器质性精神障碍诊治课件.ppt

器质性精神障碍的诊治,汤士林,“功能性”和“器质性”的概念,“功能性”：指按照当前科学技术水平,还不能发现患者的组织器官有结构和功能的改变。“器质性”：组织、器官已经有结构和功能的改变。即可以发现有病理解剖学、神经生物化学和（或）神经生理学的异常。目前保留“功能性”和“器质性”的划分，会使临床医生尽量减少甚至避免两者之间的误诊和漏诊，因此还有其保留和学习的价值。,一、概念,器质性精神障碍脑器质性精神障碍躯体疾病所致精神障碍,（一）器质性精神障碍,器质性精神障碍是一组具有明确生物学病因或者发病与某种生物学因素有关的精神障碍。包括三大类1.脑器质性精神障碍2.躯体疾病所致精神障碍（症状性精神病）3.外源性物质中毒、成瘾及成瘾相关的精神障碍（中毒性精神障碍）,（二）脑器质性精神障碍,原发于脑部的器质性疾病或损伤引起的精神障碍称为脑器质性精神障碍。包括由脑变性病、脑部感染、脑外伤、脑血管病、脑肿瘤和癫痫等所致的精神障碍。,（三）躯体疾病所致精神障碍,躯体疾病所致精神障碍是指由各种躯体疾病，如躯体感染、内脏器官疾病、内分泌障碍、营养代谢疾病等影响脑功能所致的精神障碍。又称作症状性精神病。,二、病因和发病机理,（一）.病因1、脑血管病(脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血等)2、颅内感染(病毒性脑炎在精神科比较多见)3、癫痫(原发性、继发性、隐原性)4、脑变性病和中枢神经系统脱髓鞘病5、颅脑创伤(头部外伤不能称为颅脑创伤)6、颅内肿瘤(原发性肿瘤和颅内转移癌)7、重要内脏器官(心、肺、肝、肾)功能衰竭8、其他严重躯体疾病(内分泌和营养代谢疾病，严重的水、电解质和酸碱平衡紊乱，结缔组织疾病等),（二）.发病机理1、多种原因导致颅内压增高、脑水肿2、多种原因导致低氧血症、脑缺氧3、严重的水、电解质和酸碱平衡紊乱4、激素和神经介质的异常5、中间代谢产物蓄积6、病毒、细菌和其他病原体的致病作用7、以上多种发病机理的共同作用,三、器质性精神障碍的临床表现,急性器质性脑综合征（谵妄）慢性器质性脑综合征（痴呆）器质性遗忘综合征其他器质性精神障碍综合征躯体及辅助检查,（一）急性器质性脑综合征（谵妄）,急性器质性脑综合征是由于脑部广泛性代谢性失调所引起的急性器质性精神病性反应，其核心症状是意识障碍。,谵妄,狭义概念：指以意识障碍、显著的兴奋躁动与感知觉障碍为三联特征的一组器质性精神症状。广义概念：急性器质性脑综合征的同义语，实际上是全部急性器质性脑综合征的总称，病人必有意识障碍，但兴奋躁动与感知觉障碍则可有可无。现多采用广义的概念。,谵妄,谵妄的临床表现：急性起病，发展迅速，大多病程短暂。意识和注意损害。认知功能的全面紊乱。（知觉、思维、记忆、定向等障碍。）情绪紊乱。精神运动紊乱。睡眠-觉醒周期紊乱。不自主运动。植物神经功能障碍。一天之内病情波动，昼轻夜重。,谵妄,谵妄的发生率：谵妄在各种住院患者中的发生率：一般内、外科患者：5-15%内科重症监护病房（ICU）：15-25%外科重症监护病房（ICU）：18-30%老年病房住院患者：16-50%严重烧伤住院患者：20-30%开心手术后及冠脉搭桥术后：30%,谵妄的常见病因,颅内病变：癫痫及癫痫发作后的状态脑外伤颅内感染：如脑炎、脑膜炎、脑脓肿等脑血管疾病（如脑出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿、脑梗塞等）