重庆第九人民医院妊娠高血压综合征PPT课件.ppt

妊娠高血压综合征,重庆市第九人民医院妇产科杨弟芳,1,妊娠高血压综合征（简称妊高征），是孕产妇特有的一种全身性疾病，我国的发病率为10.32%，多发生在妊娠20周以后至产后2周，临床上主要表现为水肿、高血压、蛋白尿三大症候群，重度患者伴有头痛、眼花、甚至抽搐、昏迷。本病严重威胁母婴健康，是妊娠中晚期严重危害母婴健康的特发性疾病。亦是引起孕产妇及围生儿死亡的主要原因之一。研究妊高征的病因、病理和预防方法，是产科的重要课题。,2,一、病因尚未明确。（一）下列因素易发生妊高征：1年轻初孕妇及高龄初产妇；2家族中有高血压或肾炎、糖尿病病史者及系统性红斑狼疮病史者；3体形矮胖，体重指数0.24体重指数=体重（kg）身高（cm）2100；4子宫张力过大者（如多胎妊娠、羊水过多、葡萄胎患者、巨大胎儿）；5经济条件差，营养不良，重度贫血者；6对妊娠恐惧，精神过分紧张或受刺激者；7寒冷季节、气压升高时发病增多。,3,（二）主要病因学说1.子宫胎盘缺血学说:1918年Young首先提出子宫一胎盘缺血学说，认为临床上本病易发生于腹壁较紧的初产妇。多胎妊娠、羊水过多等，由于子宫张力增高，影响子宫胎盘间血液供应，或者全身血液循环不能适应妊娠子宫一胎盘的需要，如严重贫血、慢性高血压、肾炎等，导致子宫一胎盘缺血缺氧而发病。此学说解释了临床现象，但没有阐明疾病的本质。2免疫学说：认为胎儿胎盘是具有半抗原性移植体，妊高征实质上是胎儿胎盘对母体诱导出的较强的免疫应答反应。精子内有组织相容性抗原（HLA）存在，如胎儿胎盘遗传得到HLA者，HLA处于免疫惰性状态，故能支持母亲免疫系统接受胎儿胎盘异体移植物，反之，则可引起母体抗原抗体反应。临床上妊高征患者HLA抗体的检出率明显高于正常孕妇，妊高征患者蜕膜及胎盘血管动脉粥样硬化病变与移植器官时的血管病变相似；妊高征患者体液免疫与细胞免疫功能异常等，都支持免疫学说。,4,3弥漫性血管内凝血（DIC）学说：妊娠期多数凝血因子增加，凝血功能增加，纤溶活性抑制，血液处于高凝状态。妊高征患者上述变化更显著，抗凝血酶（AT）减少，血容量减少，血液浓缩，加之血管痉挛，内皮损伤，胶原暴露，易出现血栓。缺血缺氧之胎盘变性坏死，释放促凝物质进入母体血循环，激发血管内凝血。妊高征患者血中纤维蛋白降解产物（FDP）增高，血小板减少，凝血功能检查异常，甚至有出血倾向，肾小球纤维蛋白沉积，胎盘梗死等均支持DIC学说。但妊高征与DIC的因果关系尚未肯定。4其他：近几年来，还有（1）前列腺素合成失调，即具有血管收缩作用的血栓素（TXA2）增高，而具有扩张血管作用的前列环素（PGI2）相对不足而导致血管痉挛、血压升高。母体对血管紧张素的反应过度增强等新学说。有待深入研究。（2）钙平衡失调学说：妊娠20周后胎儿对钙的需求剧增，孕妇可发生低钙。通过增加钙的摄入和吸收，减少尿钙排泄，可使孕妇血钙保持平衡，如这种平衡失调，可导致妊高征的发生。,5,临床研究也发现，孕妇缺钙时容易发生妊高征，而孕期补钙则可降低妊高征的发病率，表明缺钙是引起妊高征的重要原因之一。（3）基因疾病学说：流行病学调查表明，妊高征存在家族遗传倾向，其遗传规律尚有争议，但倾向于多基因遗传。二、病理生理妊高征基本的病理生理变化是全身小动脉痉挛和水钠潴留。（一）全身小动脉痉挛可能由于升压系统和降压系统平衡失调，血管壁对某些升压物质（如血管紧张素）的反应性增强，从而使全身小动脉，特别是直径200um以下的小动脉发生痉挛，导致各器官供血不足，外周阻力增高，血管内皮细胞损伤，通透性增加，体液及蛋白渗漏，产生血压升高、水肿、蛋白尿等一系列症状体征。