心电图学心紊心律失常版本新.ppt

心律失常Arrhythmias,内江市第一人民医院心血管内科郑远明,概述,心脏传导系统由负责正常冲动形成与传导的特殊心肌组成：窦房结，结间束，房室结，希氏束，左右束支及浦肯野纤维网,概述,窦房结是心脏正常窦性心律的起搏点。,概述,结间束连接窦房结与房室结，分成前中后三束,概述,希氏束为索状结构，长15mm起至房室结下缘，穿越中央纤维后，行走于室间隔嵴上，后分成左右束支。,概述,冲动在窦房结形成后由结间通道和普通心房肌传递，抵达房室结及左心房,概述,心脏传导系统接心受副交感与交感神经支配,心电产生原理-极化状态,心肌细胞在静息状态下，由于细胞膜对钾离子的通透性很高，细胞内K+浓度约为细胞外的30倍，于是K+便顺着浓度差由膜内向膜外扩散。当K+向外扩散时，膜内阴离子有随之外流的倾向，但由于细胞膜本身带负电荷，阻碍阴离子外渗，于是，细胞膜外带正电荷，膜内则带相同数量的负电荷，这种状态称为极化状态,心电产生原理-除极,当心肌细胞某处受到刺激时，细胞膜对钠离子的通透性突然增高，对K的通透性显著降低，加之细胞外Na+的浓度又高于细胞内约15倍，于是细胞外Na+便顺着电化学梯度快速进入膜内，使细胞内电位迅速升高，由-90毫伏(mV)升高到+20一+30mV。此时，膜外变为负电位，膜内变为正电位，这种极化状态的消除称为除极。,心电产生原理-复极,心肌细胞除极完毕之后，细胞膜重新恢复对Na+，K+的通透性，同时细胞的代谢性“钠泵”作用，使细胞内外的离子又恢复到极化状态的过程称为复极。,心电向量,心肌细胞在除极与复极过程中所产生的电动力，既有数量大小，又有一定的方向，故称为心电向量。通常用箭矢表示，箭矢所指的方向代表心电向量的方向，箭矢的长度表示心电向量的大小，箭头代表正电位，箭尾代表负电位。,心电向量环,心脏在整个激动过程中产生无数个方向和长度各不相同的瞬间综合向量，如顺次地将各瞬间综合向量的箭头连接起来，便构成了一个环形的曲线，称为心电向量环。,正常心电图,心律失常,定义：心脏冲动的频率，节律，起源部位，传导速度，激动次数的异常。,心律失常,一分类（按发病机理分类）,窦性心律失常：停搏、过缓、过速、不齐,心律失常,激动起源异常,激动传导异常,异位心律,被动性：逸搏与逸搏心律,早搏,主动性,扑动与颤动,非阵发性与阵发性心动过速,意外传导（超常传导、裂隙现象、维登斯基现象）,生理性传导障碍：干扰与脱节,病理性传导障碍,窦房阻滞、房内阻滞、房内阻滞、房室阻滞,室内传导阻滞（左、右束支分支，）,捷径传导：预激综合征,二窦性心律及窦性心律失常窦性心律的心电图特征,二窦性心律及窦性心律失常窦性心律的心电图特征,波的形态表明激动来自窦房结；,、aVF、V4-6直立，aVR倒置,窦性心律的心电图特征,aVR,波的形态表明激动来自窦房结方位；,、aVF、V4-6直立，aVR倒置,窦性心律的心电图特征,波规律地出现，间期0.12秒；,频率为45150次分。,正常窦性心律：60100次min；间期互差0.16秒。,二窦性心律及窦性心律失常窦性心律的心电图特征,窦性心律的频率在成人超过100次min称为窦性心动过速（岁以内超过140min，岁超过120min）。,窦性心动过速(sinustachycardia),二窦性心律及窦性心律失常窦性心律的心电图特征,窦性心动过速(sinustachycardia),原因：运动、精神紧张、发热、缺氧、甲亢、贫血、心肌炎、心衰、拟肾上腺素药等。治疗：生理性原因不需要治疗，疾病引起者病因治疗，必要时可用阻滞剂。,窦性心律及窦性心律失常窦性心律的心电图特征窦性心动过速(sinustachycardia),窦性心律的频率低于60次min，称为窦性心动过缓。,窦性心动过缓（inusbradycardia）,窦性心律及窦性心律失常窦性心律的心电图特征窦性心动过速(sinustachycardia),窦性心动过缓（inusbradycardia）,原因：正常成人（老年人、运动员、睡眠），颅内压增高，甲状腺机能减低，病态窦房结综合征，药物：受体阻滞剂、洋地黄、抗心律失常药。,窦性心动过缓的治疗,生理性原因、不伴任何症状：不需治疗，疾病引起者：针对病因治疗。阿托品、异丙肾上腺素可以加快心率，但作用不持久。严重的窦性心动过缓可以植入临时性的或永久性的人工心脏起搏器。