颅内肿瘤药物及其他物质中毒成瘾性药物滥用或物质戒断：如戒酒、戒毒、镇静安眠药戒断等,谵妄的常见病因,内分泌功能失调（亢进或低下）：垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺皮质内脏疾病：肝性脑病、肺性脑病、尿毒症性脑病、透析性脑病、心力衰竭等代谢障碍及营养缺乏：VitB1缺乏、烟酸缺乏、营养不良、水及电解质失衡、血糖过高或过低等感染性疾病伴发热：如败血症、肺炎等过敏性疾病物理因素致病：电击、日射病、冻伤,谵妄,谵妄的易感因素年龄：老年期及婴幼儿期。酒瘾、药瘾或长期使用具有精神活性作用的药物者。脑部原有器质性疾病或损伤者。患有慢性心、肺、肝、肾、及内分泌疾病者。外科手术恢复期。谵妄的诱发因素心理上的恐惧、紧张、及严重焦虑。疲劳、睡眠不足。外界刺激过多或过少。环境过于恐怖、陌生或单调。,谵妄,谵妄诊断要点（ICD-10）为明确诊断，应或轻或重的存在下列每一方面的症状：（a）意识和注意损害（从混浊到昏迷；注意的指向、集中、持续和转移能力均降低）；（b）认知功能的全面紊乱（知觉歪曲、错觉和幻觉多为幻视；抽象思维和理解能力损害，但远记忆相对完好，时间定向障碍，较严重的病人还可出现地点和人物的定向障碍）；（c）精神运动紊乱（活动减少或过多，并且不可预测地从一个极端转变成另一个极端；反应的时间增加；语流加速或减慢；惊跳反应增强）；（d）睡眠-觉醒周期紊乱（失眠，严重者完全不眠、或睡眠-觉醒周期颠倒；昼间困倦；夜间症状加重；恶梦或梦魇、其内容可作为幻觉持续至觉醒后）；（e）情绪紊乱，如抑郁、焦虑或恐惧、易激惹、欣快、淡漠或惊奇困惑。,意识障碍的识别,意识在哲学、心理学和医学中的含义各有不同医学上，意识是指人对周围环境和自身识别和觉察能力。大脑皮质和上行网状激活系统对维持意识起重要作用。,据意识由简单到复杂的反映能力，划分4个水平：只有感知觉的意识水平。具有直觉的形象思维，能反映事物表面联系的意识水平。具有逻辑思维，反映事物内部联系的意识水平能够意识到自己的意识活动，具有认识自己的心理状态与心理特征的意识水平。,意识活动包括:觉醒状态(皮质下激活系统的功能)意识内容(大脑皮质的功能)单有觉醒-睡眠周期不一定就有清晰的意识内容活动。觉醒状态分为:意识觉醒(皮质觉醒)无意识觉醒(皮质下觉醒)意识正常状态:即意识觉醒，表现为对自身与周围环境有正确理解，对内外环境的刺激有正确反应。,按觉醒程度划分4个水平：正常清醒意识。轻微催眠状态。（保持与环境的部分联系，可出现非现实感、人格解体、强迫思维，如正常人入睡前的体验。）催眠状态。（出现阳性精神症状如幻觉、妄想、情感及运动症状。）深度抑制状态。（包括昏睡与昏迷）,意识障碍的分类,1、以意识清晰度下降为主的意识障碍：嗜睡混浊昏睡昏迷2、以意识范围缩窄为主的意识障碍：朦胧状态3、以意识内容改变为主的意识障碍：谵妄精神错乱梦呓状态,在正常意识状态与意识障碍之间存在超常意识状态如：1、人工催眠2、参禅打坐及气功锤炼的气功态3、中邪（走阴、发马脚）4、做梦超常意识状态不同于意识障碍之处：自发、自愿，完全受自己控制。进入状态时可被他人干扰或打断。有些表现为超微感知或超常的、歪曲的感知，并非是异常的、虚伪的感知即幻觉、妄想。有些梦中是科学的发现。,意识障碍不是某种单一的心理功能障碍，而是各种心理活动过程同时受累，它累及感知觉的清晰度与正确性；铭记与回忆；思维的连贯性与理解判断能力；情绪反应的稳定性与协调性；时间、地点、人物的定向与对自身状况的认识。