开同肾衰与饮食课件.ppt

慢性肾衰与营养治疗,健康教育知识讲座,慢性肾衰与营养治疗,一般知识疾病知识检查须知治疗措施用药宜忌饮食指南,一般知识,肾脏的功能,肾脏的结构,肾脏的结构,肾皮质肾髓质肾盂输尿管肾动脉肾静脉,肾脏的微细结构,集合管,肾小球,肾小管,入球小动脉,出球小动脉,肾脏过滤生成尿液的基本单位，200万潜力巨大，但受损后很难再生,肾脏的功能,一部动力强大的超自动化机器！,通过排泌尿液，清除(蛋白质)代谢废物和进入人体的有害物资,通过产生尿液，调节体内水，电解质和酸碱平衡,具有内分泌功能，产生和分解某些激素（肾素、促红素、维生素D3等）,疾病知识,定义病因临床表现分期,慢性肾功能衰竭,慢性肾功能衰竭,肾脏的生理功能丧失无法清除废物(蛋白质)无法调节体内的水和盐分无法产生和分解某些激素由于肾脏的代偿能力，体内出现毒素蓄积时，肾功能已丢失50%以上如果肾单位(肾小球)破坏，则肾功能一般不再能恢复；进行性恶化，不可逆转,慢性肾功能衰竭,1970年的患病率,1998年的患病率,300500/106,1100-1300/106,在人类死亡原因中的位置：第59位,慢性肾功能不全的病因,肾炎糖尿病肾病高血压肾病其它,慢性肾衰的临床表现,慢性肾功能不全的可怕除了无法排出体内的废物外还在于其各种各样严重的并发症,了解并发症：,消化系统:厌食，恶心，呕吐，出血和溃疡血液系统：贫血，血小板和凝血机制异常心血管系统：心肌损害，高血压+水潴留心衰神经系统：乏力，注意力不集中，精神症状皮肤：骚痒，牛奶咖啡色样皮肤骨骼系统：甲旁亢，肾性骨病其它:水、电解质、代谢紊乱，酸、碱失衡,慢性肾衰临床症状,代谢紊乱,蛋白质代谢紊乱：蛋白质营养不良，必需氨基酸（EAA）少，非必需氨基酸（NEAA）多糖代谢紊乱：胰岛素抵抗，糖耐量降低高脂血症：以甘油三脂升高为主,体内水分失衡,慢性肾功能不全的早期因为尿里的“废物”太多病人可以出现夜尿增多和低张尿。这时病人没有水肿，出现口干。肾功能不全的晚期，肾脏对水的调节能力明显下降，如摄入的水分超过了肾脏的排泄能力时就会出现水肿，高血压，甚至心力衰竭,高钾血症,高钾血症是肾功能衰竭的主要并发症，引起致命性的室颤或心跳骤停。在少尿期必须将血钾控制在6.5mmol/L,低钾血症,肾脏排钾的特点：多吃多排，少吃少排，不吃也排发生原因：长期食欲不振、恶心、呕吐、腹泻或长期应用利尿药导致钾丢失过多症状：无力、腹胀、软瘫、尿潴留、心率失常等,低钙高磷血症,产生原因:,消化系统功能紊乱:呕吐厌食活性维生素D3缺乏尿磷排出下降:血磷增加,血钙下降,临床表现/并发症:,抽搐甲旁亢肾性骨病,代谢性酸中毒,原因,肾小球滤过率明显下降，从尿排出酸明显下降肾小管重吸收碱性离子减少，中和酸能力下降,主要表现,恶心、呕吐、纳差等消化道症状使肾性贫血提前或加重促使肾性骨病和继发性甲旁亢的发生发展减弱心肌收缩，加重心功能不全加重神经系统损害，促进尿毒症脑病的发生促进蛋白质分解，加重负氮平衡引起血钾升高，造成高钾血症的发生和发展,消化系统表现,原因,主要表现,含氮废物从肾脏排泄受阻，蓄积于消化道,食欲不振、恶心、呕吐和呃逆、尿毒性口臭、消化道粘膜溃疡、出血,肾性贫血,定义：由于肾功损害而引起的贫血发生机理：红细胞生成减