中性粒细胞减少并发热治疗浪PPT课件.ppt

粒细胞减少伴发热患者抗生素的选择,福建医科大学附属协和医院福建省血液病研究所张浪辉,1,定义,中性粒细胞减少：ANA1h,2,宿主免疫功能感染,病原菌,抗菌药物,3,血液病患者的特点,中性粒细胞减少、细胞功能紊乱器官功能紊乱：肝肾功能,皮肤、黏膜屏障破坏长期应用抗生素激素、免疫抑制剂治疗及化疗使得患者免疫功能低下侵袭性的操作,4,感染的特点,病情凶险，死亡率高血液病患者感染发病率高:22%96%血液病患者感染病死率高:14.6%感染易扩散，败血症、肺炎等严重感染发生率高，混合感染多临床表现常不典型，不易形成局部化脓病灶常规抗菌治疗效果差早期诊断难，细菌培养阳性率低，难以快速准确地检出真正的致病菌,5,感染部位,6,血液科感染病原体特点,细菌仍是血液科患者感染的主要原因目前仍以革兰氏阴性菌为主：68%57%铜绿假单胞菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌革兰氏阳性菌有上升趁势：28%40%金葡、表葡、草绿色链球菌耐药菌增多产ESBL菌、MRSA、MRSE、VRE真菌感染上升：11%20%,7,FeverinNeutropenicPatientsEtiology,%,PicazoJJ.IntJHematol1998;68(Suppl1):S535-538.,8,9,2005细菌统计居前几位的病原菌(协和),株数百分比铜绿假单孢菌62216.1大肠埃希菌52913.7肺炎克雷伯菌42210.9鲍曼不动杆菌3519.1金黄色葡萄球菌3067.9凝固酶阴性葡萄球菌2386.1阴沟肠杆菌1864.8嗜麦芽窄食单胞菌1584.1屎肠球菌1052.7,10,早期有效控制感染的重要性,抗感染治疗开始后，败血症持续24小时以上是影响预后的独立的危险因素治疗开始后24小时控制了败血症，91%可能取得良好预后治疗开始后24小时仍不能控制败血症，对预后的不良影响类似于合并休克或出血，治疗失败率62%-76%如果不存在休克、出血或肺炎，75%88%可取得良好预后,11,起始治疗的基本原则,及时、足量、广谱/联合猛击（hittinghard,重拳出击)StepDownMethod最初经验治疗（empirictherapy)选用的抗生素应尽量覆盖可能的病原体如果延迟使用足量（广谱、剂量）的抗生素治疗，容易诱导细菌耐药，增加治疗难度及病死率细菌培养目的主要是为了确认临床诊断和其后改用窄谱抗生素（TargetTherapy)提供依据,12,粒缺伴发热患者治疗流程,评估病情寻找感染灶病原体排除非感染性因素立即开始适当治疗,13,风险评估,最初风险评估治疗地点治疗选择高风险(下列任一因素):发热时住院病人存在严重的伴发病或伴发病处在临床不稳定状态预计中性粒细胞计数:0.1109/L并7天住院IV治疗血肌酐2.0mg/dL,肝功能3倍正常值肿瘤未控制/进展IV治疗肺炎或其他复杂的感染或或持续IV/口服治最初的评估MASCC风险评分小于21分住院口服治疗低风险(无上述因素和存在以下多数因素):或门诊病人发热考虑门诊就医未伴有严重伴发病需要住院治疗或密切观察或参考低风险患者预计中性粒细胞减少时间(7天)对于低风险病人门诊疗法体能状态良好(ECOG0-1)有完善的门诊基血肌酐2.0mg/dL,肝功能3倍正常值础设施可在家治MASCC风险评分21分疗,14,MASCC评分标准,症状的分级无(缺乏此表现)有(具有此表现)轻度(5)低血压(3)门诊时出现发热(3)慢阻肺(4)年龄60(2)真菌感染(4)或实体瘤(4)脱水(3)21分为低危感染,15,16,17,万古霉素的选用,为防止耐万古霉素菌株的产生，万古霉素的应用不作为常规初始经验治疗，除非存在以下临床情况的严重感染临床明显、严重的导管相关感染广泛的皮肤粘膜受损和感染抗青霉素的草绿色链球菌的高危人群（尤其是接受沙星类和复方新诺明预防的病人）血培养最初鉴定为G+菌已知的耐青霉素和头孢的肺炎球菌定植或MRSA培养阴性而出现低血压或感染性休克如果应用万古霉素23天无效，应停用,18,进一步治疗,每日病情评估有反应者发热趋势减退感染症状及体征稳定每日具体部位检查或改善每日追查实验室培养结果:患者血液动力学稳定反复做血培养以提供细菌及真菌的清除情况评估对治疗和药物毒性的3-5天后评估经验反应:治疗的整体反应发热进展(72-120h)感染症状和体征药物毒性的评估包括器官无反应者衰竭的毒性(肝功能和肾功持续或间断性发热能检测至少2次/周)感染症状及体征未改善患者血液动力学可能不稳定持续血培养阳性,19,有反应者（已证实的感染）进一步治疗,有反应者建议具体治疗的持续时间皮肤/软组织:7-14天血行感染(不复杂)革兰氏阴性:10-14天革兰氏阳性:7-14天最初的抗生素治疗方案需要金葡:在第一次血培养阴性后两周继续保留直到中性粒细胞计酵母菌:在第一次血培养阴性后两周数0.5109/L或以上鼻窦炎:14-21天抗菌治疗期间可能依据个人细菌性肺炎:14-21天情况而定:霉菌:已证实中性恢复情况假丝酵母:在第一血培养阴性后最少两周的感染体温迅速恢复正常霉菌(如:曲霉菌):最少12周具体部位的感染病毒:感染的病原菌HSV/带状疱疹:7-10天患者的基础疾病CMV:14-21天病毒血症:口服更昔洛韦或IV更昔洛韦或磷甲酸肺炎:IV更昔洛韦或磷甲酸加IV丙球完成抗CMV感染2-3周后考虑维持抗病毒治疗2-4周流行性感冒:5天,20,有反应者（不明原因发热）进一步治疗,有反应者建议治疗持续时间中性粒细胞中断治疗0.5109/L不明原因发热继续目前治疗方案直到中性粒细胞恢复改为口服抗生素直到中性粒细胞恢复中性粒细胞(环丙沙星500mg+阿莫西林/克拉维酸7天；allo-HSCT;高剂量糖皮质激素应用等),23,常用抗生素对耐药细菌敏感性比较,ESBLsAmpC耐药谱多重耐药多重耐药三代头孢耐药耐药四代头孢部分敏感敏感棒酸敏感不敏感舒普生多敏感耐药特治星多敏感耐药碳青霉烯类敏感敏感,24,ESBLS治疗原则,倪语星，质粒介导的b-超广谱内