意识是一种心理状态而不是一种心理过程，因此，不能据单一的心理过程来判定意识障碍。,从意识清晰度、意识范围和内容判断意识状态，特别注意意识清晰水平是否降低。轻度意识障碍确定较困难，有时是凭事后的阶段性遗忘来推测。病人在不嗜睡的情况下，表现出注意不集中、对外界刺激反应减弱、对问话理解困难、答话文不对题、思维不连贯时，均应考虑有轻度意识障碍的可能。,意识障碍的症状学诊断应从下述方面考虑：1、意识和注意损害（从混浊到昏迷；注意的指向、集中、持续和转移能力均降低。）2、认知功能的全面紊乱（时间定向障碍，严重者出现地点及人物定向障碍；错觉和幻觉，多为幻视；语流加速或减慢；某种程度的思维不连贯，对答不切题；抽象思维和理解能力损害；近记忆和即刻记忆受损，但远记忆相对完好；过后部分或完全遗忘。）3、动作行为（迟钝，缺乏目的和指向性及随意性、灵活性，严重者呈精神运动紊乱，表现为活动减少或增多，并且不可预测地从一个极端转化到另一个极端；惊跳反应增强。）4、睡眠觉醒周期紊乱（失眠，严重者完全不眠，或睡眠觉醒周期颠倒；昼夜困倦；夜间症状加重，恶梦或梦魇，其内容可持续至觉醒后。）5、情绪紊乱（如抑郁、焦虑或恐惧、易激惹、欣快、淡漠或惊奇困惑。）6、病程特点（常迅速起病，每日病情波动较明显，昼轻夜重，一般病程不长，不超过6个月。）,原发躯体病或脑器质性疾病的确诊是器质性意识障碍诊断的基础和首要条件。排除上述之后再注意是否存在药物依赖和酒依赖及中毒史。当完全排除上述情况之后，再考虑是否是功能性意识障碍。,与意识障碍相鉴别的精神症状,痴呆状态急性躁狂状态非意识障碍型紧张症,谵妄与痴呆的鉴别表表现谵妄痴呆发病急性，常在夜间缓慢病程波动性，白天有时清醒，夜间加重一天内无任何变化病期几小时至数周数月或数年醒觉降低清楚机警度异常降低或增高一般正常注意力涣散，缺乏指向性，一天内有波动相对少受影响定向力常受损，尤其是时间定向与病情严重程度成正比记忆力瞬间及近记忆力受损远、近记忆均受损思维零乱，妄想不系统贫乏，妄想相对较系统知觉错觉和幻觉（幻视多见）多具恐怖性幻觉，较少恐怖性质言语不连贯，慢或快，对答不切题用词单调或找词困难睡眠-觉醒节律紊乱或颠倒影响相对小，时睡时醒异常运动震颤、肌阵挛少见动作行为目的性、随意性、灵活性皆受损随意性、目的性行为动作较明确，只是灵活性较差,意识障碍与急性躁狂状态的鉴别急性躁狂主要表现特征为较协调的“三高症状”，较少紊乱性精神运动性兴奋，无定向障碍。若合并躯体疾病时，与躯体疾病呈反平行关系。意识障碍虽然有的动作增多，但联想不快，思维不连贯，情绪失控不稳、恐惧较明显，动作欠协调，呈紊乱的精神运动性兴奋，常有定向障碍。与躯体疾病呈正平行关系。,与非意识障碍型紧张症相鉴别非意识障碍型紧张症意识障碍型紧张症多见于精神分裂症或心因性木僵多见于急性器质性疾病及药源性恶性综合征或5HT综合征不具意识障碍表现特征具意识障碍表现特征行为动作的目的性明确行为动作的目的性不明确定向力良好定向力障碍幻听多件，幻视少见幻视多见，幻听少见可有破裂性思维思维不连贯，很少联想增多紧张性木僵可见蜡样屈曲、空气枕头多出现震颤可出现被动性服从不会被动服从，站立不能，四肢不灵活，松软。紧闭双眼或眼神显明双眼无神或直视、斜视一方与合并躯体疾病呈反平行关系与原发器质性疾病呈正平行关系提及心因时有强烈情感反应提及心因时无明显反应,脑器质性疾病所致昏迷和躯体疾病所致昏迷的鉴别前者多有震颤、僵硬、抽动；后者多为四肢松软状态，少出现震颤；前者多有神经系统定位体征，后者多无神经系统定位体征。