PICC穿刺置管及维护标准程序PPT课件.ppt

PICC穿刺置管及维护标准程序,介入手术室赵文利,1,经外周穿刺置入中心静脉导管,是一种从周围静脉导入且末端位于中心静脉的深静脉置管技术，适用于长期静脉输液治疗、肿瘤化疗、肠外营养、老年人输液的患者。,2,目前PICC导管已经成为继中心静脉导管之后的又一种极其重要的输液途径和方式，为医护人员提供了更多种选择。,经外周穿刺置入中心静脉导管,简化了中心静脉的穿刺过程,降低了中心静脉的穿刺风险和感染机率,延长了导管的留置时间,3,PICC应用要求,血管良好穿刺部位无损伤或感染健侧手臂合适的病例配合的病人严格无菌操作规程专门培训的医护人员,4,静脉评估,既往静脉输液史既往手术及外伤史静脉充盈度穿刺点选择最佳静脉,5,静脉部位、充盈程度、固定程度能否触摸到、静脉弹性静脉外观长度、外观直径静脉外观颜色,静脉分级标准,6,与置入PICC有关的重要血管,7,与置入PICC有关的重要血管,血管长度管径血流上腔静脉7cm20mm2-2.5L/分无名静脉2.5cm19mm锁骨下静脉6cm19mm1-1.5L/分腋静脉13cm16mm贵要静脉24cm8mm100-300ml/分头静脉38cm6mm肘正中静脉6cm6mm,8,PICC操作选择穿刺静脉,成人：选择贵要静脉、肘正中静脉或头静脉作为穿刺位置。儿童：选择贵要静脉、头静脉、头皮静脉或隐静脉作为穿刺位置。要根据小儿的体型和发育程度选择最合适的静脉。,9,PICC操作选择穿刺静脉,首选贵要静脉？解剖：沿肱二头肌和旋前肌之间的沟斜向上升管径：8mm直、粗，静脉瓣较少充盈程度好，易于触摸，易固定走行：当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。,10,PICC操作选择穿刺静脉,第二选择-肘正中静脉粗直，但个体差异较大，静脉瓣较多。理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉，形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。,11,PICC操作选择穿刺静脉,头静脉是第三选择？,在头静脉进入腋静脉处会成较大角度，引起送管困难管径：6毫米前粗后细，头静脉在臂部上升时会有窄段，增加了与插管相关的机械性静脉炎的风险,12,Handhygiene手卫生Maximalsterilebarrierprecautions最大化无菌Chlorhexidineskinantisepsis洗必泰皮肤消毒deviceselectionandsiteofinsertion穿刺器械、部位选择Education教育Catheterremoval导管拔除Monitoringofpractices操作流程监控Leadership领导力,置管过程CRBSI的预防措施,13,最大化无菌屏障,2.0mX1.2m最大面积铺巾无菌铺巾及垫巾手套2副外科手术衣1套,14,夹层内防水垫巾/纸尺,第一副手套,1消毒盘,15,3压脉带,2治疗巾,5中单,4孔巾,16,6手术衣/手套,底层剪刀/纱布/贴膜,17,PICC置管前准备,18,环境准备安静、整洁、舒适、安全,PICC置管操作步骤,操作者准备：洗手，戴口罩，戴圆帽操作步骤查对床号、姓名，向病人解释操作目的以取得合作。摆体位，术肢外展与躯体呈90度。在穿刺肢体下垫一次性防水垫巾，放置止血带（未消毒）选择穿刺部位，原则为：首选贵要静脉/头静脉。洗消手打开PICC置管包,19,PICC置管操作步骤,7.