AKI新进展PPT课件.ppt

急性肾损伤的最新进展,目录,AKI诊断和分期AKI的流行病学和高危因素AKI的处理原则,第二次世界大战第一次报道，朝鲜战争血液透析疾病病因谱的变化发达国家医院获得性ARF发病率增加老年人ARF的发病率是年轻人的5倍ICU的ARF发病率最高发病率：无确切数据，100/10万（区域性统计）死亡率：总体死亡率50%左右面临挑战：重在预防、正确诊断、早期治疗,背景,近十年来，提出重新命名急性肾衰竭（AcuteRenalFailure，ARF）急性肾损伤（AcuteKidneyInjury，AKI）“衰竭（failure）”“损伤（injury）”有些患者虽已发生不同程度的急性肾功能异常，但还未进入肾衰竭阶段意义更贴切地反映疾病的本质对于早期诊断和早期治疗具有更积极的意义,AKI的定义,AKI是指不超过3个月的肾脏结构或功能的异常，包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物的异常或肾小球滤过率小于60ml/(min1.73m2）,AKINOrganizingCommittee2005HosteEAetal.CriticalCare.10(3):1-10,2006RabbH.JAmSocNephrol17:604-606,2006,2005年9月阿姆斯特丹AKI的国际研讨会,AKI的诊断标准,肾功能在48小时内突然降低至少两次Scr升高绝对值0.3mg/dl（26.5umol/L）Scr较前升高50%持续6小时以上尿量10%：死亡率2倍透析停止时%FO10%：死亡率2.5倍,BouchardJ,etal.KidneyInt2009,76:422-427.,FACCT研究(FluidsandCathetersTreatmentTrial)最大的有关在急性肺损伤中液体限制管理的多中心研究1000例ALI患者结果严格的液体限制管理策略能够减少肾脏替代治疗的需要，但不能降低死亡率,NEnglJMed2006;354:2564-75.,FACCT研究结果,FACCT后续分析：伴有AKI的ALI患者,FACTT研究中液体平衡及利尿剂剂量对发生AKI者的死亡危险比,fullmodel：调整年龄、性别、种族、液体管理随机分组、导管随机分组、APACHE评分、病因（脓毒症、外伤、肺炎、多次输血、其他因素）、基础及每天平均CVP、休克、随机分组前液体平衡量及利尿剂剂量、首次诊断AKI时间、AKI分期等因素的影响finalmodel：调整年龄、性别、种族、液体管理随机分组、导管随机分组、APACHE评分、首次诊断AKI时间、每天平均CVP、有无休克等因素的影响,ALI患者发生AKI后，正液体平衡与死亡率增加相关利尿剂使用能够增加患者生存率，但其益处仅仅在良好的液体平衡下才能体现,GramsM,etal.CJASN,2011,6:966,FACCT后续分析：伴有AKI的ALI患者,FACTT研究中液体平衡及利尿剂剂量对发生AKI者的死亡危险比-亚组分析,正液体平衡无论在何种情况下均与死亡率增加相关利尿剂在女性、严格的液体管理及发生AKI的1周内无尿的患者更能获益,AKI治疗争议给我们带来的启示,现有证据显示利尿治疗无明显益处我们在临床实践中不要过多盲目地使用利尿剂，必须在保证液体平衡的情况下才能酌情使用未来应该开发新的靶点（如炎症、氧化应激、生长因子等）药物来治疗AKI液体负荷过重是重症AKI或非AKI脓毒症患者增加死亡的独立影响因素在AKI的液体管理中应注意保持液体平衡，使液体负荷10%,IHD还是CRRT？,何时开始CRRT？,多大剂量的CRRT？,关于CRRT存在的争议,CRRT的可能优势持续的控制液体平衡血流动力学稳定性高在急性肺损伤中可达到最佳液体平衡,CRRT争议之一：IHD还是CRRT？,持续缓慢的清除液体，减少升压药物用量允许通过液体补给营养，减少营养液体的干扰有利于肾功能恢复,ICU中CRRT与IHD的比较研究,现有的研究难以提供对重症AKI患者理想透析模式的绝对规范所有既往的对照研究均存在这样那样的局限对血流动力不稳病人进行IHD和CRRT对照研究不符合伦理学价值在缺乏绝对信服数据下，AKI病人管理的关键在于对AKI不同阶段采用最适合病人的治疗方式,CRRT争议之一：IHD还是CRRT？,KDIGO指南关于RRT模式选择的建议,对AKI患者采用连续和间断RRT作为辅助治疗（未分级）我们建议对血流动力学不稳定的病人采用CRRT，而非间断RRT（2B）建议对于急性脑损伤的AKI患者，采用CRRT而非间断RRT（2B）研究推荐需要大样本、科学设计的RCTs进一步了解对AKI患者SLED、PD这些RRT疗法的地位。这些研究应当对治疗剂量、液体、膜材、抗凝以及时机等做到标化。,Earlyisbetter？,Earlyisnotbetter？