,意识障碍误诊的常见原因,医生对意识障碍特征表现不熟悉甚至不认识，缺乏理性和感性知识。意识障碍早期症状不典型、较浅、持续时间较长、波动性较大，不易被认识。以精神症状起病的躯体病，躯体病症状不明显，易漏诊原发躯体病，因此忽视了意识障碍的甄别。精神病和躯体病并存，容易错诊为因果关系或错诊为并存关系。有些医师对难以诊断的病例忽视了诊断性治疗。综合医院医师对精神科知识浅薄，精神科医师对躯体病知识浅薄，不易对对方病人的疾病确诊。疾病及意识障碍和非意识障碍精神症状的变异性也干扰了诊断。,预防意识障碍误诊的注意事项,对综合医院各科医师进行有关意识障碍的培训。培养医师严谨的作风，对意识障碍病例应纵横深入细致观察，既注意原发病的分析和诊断，又要分析是否存在意识障碍，且与原发病的关系，是正平行关系还是负平行关系。不合作的病人应该仔细观察病人的行为动作及其随意性、灵活性和目的性及协调一致性。有意识障碍的病人，目的性不明确，意识障碍明显的患者，随意性和灵活性也明显受损。注意观察病人的注意力和记忆力，意识障碍者注意力难以集中，即刻记忆、近记忆及计算力受损。生物节律紊乱变化，如整夜呈紊乱性兴奋的病人应当首先想到有无意识障碍。注意各科协调性会诊。科内互为会诊，下级医师及时请上级会诊。诊断性治疗，怀疑意识障碍应进行病因性治疗观察，不能只考虑对症治疗。,（二）慢性器质性脑综合征（痴呆）,痴呆是一种常见的慢性脑病综合征；病理基础是各种原因所致的脑部广泛性病变；临床特征是后天获得的记忆减退、智能障碍和人格改变；工作、社交及自理生活的功能下降；意识保持清晰。,2019/12/15,36,可编辑,痴呆的患病率,欧美：60岁以上者6%-12%85岁以上者20%-40%中国：（65岁以上）北方地区：6.9%南方地区：3.9%,痴呆的常见病因,脑变性病：Alzheimer病、Pick病、Huntington病、Wilson病、Parkinson病、多发性硬化、路易体痴呆等脑血管病：血管性痴呆颅内感染：各种脑炎、神经梅毒、艾滋病性脑炎、CJD颅脑外伤：头部外伤性痴呆、拳击者脑病颅内占位性病变：脑瘤、硬膜下血肿药物及其他物质的毒性损害：酒、一氧化碳、重金属等代谢性脑病：尿毒症、透析性痴呆、肝衰竭、恶性肿瘤的远处影响缺氧性脑病：麻醉后缺氧、慢性肺功能不足、心脏停搏等内分泌疾病：甲状腺、甲状旁腺、垂体、肾上腺皮质营养缺乏：VitB1、烟酸、VitB12、叶酸缺乏其他：正常颅压脑积水、癫痫、系统性红斑狼疮等,痴呆,痴呆早期的临床表现近记忆力减退；学习新知识、掌握新技能的能力下降；原有性格缺陷加剧。,痴呆,痴呆的临床表现记忆力减退：近记忆力、远记忆力、瞬间记忆力。智能障碍：理解力、判断力、计算力、思维能力减退。人格改变：痴呆的行为和精神症状（behavioralandpsychologicalsymptoms,BPSD）：,BPSD,行为症状：躯体的攻击行为（踢、打、咬、自伤或伤及他人）；言语的攻击（尖叫、污秽语言）；激越；徘徊（尤其在夜间）；性放纵；反复提问；尾随等。精神症状：妄想；猜疑；幻觉；焦虑；抑郁；失眠；身份识别错误；情感淡漠等。总发生率：90%。,痴呆,痴呆的诊断主要依据是临床表现，智能减退、人格改变和记忆减退，并由此而导致工作、社交及生活能力下降。,痴呆,简易智力状态检查（MMSE）1.现在是年月日？星期？季？（5分）2.这里是省（市）县？医院科楼？（5分）3.请复述三个词，（森林、马儿、苹果）（3分）4.100-7-7-7-7-7（连减5次）（5分）5.