少、破坏增多、出血原因：促红细胞生成素减少凝血功能障碍蛋白质丢失,尿毒症性皮肤瘙痒,原因,主要表现,尿毒症皮炎和甲状旁腺功能亢进,顽固性皮肤瘙痒，无名的烦躁、激动，常伴有骨痛、关节痛、肌痛，治疗效果较差,其它系统表现,呼吸系统：尿毒症肺心血管系统：高血压神经系统：头痛、恶心、呕吐、嗜睡、抽搐肾性骨病内分泌失调,慢性肾衰的分期,I期(肾功能不全代偿期),分期,肾功能丢失8.0毫克/分升,表现,慢性肾衰的分期,治疗措施,加速肾衰进展的因素疾病的分期与治疗营养治疗必要性营养不良的危害营养治疗的目的,有哪些因素可加速肾衰进展,原发病进展，例如：肾炎，没有正规治疗或疗效差糖尿病，血糖控制不佳高血压，血压控制不佳结石，没有排除,高蛋白饮食：1.2克/公斤体重/天营养不良：尿毒症毒素：如甲状旁腺素持续蛋白尿代谢性酸中毒(血液或体内酸性增高)血酯高,有哪些因素可加速肾衰进展,危险因素！,慢性肾衰患者受损的肾功能,肾脏无法排泄出所有源于蛋白质的毒素,毒素在体内蓄积,导致自体中毒(尿毒症/代谢性酸中毒),限制蛋白,高蛋白加速肾脏损害,慢性肾衰的治疗,III期,II期,替代治疗：血液透析(人工肾)腹膜透析肾移植,IV期(尿毒症期),保守治疗：营养治疗调节水,盐代谢降压和其它对症治疗,I期,治疗,分期,应强调营养治疗的必要性,改善营养状况延缓肾脏病进展减轻尿毒症症状提高生存率,营养治疗,慢性肾衰营养不良发生率,慢性肾功能不全代偿期无统计数据慢性肾功能不全失代偿期1040%腹膜透析患者1856%:重度8%；轻、中度32.6%血液透析患者轻度45%；中度21%；重度10%,营养不良的危害,增加住院率，延长住院日临床预后差，心衰、心梗等并发症严重而多发肾功能恶化进展加速，生存期缩短。血清白蛋白每降低1g死亡相对危险性增加0.4伴随营养不良的患者进入透析后，死亡率比营养状况良好的患者会明显增高,营养不良对残余肾功能影响,营养不良可使肾脏GFR下降和肾血流量下降晚期营养不良可出现低蛋白血症，进而出现血容量及心输出量下降肾功能下降或透析不充分又可加重营养不良,GFR下降,透析不充分,RBF下降,慢性肾衰营养不良原因,饮食摄入减少代谢性酸中毒高分解代解内分泌功能紊乱尿毒症毒素慢性炎症,透析营养素丢失透析影响消化功能透析不充分透析增加代谢生物不相容反应透析并发症,非透析原因,透析原因,营养疗法的作用机理,提供优质蛋白(少而精),减少肾单位负担减轻蛋白尿。改善钙磷代谢,纠正继发性甲旁亢减少酸性代谢产物,缓解酸血症提供酮酸,促成氨基酸再合成,减轻氮质血症,营养治疗的目的,延缓肾衰进展，推迟开始透析的时间减少体内毒素，减轻病人症状，改善生活质量纠正各种代谢紊乱，减少并发症改善营养状况，提高透析后生存率,透析前低蛋白饮食的益处,酸中毒缓解,减少酸性物质产生,肾衰进展速度减慢,减轻肾脏工作负担,骨病等并发症得到防治,减少磷的摄入,尿毒症症状减轻,减少蛋白质代谢废物,益处,作用,营养治疗中的误区,过分限制蛋白质，带来营养不良滥用静脉氨基酸，带来严重副作用对热卡的摄入重视不够,用药宜忌,慢性肾衰的药物治疗,限制蛋白饮食，补充：酮酸、必需氨基酸控制血压：ACEI、AIIB、钙离子拮抗剂等免疫调节：干扰素、白细胞介素-2纠正肾性贫血：EPO其他对症