心脏血管痉挛，心肌缺血、间质水肿、点状出血及坏死，加之血液粘稠度增加，外周阻力增加，心脏负担加重，可导致左心衰竭，继而发生肺水肿。因心力衰竭而死亡是PIH的第二死因，占23.8%。,6,肾脏血管痉挛，肾血流量减少，组织缺氧，血管壁通透性增加，血浆从肾小球漏出，出现蛋白尿及管型。肾小球毛细血管痉挛，肾小球内皮细胞肿胀，发生血管内凝血，纤维蛋白沉着，肾小球滤过率减少，出现尿少，严重者出现肾功衰竭。子宫血管痉挛，胎盘供血不足，绒毛退行性变、出血、坏死、梗塞等，导致胎盘提前老化，功能不全。病变进行缓慢时，可致胎儿宫内生长发育迟缓（IUGR），病变急剧时，可致胎死宫内，严重时胎盘后小血管破裂，导致胎盘早剥。脑部血管痉挛，脑组织缺氧、水肿、严重时出血，出现头昏、头痛、恶心、呕吐，重者抽搐、昏迷，脑疝形成而致死亡。脑血管病是妊高征死亡的第一原因，占42.9%。肝脏由于缺血，肝细胞线粒体内所含的谷丙转氨酶释放，可致血清谷丙转氨酶升高，出现黄疸表明病情严重。肝脏主要病变为门静脉周围有局限性出血，继而纤维素性血栓形成，严重者肝实质缺血坏死、肝包膜下出血。,7,眼底小动脉痉挛、缺血、水肿，严重时渗出、出血，甚至视网膜剥离，出现眼花、视物模糊，甚至失明。（二）水钠潴留可能由于肾小球滤过率减少，肾小管对钠的重吸收增加，钠离子潴留细胞外而引起水肿。肾上腺皮质激素、抗利尿激素分泌增加，也可能是水潴留的另一个原因。由于水钠潴留，组织水肿，体重异常增加。三、临床分类国际上分类方法很多，至今尚无一分类方法。我国于1983年第二届妊高征科研协作会议上制定了现行的统一分类方法。,8,妊娠高血压综合征分类,9,注：血压如不符合以上标准时，则以其收缩压或舒张压之高者为标准，例如血压为150/110mmHg或170/100mmHg均按重度妊高征计之四、临床表现（一）轻度妊高征主要表现为血压轻度升高，可能伴有轻度水肿和微量蛋白尿。此阶段可持续数日至数周，可逐渐发展或迅速恶化。1.水肿：是妊高征最早出现之症状。开始时仅表现为体重增加（隐性水肿），以后逐渐发展为临床可见之水肿。水肿多从踝部开始，逐渐向上发展，按其程度分为四级，以“+”表示。（十）小腿以下凹陷性水肿，经休息后不消退；（+）水肿延及至大腿；（+）水肿延及至外阴或腹部；（+）全身水肿，甚或有胸腹水。,10,2高血压：妊娠20周前血压不高，妊娠20周后血压升高达18.6/12KPa(140/90mmHg)以上，或较基础血压升高4/2KPa（30/15mmHg）。发现血压140/90mmHg时，应瞩患者休息1小时后再测，以真实反映血压情况。3蛋白尿：出现于血压升高之后，无或微量。蛋白尿的出现及量的多少可反映肾脏损伤的严重程度。（二）中度妊高征血压进一步升高，但不超过21.3/14.7KPa(160/110mmHg),尿蛋白增加，伴有水肿，可有头晕等轻度自觉症状。（三）重度妊高征为病情进一步发展。包括先兆子痫及子痫。血压超过21.3/14.7KPa(160/110mmHg),尿蛋白十+以上，水肿程度不等，出现头痛、眼花等自觉症状，严重者抽搐、昏迷。1先兆子痫除以上三种主要症状外，出现头晕、头痛、视觉障碍、上腹不适、胸闷及恶心呕吐等，表示颅内病变进一步发展。此时血压多在21.3/147KPa(160/110mmHg)以上，水肿更重、尿少、尿蛋白增多，随时可能发生抽搐，应积极治疗，防止发生子痫。,11,2子痫在上述各严重症状的基础上，抽搐发作，或伴有昏迷。少数患者病情进展迅速，子痫前期症状可并不显著，而骤然发生抽搐，发生时间多在晚孕期及临产前，少数在产时，更少的还可在产后24小时内发生。