测量导管置入长度及上臂围（纸尺）：从预穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节，然后向下至第3肋间即为导管置入长度。在肘窝上方10cm处测量上臂围。8.取无菌防水垫巾在术肢下，戴无菌手套9.消毒（取出消毒盘，持镊子）：以穿刺点为中心，75%酒精棉球消毒3遍、碘伏棉球消毒三遍，消毒范围上下直径20cm，建议整臂消毒,20,PICC置管操作步骤,10、臂下铺无菌治疗巾，将止血带放好。（患者放下手臂）11、铺孔巾及中单，覆盖术肢，暴露穿刺点。12、脱手套，洗消手。13、穿无菌手术衣，戴第二副无菌手套。14、助手将3支注射器打开放入无菌区内并协助术者抽取10ml生理盐水2支、20ml生理盐水1支备用、协助术者应用生理盐水冲洗无菌手套并擦干,21,15、助手打开PICC导管外包装、输液接头外包装，将其放入无菌区内。16、应用20ml生理盐水预冲导管、减压套筒、延长管、输液接头，检查导管完整性并用生理盐水浸润导管；应用10ml生理盐水预冲并连接穿刺针。17、将预冲好的PICC导管、穿刺针、10ml生理盐水注射器、弯盘（方纱*4、手术剪*1、胶贴、透明敷料*1）置于术者旁无菌区内。18、助手位于对侧，在预穿刺部位上方倒扎止血带，嘱病人握拳，使静脉充盈。,PICC置管操作步骤,22,19、穿刺：以15-30角实施穿刺。见回血后降低穿刺角度再进针0.5-1cm,使插管鞘尖端进入静脉,鞘内可见回血。固定钢针,单独向前推进插管鞘将插管鞘送入静脉。左手食指按压插管鞘前端止血，拇指固定插管鞘，嘱病人松拳，助手协助松止血带，右手撤出穿刺针，固定好插管鞘，鞘下垫无菌纱布。20、置入导管：将导管自插管鞘内缓慢、匀速送入,同时嘱病人向穿刺侧转头并将下颌贴肩以防止导管误入颈静脉。,PICC置管操作步骤,23,21、拔出插管鞘：送导管至预定长度后，在鞘的末端处静脉压迫止血并固定导管，上盖无菌纱布，然后拔出插管鞘22、撤出支撑导丝：将导管与导丝的金属柄分离，左手轻压穿刺点上方以保持导管的位置，右手缓慢撤出导丝，去除插管鞘。23、修剪导管长度：体外保留导管5cm，以无菌剪刀垂直剪断导管24、安装减压套筒及延长管：25、安装输液接头，抽回血，脉冲方式冲管并正压封管。26、撤孔巾：无菌方式撤除孔巾，注意不要牵拉导管；用无菌生理盐水纱布清洁穿刺点及周围皮肤的血迹，待干。,PICC置管操作步骤,24,27、安装导管固定器（思乐扣）：28、固定导管：29、在透明敷料下方边缘贴上记录穿刺日期的胶带30、脱手套，脱手术衣。向患者及家属交代导管留置期间注意事项。31、洗消手，回治疗室，整理用物，垃圾分类处理。32、在即刻执行单上签名及执行时间。33、请医生开x光片检查医嘱，确认导管位置与走行。34、书写护理记录及导管维护记录单,PICC置管操作步骤,25,PICC置管穿刺要点,止血带应扎在距穿刺点6cm左右，静脉充盈度最佳。时间不超过2分钟。使病人处于最佳穿刺体位，消毒穿刺部位；建议使用局麻方式，以减轻病人的痛苦和紧张；,26,负压穿刺法：在穿刺针连接注射器，回抽针柄增大注射器和血管之间的压力差，利用负压原理增加回血速度和量，提高穿刺成功率进针呈3040角，快速穿刺，见回血后压低角度至05度沿血管方向继续进针0.21cm,PICC置管穿刺要点,27,PICC置管穿刺要点,直刺血管法：针头直接从体表静脉血管上方快速刺入表皮、真皮、皮下组织、静脉外膜-中膜-内膜进入血管。优点：穿刺轻微疼痛，回血快。