药物：避免肾毒性药物：消炎痛、庆大霉素、磺胺类、阿司匹林、各种血管造影剂、利福平及中药木通等,营养治疗的药物,酮酸,必需氨基酸,蛋白质代谢途径（1）,食物蛋白,机体蛋白,未利用的氨基酸,蛋白质代谢途径（2）,未利用的氨基酸,碳的骨架被氧化(燃烧),氮以尿素的形式排除,低蛋白饮食+必需氨基酸,食物蛋白+EAA,机体蛋白,未使用的氨基酸,低蛋白饮食+酮酸,食物蛋白+酮酸,未使用的酮酸,机体蛋白,低蛋白+酮酸饮食延缓肾衰的机理,减轻肾脏负担减少毒素对肾脏的损害减少蛋白尿对肾脏的损伤,开同的成分,开同的组成Aimmermann配方，专门为肾衰患者设计的独特配方,酮酸必需氨基酸-酮异亮氨酸67mgL-赖氨酸75mg-酮亮氨酸101mgL-苏氨酸53mg-酮苯丙氨酸68mgL-色氨酸23mg-酮缬氨酸86mgL-组氨酸38mg-羟蛋氨酸59mgL-酪氨酸30mg钙盐50mg总氮量36mg,开同与肾衰营养治疗,开同,营养不良,死亡率增加,肾衰加重,慢性肾衰,肾衰进展延缓,低蛋白饮食,高蛋白饮食,单纯低蛋白饮食,开同的作用,酮酸结合氨基(体内废物)合成必需氨基酸(人体必需营养),酮酸,氨基(含氮废物),转氨酶,氨基酸(营养),补充必需营养成分(氨基酸)，促进蛋白质合成，抑制分解，改善营养状况，提高长期生存率,开同的作用与益处,配合限制蛋白质的饮食控制，减轻肾脏负担延缓肾衰进展，推迟透析,开同的作用与益处,结合利用体内含氮废物，减轻尿毒症症状,改善生活质量,开同的作用与益处,2019/12/15,55,可编辑,高效补钙，降低甲状旁腺素，治疗肾性骨病,开同的作用与益处,开同复方-酮酸与必需氨基酸的区别,改变肾脏血流动力学，引起高滤过，损害残存肾单位,不改变肾脏血流动力学，不引起高滤过,效果显著弱于开同,配合低蛋白饮食，显著延缓肾衰进展，推迟透析,无,高效补钙，防治肾性骨病,无,结合血中含氮废物合成营养成分,减轻尿毒症病人症状,含氮量高，肾脏的负担重,酮酸含氮量低,肾脏的负担轻,肾病氨基酸,开同,低蛋白+酮酸饮食减慢肾衰进展的医学研究成果,MDRD研究综合分析研究,MDRD研究,研究背景：,研究结果：,美国国立卫生院主持，历时六年，观察840例慢性肾衰病人，采取三种饮食方案,在肾衰较重的病人，蛋白质的摄入量每公斤体重每天减少0.2克，肾功能下降速度减慢29%，且营养状况保持良好。同样吃低蛋白饮食的病人，补充酮酸（开同）的比补充必需氨基酸的肾衰进展明显变慢,Clin.Nephrol,1998;50,273,MDRD研究再分析结果,综合分析研究,研究背景：,研究结果：,Pedrini医生等综合分析了欧美5个不同的研究共1413例病人,应用低蛋白饮食治疗的病人发展到透析或死亡的危险减少了33%。糖尿病肾病的病人透析或死亡的风险减少了44%,限蛋白饮食肾病进展的作用,危险性,研究Ihleetal.Rosmanetal.Locatellietal.Williamsetal.Klahretal.