一周内不宜过度降压，血压维持在（160-180）/（90-105）mmHg之间；脑出血患者急性期血压低于180/105mmHg时不主张降压治疗；但两者在病情稳定恢复期时均应降压治疗，使血压控制在140/90mmHg以下；可选用ARB、长效钙拮抗剂、ACEI或利尿剂；单药小剂量开始，逐步递增剂量或联用。冠心病合并稳定型心绞痛应选用受体阻滞剂和长效钙拮抗剂；发生过心肌梗死应选用ACEI和受体阻滞剂，预防心室重构。选用长效制剂，减少血压波动。合并变异性心绞痛应首选长效钙拮抗剂，禁用受体阻滞剂,有并发症和合并症的降压治疗,65,心力衰竭合并无症状左室功能不全应选用ACEI和受体阻滞剂，并从小剂量开始；有症状心力衰竭，应采取ACEI或ARB、利尿剂、受体阻滞剂联合治疗。慢性肾功衰竭通常需要3种或3种以上降压药物联用方能达到目标水平；ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化，但低血容量或病情晚期（肌酐清除率30ml/min、血肌酐266mol/L）可能反而使肾功恶化。,有并发症和合并症的降压治疗,66,糖尿病被誉为“冠心病等危症”，应予以积极降压通常在改善生活行为基础上需用2种降压药物合用；ARB/ACEI、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选择；ACEI和ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖的控制。,有并发症和合并症的降压治疗,67,顽固性高血压的治疗概念：使用3种以上合适剂量降压药物联用，血压仍未达到目标水平称为顽固性高血压或难治性高血压。治疗原则：寻找原因，根据原因具体治疗。常见原因：血压测量错误：血压测量方法不规范；假性高血压。治疗方案不合理：不合理联用不能显著降压；选用了对某些患者有明显不良反应的药物，导致剂量无法增加合不依从治疗。药物干扰降压作用：NSAIDs；拟交感胺类药物；三环类抗抑郁药；环孢素；促红素；减肥药，兴奋剂，避孕药；糖皮质激素，甘草，麻黄。容量超负荷：水钠摄入过多；采用未包括利尿剂的联合用药。胰岛素抵抗：肥胖和糖尿病患者常见，应联用胰岛素增敏剂并积极减轻体重。继发性高血压：肾动脉狭窄、原醛、甲减等。其他：阻塞性睡眠呼吸暂停、过多饮酒和重度吸烟,68,高血压急症概念：指短期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压120mmHg合（或）收缩压200mmHg，伴有重要器官组织如心脑肾眼底大动脉的严重功能障碍或不可逆损害。治疗原则：迅速降低血压，控制性降压：1-4h内血压降低20%25（安全水平），24h内血压降至160/100mmHg以内，48h逐步至140-150/90-95mmHg。合理选用降压药物：选用起效迅速，短时间达到最大作用，持续时间短，不良反应少的降压药物。避免使用的药物：利血平、强力利尿剂。降压药物选择与应用硝普钠：直接扩张动静脉，降低前后负荷。硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉。主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征使高血压急症。,69,降压达标是预防心血管疾病的关键积极降压、早期降压至关重要大多数高血压患者需要联合用药,降压治疗的核心观念,70,预防,71,药物治疗死板，均为早一次，或一直固定剂量；对