,窦性心律及窦性心律失常窦性心律的心电图特征窦性心动过速(sinustachycardia)窦性心动过缓（inusbradycardia）,窦性心律的间期在同一导联最大差异0.16秒，称为窦性心律不齐，多见于青少年或植物神经功能不稳定者，常与呼吸周期有关，无特殊临床意义，不需要治疗。,二窦性心律及窦性心律失常窦性心律的心电图特征窦性心动过速(sinustachycardia)窦性心动过缓（inusbradycardia）窦性心律不齐(sinusarrhythmia)窦性静止(sinusarrest),亦称为窦性停搏，表现为一个显著延长的间期，其长度与正常的间期无倍数关系。,一分类二窦性心律及窦性心律失常三过早搏动(Prematurebeat),由异位节奏点发出的冲动提前激动心脏称为过早搏动，简称早搏。按照起源位置分为房性早搏、室性早搏和房室交界性早搏。,室性早搏prematureventricularcomplexes,心电图特点:,提早出现的波群前面无相关波。,有完全性代偿间隙（早搏前后两个窦性波之间的间隔等于正常间隔的倍）。,波方向多与主波相反。,提早出现的波群宽大畸形，QRS时限常0.12s。,室性早搏,室早形成联律（二联律、三联律、等）,心电图特点室早的特殊表现,室性早搏,连续出现的两个室早称为成对室早。三个或三个以上的室早连续出现称为短阵性室性心动过速。,心电图特点室早的特殊表现,室早形成联律室早成对或成串出现,室性早搏,心电图特点室早的特殊表现,室早形成联律室早成对或成串出现多形性和多源性室早,同一导联的室早呈现两种或两种以上的形状，各种早搏的偶联间期（配对间期）相同，称为多形性室早，如果偶联间期不一致，称为多源性室早。,室性早搏,心电图特点室早的特殊表现,室早形成联律室早成对或成串出现多形性和多源性室早on,室性早搏落在前一次激动的波之上称为RonT现象（R骑T现象）。,室性早搏,心电图特点室早的特殊表现,室早形成联律室早成对或成串出现多形性和多源性室早on插入性室性早搏,室早出现在两次正常激动之间，没有代偿间隙，称为插入性室早，或间位性室早。,室早药物治疗,*无明显症状不必使用药物治疗*B受体阻滞剂*利多卡因*胺碘酮*心律平,一分类二窦性心律及窦性心律失常三过早搏动(Prematurebeat),室性早搏房性早搏,房性早搏prematureatrialcomplexes，PAC,心电图特点,波提前出现，其形状与窦性波略有不同；,0.12s；,提前的波群一般无增宽变形；,代偿间隙常不完全。,房性早搏,形成联律,心电图特点特殊表现,二联律,房性早搏,房早连续出现,心电图特点特殊表现形成联律,短阵性房性心动过速,房性早搏,房性早搏未下传（阻滞性房早）,特殊表现形成联律房早连续出现,房早伴心室内差异传导,房性早搏的QRS波形与窦性激动的波形不同，甚至象室早那样宽大畸形，称为房早伴心室内差异传导。,一分类二窦性心律及窦性心律失常三过早搏动(Prematurebeat),室性早搏房性早搏交界性早搏prematrurejunctionalcomplexes,交界性早搏prematrurejunctionalcomplexes,心电图特点,波群提前出现，其形状与窦性激动相同或略有变异。,提前的波群前或后可以出现一个逆行性P波，P0.12或RP0.20s,交界性早搏prematrurejunctionalcomplexes,代偿间隙通常为完全性。,心电图特点,提前的波群前或后可以出现一个逆行性P波，P0.12或RP0.02s,交界性早搏的特殊表现,(1)联律（二联律、三联律、等等）；(2)连续出现；(3)交界性早搏未下传（阻滞性交界性早搏）；(4)交界性早搏伴心室内差异传导。,一分类二窦性心律及窦性心律失常三过早搏动四阵发性心动过速ParoxysmalTachycardia,四阵发性心动过速ParoxysmalTachycardia,突然发生的快速（140240/min左右）而规则的心律失常称为阵发性心动过速。分类：房性交界性室性,室上性,阵发性室上性心动过速paroxysmalsupraventriculartachycardia,健康人，各种心脏病患者都可发生。发生机制：折返、异位节律点自律性增加或触发活动。