,CRRT争议之二：开始治疗时机,有利于尿毒症毒素/代谢紊乱的控制容量控制对其他非肾脏器官功能支持减轻炎症/氧化应激反应改善预后,需要插管/创伤性操作存在潜在的导管感染风险血源性病毒感染风险过度医疗,开始出现症状？生化/标志物指标？进入ICU？根据AKI分期？,目前各项研究对于开始RRT的时机各不相同，未达成一致意见,如何定义“开始时机”？,KDIGO指南对于RRT开始时机的建议,当出现危及生命的液体、电解质和酸碱失衡，需紧急进行RRT（未分级）当决定行RRT时，需评估RRT能解决的临床问题以及实验室指标不仅仅是BUN和Scr（未分级）研究推荐采用可重复的指标（如液体过负荷、生化指标、疾病严重度评估）来确定AKI患者开始RRT的时机确定RRT开始的早晚，目的是为了AKI患者临床预后的改善（如死亡率及进入ESRD等）,KDIGO指南对于停止RRT时机的建议,当不再需要RRT时应及时停止，可能是肾脏自身功能已恢复到满足病人需要，或者是RRT已无治疗目标（未分级）不建议采用利尿剂改善肾功能，或减少RRT的疗程和频度（2B）研究推荐确定AKI病人RRT停止成功与否的临床参数（如肾功能、液体负荷、高分解代谢）需要大型RCT研究来确定AKI患者更加可靠的长期预后（如死亡率，生存质量）的预测因素（包括临床疾病严重度评分、生化指标、治疗设备参数），来帮助进行是否停止治疗的判断,CRRT争议之三：剂量,RENAL研究ATN研究,近年两项大型随机对照大样本研究,ATN（VA/NIHAcuteRenalFailureTrialNetwork）前瞻随机平行对照研究对象:合并AKI或其他脏器衰竭或脓毒血症的危重症患者随机分为强化治疗组和非强化治疗组方法CRRT、IHD、SLEDD根据心功能评分SOFA2，接受IHD；SOFA2，接受CRRT主要终点事件:60天死亡率,NEnglJMed.2008,359,7-20.,ATN研究,RENAL（TheRenalReplacementTherapyStudyInvestigators）前瞻随机平行对照研究2005年12月30日至2008年11月28日澳大利亚和新西兰的35个ICU参加主要研究终点：随机分组后90天病死率随机分组:高剂量组治疗组和低剂量治疗组,NEnglJMed.2009,361,16271638.,RENAL研究,ATN和RENAL研究结果,ATNvs.RENAL研究结果,DeliveredCRRTDose:BestPracticeWindow,KellumandRonco,NatureRevsNephrol2010,ATN及Renal研究仅能说明剂量在2035ml/kg/h之间并没有区别，而范围之外的剂量该如何掌握呢?,IVOIRE研究,研究CVVH治疗脓毒症AKI强度和剂量问题多中心、随机、对照研究治疗时间为96小时（根据中心的经验讨论而定）预期使死亡率降低15%,hIghVOlumeinIntensivecaREstudy,CVVH常规剂量组：35ml/kg/h（根据当时最新循证医学）,CVVH高剂量组：70ml/kg/h（根据中心经验讨论）,截至2009年12月，已有140人入组前100人根据SOFA、SAPSII和LOD评分预测的死亡率达68%实际的28天和90天死亡率39%和48%,组间数据以及最终结果待揭晓,实施情况和初步结果,CRRT处方剂量能完全达到吗？,多数情况下，如处方剂量是35ml/kg/h，有效达成剂量常有20%的折扣凝血和临床问题是治疗中断的最常见因素RRT剂量达成的差异不仅产生在不同病人间，在同一病人的不同治疗天间也会出现,VesconiS,etal.CriticalCare2009,13:R57,CRRT暂停的主要原因,为有效完成处方剂量，设计剂量应增加2030%，用以补偿损失的治疗时间和滤器效能,ClaureR,etal,ClinJAmSocNephrol2011,6:467-475,KDIGO指南关于CRRT剂量的建议,建议经常测评实际达成剂量来调整处方。（1B）根据患者需要，提供可以达到电解质、酸碱和液体平衡需要的RRT剂量。（未分级）建议对AKI患者CRRT达成的流出液量至少为20-25ml/kg/h(1A)。这常需要给以25-30ml/kg/h。（未分级）研究推荐综合液体控制、酸碱和电解质平衡等各方面因素，来确定AKI患者的理想剂量。确定对AKI不同亚组人群RRT理想剂量的标准，如心脏术后或脓毒症。,关于CRRT争议的启示,ATN和RENAL研究确立了CRRT的循证基础，并提供丰富的临床应用信息这些研究是CRRT作为广泛接受并应用于临床的见证，并证明CRRT是血流动力不稳AKI患者的标准治疗现有证据显示早期RRT介入和AKI病人预后改善相关现有证据显示高剂量治疗（35ml/kg/h）不能使肾脏替代治疗获益，目前的推荐剂量（流出液量）是20-25m