颈动脉支架概述 (2).ppt

颈动脉成形术支架概述,首都医科大学宣武医院朱凤水,前言,卒中是目前三大死亡原因之一。5-12%初发卒中由可行血管重建的颈动脉闭塞性疾病所致。颈动脉支架术是CEA合理的替代手段，特别是对于CEA高危病人。EPD对减少CAS期间卒中危险是重要的。,前言,颈动脉狭窄治疗方式的发展颈动脉狭窄和CAS相关试验的发展CAS器械的发展,颈动脉狭窄治疗方式的发展,介入治疗追述,经皮腔内动脉成形术（PTA）颈动脉血管成形支架置入术（CAS）,经皮腔内动脉成形术（PTA）,PTA最早于1977年被提议用于治疗颈动脉疾病。并在1980年由MULLAN实施了第1例颈动脉PTA。单纯球囊扩张后可发生内膜撕裂、斑块移位和栓子脱落以及血管壁弹性回缩，引起动脉夹层，甚至闭塞。脑栓塞以及再狭窄成为影响其疗效的主要因素。据报道，单纯球囊扩张术导致颈动脉夹层、闭塞的发生率分别为8%和5%，术后6个月再狭窄率可达16%9。,颈动脉血管成形支架置入术（CAS）,1980-1982年国外处于锁骨下和椎基底动脉的造影阶段1981年加拿大医生Bachman通过介入治疗subclavianstealsyndrome,颈动脉血管成形支架置入术（CAS）,1989年首次在颈动脉中使用球囊扩张支架，但此类支架容易受外力压迫，术后30天，超过10%的患者发生了主要不良事件。,术中脑保护的应用,CAS术中脑保护技术远端球囊阻断，抽吸，冲洗技术。动脉滤器-保护伞,远端球囊阻断，抽吸，冲洗技术,temporaryocclusionofthedistalinternalcarotidorthevertebralartery1984年世界上第一例保护装置术式由JacquesThron在俄国Montreal完成1984年JiriVitek神经放射医生使用球囊完成五名动脉的脑保护。,颈动脉狭窄和CAS相关试验的发展,主要的治疗目的：预防中风！主要的治疗手段：药物治疗颈动脉内膜剥脱术（CEA）有症状性:NASCET,ECST,VATrial无症状性:ACAS,ACST颈动脉支架术（CAS）高风险性外科患者行颈动脉支架术的对比SAPPHIRE,ARCHeR,SECuRITY,CABERNETandCREATE市场后期监督试验EXACT,CAPTURE,CASES拓展CAS适应证的大规模试验有症状：CREST(NIH),EVA-3S，SPACE无症状：CREST(NIH),ACT1,使用AVD颈动脉支架和保护伞,CEA和CAS的发展,NationalCenterforHealthStatistics,放射介入科,神经外科,心内科,血管外科,CAS:多学科发展的局面,神经内科,EVA-3S,试验在法国实施入选527名狭窄超过70%症状性患者主要终点30天卒中或死亡率CAS9.6%,CEA3.9%,质疑,试验包括1183名狭窄超过50%症状性患者。位于德国，奥地利，瑞士的35个研究中心参与。30天同侧卒中或死亡率CAS术后9.6%,CEA术后6.3%,CREST,试验由国立神经病学及卒中研究所（NINDS)发起，随机选入1400名症状性患者和1100名无症状性患者。症状性患者：血管造影发现颈动脉狭窄超过50%或颈动脉超声发现狭窄超过70%无症状性患者：血管造影发现颈动脉狭窄超过60%或颈动脉超声发现狭窄超过70%主要终点是30天心肌梗塞，卒中或死亡，以及1-4年同侧卒中,CEA-CAS,Source:WilliamWGray.ReadingtheTeaLeaves:PossibleOutcomesfromtheCRESTTrialandEffectsontheField.TCT,SanFrancisco,CA;2009.LalBK,BrottTG.TheCarotidRevascularizationEndarterectomyvs.StentingTrialcompletesrandomization:Lessonslearnedandanticipatedresults.JVascSurg2009;50:1224-1231.,CREST:StudyOverviewCarotidRevascularizationEndarterectomyvs.StentingTrial,FirstLead-inpatient,1yearfollow-upcompleted,Apr2008,Dec2000,Jul2008,Oct2009,20002001200220032004200520062007200820092010,Feb2010,Lead-inPhasecompletedN=1,564,RandomizationPhasecompleted,NIHAnalysis,117CRESTsitesinU.S.andCanada,2522patients,Source:LalBK,BrottTG.TheCarotidRevascularizationEndarterectomyvs.StentingTrialcompletesrandomization:Lessonslearnedandanticipatedresults.JVascSurg2009;50:1224-1231.,CRESTisthelargestRCTcomparingCASvsCEA,Largest,mostrigorous,prospectiverandomizedtrialandshowsthetwotherapiesaresafeandeffectiveCRESTisthestandardbywhichthesetherapiesshouldbemeasured,PatientCharacteristics,47%Asymptomaticand53%Symptomatic,Source:CRESTPresentationatInternationalStrokeConferenceonFebruary26,2010,PrimaryEndpoint:Bothstentingandsurgeryareequallysafeandeffective,Anydeath,strokeorMIwithintheperioperativeperiodplusipsilateralstrokeoutto4years.,Source:CRESTPresentationatInternationalStrokeConferenceonFebruary26,2010,“TheCRESTtrialresultsshowthatwenowhavetwosafeandeffectivemethodstotreatcarotidarterydiseasedirectly,thetriedandtrueCEA,andthenewkidontheblock,CAS.”-ThomasG.Brott,M.D.,NationalPrincipalInvestigatorforCREST,ProfessorofNeurologyandDirectorforResearchattheMayoClinic,颈动脉支架注册研究汇总,注册研究N支架EPD结果ARCHeR581AcculinkAccunet30daysI/stroke/D8.3%,1yrsstroke/D9.6%BEACH480WallstentFilterWire30daysI/stroke/D5.8%,1yrsstroke/D9.1%CABERNET454NexStentFilterWire30daysI/stroke/D3.8%,1yrsstroke/D4.5%VCAPTURE2500RXAcculinkAccunet30daysI/stroke/D5.7%,CaRESS143WallstentGuardwireplus30daysI/stroke/D2.1%,CREATEP419protgspiderOTW30daysI/stroke/D6.2%,CREATES125AcculinkspiderRX30daysI/stroke/D5.6%,CREST749RXAcculinkRXAccunet30daysI/stroke/D4.4%,MAVErICI99ExponetGuardwire30daysI/stroke/D5.1%,MAVErICII399ExponetGuardwire30daysI/stroke/D5.3%,MO.MA157不限MO.MA30daysI/stroke/D5.7%,PRIAMUS416不限MO.MA30daysI/stroke/D4.6%,SECuRITY398XactEmboshield30daysI/stroke/D8.5%,CAS器械的发展Stent9;11mm锥形支架:6-9;7-10mm,20,30,40mm,AbbottAcculink(直形/锥形）,材质:镍钛激光雕刻设计:开环设计/直形，锥形直径:5mmto10mm长度:20-30-40mm锥形：8/6，10/7，长度：30-40mm三根龙骨骨架防止短缩:2.7%指引导管兼容：8fr工作长度:132cm近端sharft:4.3frsheath:6fr兼容指引导丝:.014,AbbottXact(直形/锥形）,材质:镍钛激光雕刻设计:闭环设计/直形，锥形支架远端3个S形连接支架近端5个U形连接直径:7mmto10mm长度:20-30mm锥形：8/6，9/7，10/8，30-40mm短缩:1.6%to7.2%指引导管兼容：8fr工作长度:136cmsheath:5.7fr兼容指引导丝:.014,BOSTONSCIENTIFICWALLSTENT,材质:钴铬合金+钽内芯设计:Braidedwires(209;11mm锥形支架:6-9;7-10mm20,30,40mm135cm0.014”5F独特的混合支架设计镍鈦合金支架两端各有一个,EPD,研究报告：1990到2002年期间26项观察性研究的汇总资料，包括近3500例次CAS操作。分析显示:CAS术后30天卒中或死亡率未使用EPD患者为5.5%;使用者为1.8%。未使用EPD的CAS有更多的大卒中1.1%vs0.3%,小卒中为3.7%vs0.5%,EPD分类,远端EPD近端EPD,几种远端栓子保护伞比较,SpiderFilterwireAngioGuardAccunetEmboshield生产商ev3BSCJJAbbottAbbott材料NNPUNPUNPUNPU导丝0.0140.0140.0140.0140.018RXYesYesYesYesYes独立钢丝YesNoNoNoYes鞘fr66767血管直径3-63.5-5.54-84.5-7.53-6剖面大小3.23.23.2-3.93.5-3.73.9网孔大小u167-209110100150140,EV3spider,EmboshieldNAV6,50,AP2930146RevBNAV6SalesTrainingPresentationNovember2009,KeyFeatures:TwoSizes:small=2.54.8mmvesselslarge=4.07.0mmvesselsLowCrossingProfile(2.8F/3.2F)ShortParkingSpace(19mm/23mm)BareWireTechnologyNon-thrombogenic*hydrophiliccoatingFullvisibilityateachstepNylonMembraneShortNeckwithProximalMarker,回收后图片,Medtronic远端EPD球囊型保护装置,近端血流阻断脑保护装置MOMA,颈内动脉闭塞,远端血流阻断,颈外和颈总动脉闭塞,血流逆转,颈外和