示以“手表”及“钢笔”，让受试者说出其名称。（2分）6.口念“吃葡萄不吐葡萄皮”。（1分）7.用你的右手拿起一张纸，对折后放在桌上。（3分）8.示以写有“请闭上眼睛”的纸条，让受试者照着做。（1分）9.记得刚才说过的那三个词？（3分）10.写一个句子。（1分）11.画右侧的图形。（1分）总分为30分，20为痴呆，2123为可疑痴呆，24分没有痴呆,痴呆,痴呆的鉴别诊断与老年良性记忆减退相区别；与抑郁症相鉴别；与谵妄相鉴别。,痴呆,与老年良性记忆减退相区别：痴呆是进行性发展的，而老年良性记忆减退是非进行性的。老年良性记忆减退主要是再现过程的问题，即不能运用自如地从记忆库存中提取已掌握的资料。但经过提示多半就能回忆。早期痴呆记忆障碍主要是铭记困难，即新的信息不易储存下来。老年良性记忆减退的程度往往较轻，一般不会影响生活、工作及社交。,痴呆,与抑郁症相鉴别,痴呆,与谵妄相鉴别两者都有认知功能全面障碍，但谵妄起病急、病程短，有意识障碍；痴呆则相反。值得注意的是：痴呆患者的谵妄阈值降低，因此有时可暂时合并谵妄。,（三）器质性遗忘综合征,器质性遗忘综合征又称柯萨科夫综合征（Korsakoffsyndrome），是一种以记忆减退为主要或唯一临床表现的器质性精神障碍。,器质性遗忘综合征,遗忘综合征的临床表现近记忆力明显减退，学习与保持新信息的能力受损；远记忆力也有缺损，但即刻记忆保持完好;可伴有错构、虚构现象;定向力障碍；意识清晰，智能和人格相对保持完整,器质性遗忘综合征的常见病因,慢性酒中毒伴有硫胺缺乏胃癌及严重营养不足所致硫胺缺乏头部外伤（损害双侧边缘系统内侧）大脑后动脉系统出血、血栓形成或栓塞一氧化碳中毒,（四）脑部局限性损害所致精神障碍,额叶：在人格和判断力方面起着核心作用。常有明显人格改变及情感障碍，行为脱抑制，懒散淡漠，自发言语、运动和情绪表达贫乏，注意、抽象思维、反应迟钝，强迫观念、仪式化动作，伴有持续言语和姿势，智能损害较轻。颞叶：有较明显的智能及人格缺损，可出现攻击行为及精神病性症状，幻觉、妄想等。胼胝体：实质为影响两半球之间的联系，以情感淡漠多见，还可见记忆及抽象思维、推理判断障碍。间脑：睡眠障碍，嗜睡及情感障碍，表现为控制自己情绪的能力差，还可出现饮食及内分泌功能障碍。,（五）其他器质性精神障碍综合征,器质性幻觉症器质性妄想综合征器质性人格综合征器质性抑郁和/或躁狂综合征（器质性情感综合征）器质性焦虑综合征,（六）躯体及神经系统检查,临床医生不仅要重视常见的、明显的症状和体征，而且更要对比较少见，又不太明显的症状体征提高警惕。例如要及时发现席汉氏病伴发精神障碍时的畏寒、过早闭经，外貌较实际年龄显得苍老，第二性征退化等。经治医生一定不能满足于入院时神经系统检查的阴性结果，必要时应该连续追踪，动态观察。,（七）常规及特殊辅助检查,1、脑电图争取尽早作常规脑电图加蝶骨电极，争取在应用苯二氮卓类药物前就作检查。争取在意识障碍未达到昏睡、昏迷前，尽早作听觉诱发电位检查。上述的这些检查对单纯疱疹病毒脑炎和急性播散性脑脊髓炎的鉴别诊断有很大的参考价值。对临床上不能除外器质性精神障碍者要进行脑电图的动态观察。在癫痫发作终止后，复查脑电图、脑地形图的时间越快越好。越快，检查结果的阳性率越高。2、脑脊液检查作腰椎穿刺前应常规作眼底检查。当不能除外器质性精神障碍时，除脑脊液的常规和生化检查外，应该同时作脑脊液的细胞学检查。正常情况下，脑脊液细胞中淋巴细胞和单核细胞的比例是6:4或7:3（60%70%:3040%）。