缺点：技术要求高，力度把握欠佳时容易刺破血管。,28,PICC置管穿刺要点,间接穿刺法：针头从体表静脉血管旁刺入表皮、真皮和皮下组织，再沿血管方向寻找静脉血管。优点：不易刺破血管。缺点：穿刺较疼痛，滑动的血管不易成功。,29,PICC置管穿刺要点,使用带有可撕裂鞘的穿刺针进行穿刺。见回血后，将穿刺针和可撕裂鞘一起向前送，直到可撕裂鞘很好地处于血管内松开止血带，保持可撕裂鞘不动并移去穿刺针,检查血流搏动情况以防误穿刺入动脉,30,PICC置管穿刺要点,沿可穿刺鞘送入导管当导管尖端大约到达预定部位时，让病人摆正体位，以降低导管尖端误入颈内静脉的可能性。成人：让病人把头转向插管的上肢方向，并将下颚贴在肩部。儿童：正确指导病人。,31,PICC置管穿刺要点,做胸部X线检查以确认导管位置：上肢贴在体侧时：导管尖端应位于上腔静脉内，第二肋间隙水平；上肢外展90度时：导管尖端应位于上腔静脉内，第三肋间隙水平；注意：导管尖端不要放入右心房内。如果导管尖端位置不正确，请重新放置。在病程记录内记录置管过程,32,PICC置管穿刺要点,妥善固定导管指导病人：术后肘部制动记录、收费观察：1、出血2、机械性静脉炎术后换药,33,PICC置管穿刺要点,穿刺失败穿刺技术不熟练，使导管尖端受损穿刺过度刺破静脉后壁仅将针尖刺入静脉而外套管尚在静脉壁外至送管失败穿刺角度过小，静脉壁划伤,34,当PICC导管置入困难时,35,PICC维护标准程序,36,PICC维护标准程序,物品准备,2,注意事项,4,操作程序,3,评估,1,37,.,穿刺点,导管,敷料,发红肿胀渗血渗液,移动,潮湿脱落污染是否到期,评估,38,物料准备,39,一次性PICC换药包组件,40,2,冲洗导管,3,更换透明敷料、思乐扣,41,第一步:更换输液接头,目的：预防感染频率：1)建议至少每7天更换一次2)发现输液接头内有血液或残留3)明确被污染时-静脉治疗护理技术操作规范,42,更换输液接头步骤,洗手、戴口罩，查对医嘱执行单并打铅笔勾。检查无菌物品按照无菌操作方法抽取生理盐水，二人查对携用物至病人床旁，进行查对，向病人解释操作目的，以取得合作评估（输液接头、穿刺点、敷料）,43,更换输液接头步骤,5打开换药包，将思乐扣投入换药包内，在穿刺肢体下铺垫巾6用皮尺测量肘正中上方10cm处臂围7揭开固定输液接头的胶布，如有胶痕给予清除,44,更换输液接头步骤,8更换输液接头：手消打开输液接头待用卸下旧输液接头,45,更换输液接头步骤,带手套，并摆放用物。打开酒精棉片包，用酒精棉片消毒路厄式接头，给予用力多方位擦拭15秒11用无菌生理盐水预冲输液接头，连接新的输液接头,46,中国市场输液接头的分类和发展趋势,恒压接头NEU-SS,负压接头NEG-SS,MV,SSandstopcockarepreferredbecauseofbetterprovisionoffluidflowratethanConventionalPRNInfectioncontrol:Contributedbythephysicaldesign,PRN,SSaremoreeffectivetoprovideinfectioncontrolthanothers,47,肝素帽,-1992,肝素帽,1992年美国职业安全与保健管理总署（OSHA）,建议所有医疗器械都要采取适当的“工程设计”来帮助医护人员避免血源性暴露,1992-2001,正压机械阀,钝针连分隔膜,2001年针刺安全和预防法案TheNeedlestickSafetyandPreventionAct,无针连接系统