折返引起者最多，常见为房室结折返性心动过速(AVNRT)和房室折返性心动过速(AVRT),少数为房内折返性心动过速。,房室结折返性心动过速,慢通道,快通道,传导慢不应期短,传导快不应期长,功能性的纵向分离,功能性的纵向分离,房室结折返性心动过速,慢通道,快通道,传导慢不应期短,传导快不应期长,旁道,AVRT,只有逆向传导功能，无正向传导功能时,非发作期心电图,房室折反性心动过速,AVRT,房室折反性心动过速,AVRT,房室折反性心动过速,AVRT,房室折反性心动过速,阵发性室上性心动过速paroxysmalsupraventriculartachycardia,心电图特点：一系列快速而规则的QRS波群，150240/min；通常无增宽变形；突然发生，持续一段时间后突然停止。,阵发性室上性心动过速的治疗,刺激迷走神经腺苷与异搏定洋地黄与B受体阻断剂射频消融,阵发性室性心动过速（室速）paroxysmalventriculartachycardia(VT),病因：器质性心脏病，偶见于正常人发生机制：折返、异位节律点的自律性增加或触发活动。,室速的分类：,非持续性室速：发作的持续时间不超过30秒而自行终止;持续性室速：发作时间超过30秒或者需要立即终止。单形性室速室速：发作时QRS波群形态一致;多形性室速：发作时在同一个导联上的QRS波群形态有两种以上（尖端扭转型室速）。,单形性室速的心电图特点,一系列快速而相对规则的波群，140200/min；QRS增宽变形，时限0.12秒；突然发生，持续一段时间后突然停止；波与主波方向相反。可有心室夺获和室性融合波。,尖端扭转型室速Torsadedepointes,TdP,是多形性室速的一个特殊类型，发生在有明显QT延长者。延长的复极化和尖端扭转型室速的并存称为长QT综合征（LQTS），它可以分为先天性（特发性）和获得性两型。获得性者通常发生在较年长者，服用了延长复极化的药物者（例如抗心律失常药、抗抑郁剂、酚噻嗪等）和或有严重的缓慢性心律失常、低钾血症和低镁血症者。,尖端扭转型室速心电图,室速的处理,*静脉注射利多卡因*普罗帕酮*胺碘酮*直流电复律：洋地黄中毒所致室速不宜电复律*导管消融术*植入式心脏转律除颤器,尖端扭转室速的处理,静脉注射镁盐临时心房或心室起搏异丙肾上腺素阿托品利多卡因,一分类二窦性心律及窦性心律失常三过早搏动四阵发性心动过速五扑动和颤动,是比阵发性心动过速更为快速、更为严重的心律失常，特别是心室扑动和心室颤动。,心房扑动atrialflutterAFF,心房扑动atrialflutter，AFF,心房扑动（房扑）是心房内环行折返激动的结果。多数为阵发性，多发生在器质性心脏病。,心房扑动的心电图特点,无正常波，代之以连续的、波幅一致、间隔规则的大锯齿状扑动波（波）。,心室率由房室传导比例决定。房室传导比例通常为2:1，3:1或4:1，当房室传导比例为X:1而且固定时，节律规则，否则可以不规则。QRS波通常无增宽变形,房扑的治疗,*针对原发病治疗*电复律将房扑转复为窦性心律*食道超速抑制*右心房内超速抑制*药物治疗：维拉帕米，洋地黄制剂，IA(奎尼丁)，IC（普罗帕酮），胺碘酮,一分类二窦性心律及窦性心律失常三过早搏动四阵发性心动过速五扑动和颤动心房扑动,心房颤动atrialfibrillation，AF,心房颤动atrialfibrillation，AF,Framingham报到房颤的发生率为2%，随着年龄增加，发生率成倍地增加，75岁以上可达8%11%。房颤多发生在器质性心脏病，如冠心病、风心病、慢性肺心病等，约5%15%的房颤找不到明显的心脏器质性病变，称为孤立性房颤(loneatrialfibrillation)。,房颤的心电图特点,波消失，代之以大小不一、形态各异、间隔不均匀的低振幅波动（波），其频率为350600次分；RR间期绝对不不规则；QRS通常无增宽变形。,房颤的治疗,急性期的治疗控制室率洋地黄B受体阻滞剂钙通道阻滞剂复律药物：奎尼丁心律平胺碘酮电复律,房颤的治疗,慢性房颤阵发性房颤持续性房颤复律指征1.房颤持续时间2年2.LA45mm方法：1.激化液10天2.术前用镇静剂3.