总计,时间19891989199119911994,病例数64248456605851413,支持LPD支持普通饮食,0.10.20.52510,肾功能（血肌酐浓度毫克/分升）,开同的用法用量,4-6片/次,3次/日,1.2-1.4,腹膜透析病人,根据营养状况应用,1.0-1.2,血液透析病人,4-8片/次,3次/日,0.5-0.7,8.0透析前病人,4-6片/次,3次/日,0.5-0.7,5.0-8.0,4-6片/次,3次/日,0.6-0.7,2.5-5.0,4-6片/次,3次/日,0.7-0.8,1.6-2.5,4片/次,3次/日,1.0-1.2,正常标准值90%轻度消耗80-90%中度消耗60-80%重度消耗60%以下,MAMC（cm）=MAC-3.14TSF,人体测量体重丢失率,体重丢失率=(原体重-现体重)/原体重100%,评价标准(无水肿状态下):,体重丢失,1周内2%1月内5%3月内7.5%6月内10%,意义均存在蛋白质-热能营养不良,人体测量人体测量的特点,优点缺点,方法简易、安全、无创伤性检测值经标准化后准确性高可用于鉴别轻、中重度营养不良可作为筛查营养不良的高危人群,灵敏度低，不易早期发现营养不良不能明确营养素的缺乏种类个体差异较大,最常用的指标，是营养状况的关键参数；与患者的死亡率及营养状态密切相关半衰期18-20天,主要在肠道及血管内皮代谢欠敏感、影响因素多：,人体测量白蛋白(Albumin),前白蛋白,生化指标,转铁蛋白,血生化检测指标的特点,优点缺点,白蛋白的测定与其他营养指标相关性均较好前白蛋白与运铁蛋白为较敏感指标，可发现早期营养不良或预示营养不良检测数值准确性高,需抽血检测受影响因素较多不能全面反映患者营养状况,饮食指南,非透析病人营养治疗原则,低蛋白饮食：0.30.8克/公斤体重/天(体重60公斤)2050克/天(0.41两)蛋白摄入足够的热量：3035大卡/公斤体重/天(体重60公斤)18002100大卡/天碳水化合物：67%脂肪：30%蛋白质：3%,低磷饮食：5-7毫克/公斤体重/(体重60公斤)300-420毫克/天控制水，盐分(钾，钠)的摄入液体：尿量+500毫升钠：18002300毫克/天钾：12001600毫克/天,非透析病人营养治疗原则,非透析病人营养治疗原则,补充营养成分：,复方-酮酸(开同)钙维生素D铁,12片/天0.51.0克/天1000国际单位/天1015毫克/天,糖尿病肾病患者饮食原则,糖尿病肾病患者早期：严格控制血糖推荐中度限制蛋白（0.8克/kg/日）早中期：一旦肾功能开始减退，GFR开始下降严格控制蛋白摄入0.6克/kg/日严格控制血压添加开同晚期：极低蛋白饮食0.3-0.6克/kg/日+开同提前进入透析,膳食的选择及制备蛋白质,功用：代谢：种类：来源：,机体结构和功能的重要物质，维持生长和补充新陈代谢的消耗,摄取吸收合成-分解排泄（食物）（肠道）（肝脏）（肾脏）,20种氨基酸必需氨基酸（EAA）非必需氨基酸,动物蛋白（含有较多EAA，高生物效价）植物蛋白,膳食的选择及制备蛋白质,低蛋白饮食应在限制总蛋白的基础上尽量提高优质蛋白质的比例（占50-70%），而限制主食中植物蛋白质的入量。,膳食的选择及制备蛋白质,可采用麦淀粉代替部分普通面粉、大米优质蛋白质食品：鸡蛋、牛奶、瘦肉类（豆制品、硬果类也含有植物蛋白，但其含必需氨基酸也较多，也属于优质蛋白质）。含热能高而含蛋白质相对低的食品：土豆、白薯、山药、芋头、藕、荸荠、南瓜、粉丝、藕粉、菱角粉等进食量减少时，