的使用成为强制要求,2010年FDA警告信,正压机械阀需要做上市后临床再验证以评估带来的CRBSI风险,2011年CDC预防血管内导管相关性感染的指南,正式将分隔膜接头的使用列入指南推荐,2008年CDC提示MV存在增加CRBSI风险,肝素帽,正压机械阀,分隔膜,开放式分隔膜,新型钝针分隔膜,48,一款理想的适用于中长期输液的接头需要具备九个特征,JarvisW.,MD.ChoosingtheBestDesignforIntravenousNeedlelessConnectorstoPreventBloodstreamInfections.InfectionControlToday,August2010,49,迷你可来福恒压分隔膜输液接头可有效降低导管相关并发症,最小腔内容量,型号：MC100,50,产品特点,51,52,1定义：用等渗盐水将导管内残留的药液冲入血管，应用于输液前或两种药物之间:避免残留药液刺激局部血管减少药物之间的配伍禁忌2目的:保持导管通畅,输液遇到阻力或抽吸无回血应进一步确认导管的通畅性,不要强行冲管,第二步：冲洗导管,53,冲洗方法:冲管液通常为生理盐水，采用脉冲式冲洗方法，使生理盐水在导管内形成小旋涡，有利于把导管内的残留药物冲洗干净,4冲洗频率：1)INS指南建议每12小时冲洗导管一次2)在每次静脉输液、给药后3)或输注血液或血制品以及输注TPN后,54,脉冲与直冲比较,脉冲：产生正、负压形成涡流，可有力地将粘在导管壁上的内容物冲洗干净,直推：水注只能在导管中心流动无法冲洗导管壁，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管,55,冲洗导管步骤,抽好10ml生理盐水注射器脉冲方式冲洗导管双腔两个腔都要冲,56,3正压封管,方法1（连接肝素帽）：将针尖留在肝素帽内少许，正压推注封管液，一边推一边拔针头,推液速度大于拔针速度,夹闭拇指夹,方法2（无针正压接头）：先去除注射器后夹拇指夹,冲洗导管步骤,注:注射器内要有剩余液体,57,正压达标效果图,58,封管浓度,肝素盐水的配置建议：浓度为10U/ml,多用于成人浓度为1-10U/ml,多用于儿童冲管液最小量应为导管和附加装置容量的2倍,59,60,第三步:更换透明敷料、思乐扣,目的：预防感染频率：根据敷料的材料/病人的年龄/疾病状况/本机构内的感染率/环境因素以及供应商的指导意见而定,但至多放置7天,61,更换透明敷料、思乐扣步骤,去除透明敷料外胶带“0”度角平行撕拉，自下而上去除原有透明敷料手消后再戴手套,62,4除拆旧思乐扣：脱离：轻轻打开锁扣，小心从锁扣上移开导管卸除：用酒精浸润、溶解Statlock固定装置下方的粘合剂，直至将Statlock固定装置从皮肤上移开,1、打开思乐扣,2、移除导管,3、酒精浸润,更换透明敷料、思乐扣步骤,63,5左手持纱布覆盖在正压接头上提起导管，右手持酒精棉棒一根，避开穿刺点直径1cm处，顺时针去脂、消毒，范围：以穿刺点为中心直径15cm（至少大于贴膜的面积）。再取第二根酒精棉棒*同样的方法逆、顺时针脱脂并消毒皮肤。待干。,更换透明敷料、思乐扣步骤,64,6再取碘伏棉棒一根以穿刺点为中心顺时针消毒皮肤、取第二根碘伏棉棒*同样的方法逆、顺时针消毒皮肤。,更换透明敷料、思乐扣步骤,*注：酒精、碘伏消毒方法参照中华人民共和国卫生部医疗机构消毒技术规范，2012版,65,安装思乐扣（使用思乐扣固定法)4步：皮肤处理按压撕开贴放,更换透明敷料、思乐扣步骤,66,在摆放思乐扣处均匀涂