电量永久性房颤预防栓塞并发症华法林INR2-3,一分类二窦性心律及窦性心律失常三过早搏动四阵发性心动过速五扑动和颤动心房扑动心房颤动,心室扑动ventricularflutter，VFF,心室扑动ventricularflutter，VFF,在心肌明显受损、缺氧或代谢异常的情况下发生，如不能迅速转复，往往迅速转变为心室颤动。,心电图特点：无正常QRST波群，代之以连续而相对规则的大振幅波动，频率为200250次分。,一分类二窦性心律及窦性心律失常三过早搏动四阵发性心动过速五扑动和颤动心房扑动心房颤动心室扑动,心室颤动ventricularfibrillation，VF,心室颤动ventricularfibrillation，VF,心室颤动（室颤）往往是心脏停跳前的短暂征象。心电图特点：QRST波群完全消失，代之以大小不等、极不匀齐的低小波，频率为200500次分。,室扑与室颤治疗,电复律,一分类二窦性心律及窦性心律失常三过早搏动四阵发性心动过速五扑动和颤动,六房室传导阻滞Atrioventricularblock,AVB,六房室传导阻滞Atrioventricularblock,AVB,由于房室传导系统某个（些）部位的不应期异常延长，激动自心房向心室传导的速度异常地延缓、导致部分甚至全部激动不能下传的现象，称为房室传导阻滞。AVB可以是一过性、间歇性或持久性的。原因：房室传导系统的器质性病变、损伤或（和）迷走神经的张力过高。,一度房室传导阻滞AVB,房室传导时间延长，但每一个来自心房的激动都下传至心室。,心电图特点：PR间期延长，0.21s，或者比较两次心电图记录，PR间期延长0.04s以上，无QRS脱落。,二度房室传导阻滞AVB,AVB时部分心房的激动不能下传到心室。分型：莫氏（Morbitz)型和型。,莫氏型AVB,P波规律地出现，PR间期逐渐延长，直至一个P波后脱漏一个QRS波群，之后PR间期趋于缩短，然后又逐渐延长，如此周而复始地出现（文氏现象）。,莫氏型AVB,心电图特点：P间期恒定（正常，少数延长），部分波后无QRS波群。,莫氏型AVB,房室传导阻滞的严重程度，用波数与下传数来表示。连续出现两次或两次以上的QRS波群脱漏，称为高度房室传导阻滞。例如3:1、4:1AVB等。,绝大多数波被阻滞，仅个别或极少数波能下传到心室称为几乎完全性房室传导阻滞。,度房室传导阻滞（AVB）,也称为完全性房室传导阻滞心电图特点：完全性房室脱节，心房率快于心室率；心室率缓慢而匀齐，通常在3045bpm。,房室传导阻滞的治疗,AVBAVB心率不太慢者无需治疗AVBAVB心率显著缓慢者阿托品，异丙肾上腺素起搏器,七束支与分支传导阻滞,如果一侧传导时间较另一侧明显延迟，激动就会从对侧跨越室间隔缓慢地激动患侧心肌，形成束支传导阻滞。根据QRS波的时限是否大于0.12秒，划分为完全性和不完全性束支传导阻滞。,右束支传导阻滞rightbundlebranchblock,RBBB,右束支细长，由单侧冠状动脉分支供血，其不应期比左束支长，故传导阻滞多见。可发生在各种器质性心脏病。单纯性右束支传导阻滞，特别是不完全性者，也可以见于正常人。,复极向量,完全性右束传导阻滞（cRBBB）的心电图特点,QRS波群时限0.12s；,QRS波群后半部增宽变形，在V1、aVR等导联中的QRS后部，出现宽阔、粗钝的R或R波，而在V5、V6、aVL等导联中，QRS终末部分出现宽阔、粗钝的S波；,STT改变：在QRS波群主波向上的导联ST段下降，波倒置。,M型,不完全性右束支传导阻滞,QRS形态和完全性右束支传导阻滞相似，但QRS时限0.12s。,左束支传导阻滞leftbundlebranchblock，LBBB,左束支粗而短，由双侧冠状动脉分支供血，不易发生传导阻滞。如有发生，多为器质性病变所致。,复极向量,完全性左束支传导阻滞（Clbbb）的心电图特点,QRS波群时限0.12s。1导联呈宽而大的QS波或rS波，V5、V6、I、aVL导联q波减少或消失，R波增宽、顶部粗钝或有切迹。STT改变：R波为主的导联ST段降低、T波倒置，而以向下波为主的导联ST段上升、T波直立。,不完全性左束支传导阻滞,QRS形态和完全性左束支传导阻滞相似，但QRS时限0.12s。,左前支分支传导阻滞leftanteriorfascicularblock,心电图特征心电轴明显左偏达-30-90度，超过-45度者诊断价值更大。、aVL导联呈qR波，、aVF导联呈rS波。时限小于0.12秒。,左后分