应该在送脑脊液病毒抗体检测的同时，取2ml不加抗凝的静脉血，同时查血液的常见病毒抗体滴度，并将两者作比较。3、头颅影像学检查头颅CT、MRI、MRA检查对器质性精神障碍的进一步确诊和采取正确的治疗措施有重大参考价值，并且影像资料的前后对比，动态观察也非常重要。,四、器质性精神障碍的诊断和鉴别诊断,诊断原则不放过任何疑点，注意排除器质性精神障碍；培养识别临床相，临床主导症状及综合征的能力。诊断方法主动挖掘所需病史内容：发热、外伤、记忆缺损、职业功能、人格变化；精神检查突出重点：记忆、智能、意识；躯体及神经系统检查：反复检查，不放过任何疑点；做必要的辅助检查。,（二）鉴别诊断鉴别诊断的原则：1.区分功能性与器质性2.区分急性与慢性3.区分弥漫性与局限性脑损害,器质性精神障碍与功能性精神障碍的鉴别如下特点提示器质性精神障碍的可能：（1）临床特征以意识障碍、记忆障碍、个性或人格改变、智能障碍突出伴有定向力损害和注意集中困难。（2）随着病情的加重，上述器质性症状越来越明显。（3）器质性损害时，幻视较幻听多见，妄想内容单调而又易变、思维联想范围较窄，思维缺乏主动性和预见性；（4）出现某些神经系统损害的症状，如头疼、大小便失禁、抽搐、失语或构音不清、共济失调等；躯体和神经系统检查的阳性体征；实验室检查的阳性所见。（5）情感控制能力减弱，表现为情绪不稳定、情感脆弱。情感肤浅，行为幼稚。（6）老年期首次出现精神症状者，应探仔细查有无器质性病因。急性与慢性器质性脑综合征的鉴别弥漫性与局限性脑损害的鉴别,五、治疗,病因治疗对症治疗护理与康复措施,（一)基础疾病（原发性疾病）的治疗是第一位的。器质性精神障碍的预后取决于基础疾病（原发性疾病）的预后。(二）根据器质性精神障碍时精神症状的不同，临床上常采用相应的对症治疗药物。例如抗精神病药，抗抑郁药，抗焦虑药和情感稳定剂。只要能排除肝脏疾患，丙戊酸钠的使用频率比碳酸锂要高。丙戊酸系列中的丙戊酰胺（原名癫健安）对癫痫性人格改变有较好的疗效，值得在临床上进一步使用。（三）对器质性精神障碍的对症治疗，和对基础疾病（原发性疾病）的治疗是互相依存、互为补充、互相促进、相辅相成的关系，两者不可偏废。,（四）对谵妄状态的对症治疗1、药物治疗氟哌啶醇（5毫克/支1毫升）氟哌啶醇1.6mg2.5mg5mg/次，肌注，12次/日，（每晚1次或午、晚各1次）。安定注射液（10毫克/支2毫升）安定510毫克/次，缓慢静脉注射，以患者逐渐安静，进而入睡为度。肯定已经入睡后即拔出注射器，并记录实际所用剂量，供下次再用时参考。安定肌注不是最佳治疗手段。用安定注射液小壶滴入治疗谵妄，不便调整药物剂量，不利于迅速控制谵妄状态时的不协调性精神运动性兴奋。奥氮平（5毫克、10毫克/片）糖尿病患者慎用。奥氮平应用时间稍长有诱发或加重原有糖尿病的危险。2.5毫克5毫克/次，每晚1次或每日午、晚各1次。奎硫平（25毫克/片）氯丙嗪对于心脑血管疾病患者应该列为禁忌。2、对谵妄状态的药物治疗应该遵守“知情同意，谨慎选药；小量开始，逐渐加量；重症监护，适可而止。”的用药原则。,（五）适当的支持治疗，给予充足的营养和维生素，维持水电解质和酸碱平衡，这些治疗措施对任何器质性精神障碍患者均适用，但是在谵妄状态时更应该加倍重视。（六）良好的护理，预防冲动伤人、自伤自杀、坠床、噎食等意外情况的发生。昏睡昏迷时预防褥疮，预防呼吸系统和泌尿系统感染的发生也很重要。,（七）对器质性精神障碍的治疗要遵循“知情同意，