子痫发作：先是眼球固定，瞳孔散大，口角及面部肌肉震动，数秒钟后发展为全身肌肉强直，头扭向一侧，颈项强直，两手紧握，两臂屈曲，两腿内旋，全身肌肉强烈抽搐。抽搐时牙关紧闭，呼吸暂停，面色青紫。抽搐约持续1分钟左右后，抽搐暂停，患者深吸气并发出鼾声，恢复呼吸，全身肌肉松弛，患者处于昏迷状态。轻者抽搐后逐渐苏醒，抽搐间隔期长，发作减少；重者抽搐频繁发作，持续时间长，可陷入深昏迷状态。抽搐次数越多，昏迷时间越长，预后越差。子痫发作时易发生坠伤、唇舌咬伤，因吸入呕吐物窒息或吸入性肺炎等。抽搐发生在分娩以前者称为产前子痫，发生在分娩过程中者称产时子痫，发生于分娩以后的称为产后子痫。,12,五、诊断根据病史、症状与检查结果，即可作出诊断。关键在于正确估计病情严重程度，器官损伤情况，有无并发症及凝血功能障碍。妊高征的诊断应注意以下几点：（一）病史：了解患者有无妊高征的高危因素，注意询问患者有无家族史及高血压、糖尿病、肾炎史。注意了解自觉症状出现的时间及严重程度。（二）临床表现：根据血压、水肿及蛋白尿程度结合辅助检查结果，正确估计病情及预后。（三）辅助检查1尿液检查：测尿比重，1.020表示尿液浓缩，反映血容量不足，血液浓缩。重点查尿蛋白，定量5.0g/24h，表明病情严重。镜检注意有无红细胞及管型，,13,2血液检查：有条件单位，应对重症患者作必要的血液检查。（1）血液粘稠度（全血黏度大于3.6，血浆黏度大于1.6）红细胞压积0.35，提示血黏度增加及血液浓缩存在。（2）血清电解质K+、Na+、Cl-、Ca+、CO2结合力的测定可了解组织缺氧状态，及早发现酸中毒。（3）肝功能检查以了解肝功能受损情况，如谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素、白蛋白与球蛋白比例及总蛋白等。（4）肾功能检查，查尿酸、肌酐、尿素氮等。（5）凝血功能测定（血小板计数，试管法凝血时间，纤维蛋白原，凝血酶原时间，FDP等）以了解有无凝血功能障碍。（6）用硫酸镁治疗者查血Mg+浓度，有助于了解病情严重程度，防止并发症的发生。3眼底检查：眼底检查可作为了解全身小动脉痉挛程度的窗口，是反映妊高征严重程度的一个重要参数，对估计病情和决定处理具有重要意义。重症患者均应常规急诊检查。妊高征患者视网膜动静脉管径比例可由正常的23变为12、13或14可发现视网膜水肿、渗出、出血等改变。严重者有视网膜剥离，导致患者视力模糊或失明。,14,4心电图检查：重症患者应作常规检查，以了解心肌损害程度，有无低血钾或高血钾改变等。必要时作超声心动图测定，以了解心功能情况。5B超检查：一是了解胎儿发育情况，二是了解胎盘功能情况，对妊高征患者的产科处理具有重要参考价值，对IUGR的诊断提供客观依据。妊高征B超检查的特征是胎盘提前成熟、老化，并发IUGR，羊水过多者多见。6其它检查：如脑血流图、CT检查，对重症妊高征患者是否有颅内出血等亦有帮助，有条件者可酌情采用。通过胎动计数，胎心监护，胎儿成熟度及胎盘功能测定，了解对胎儿的影响和判断预后。六、鉴别诊断（一）本病应与伴有水肿、高血压、蛋白尿之内科合并症，特别是妊娠合并原发性高血压及慢性肾炎相鉴别。,15,重度妊高征、妊娠合并原发性高血压及慢性肾炎鉴别,16,（二）子痫应于癫痫、癔症、脑出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷等鉴别。七、对母儿的影响（一）对母体的影响妊高征患者易引起胎盘早剥、心力衰竭、凝血功能障碍、脑出血、肾脏功能障碍及产后血液循环障碍。而脑出血、心力衰竭及DIC是妊高征患者的主要死因。（二）对胎儿的影响重度妊高征是早产、宫内胎儿死亡、死产、新生儿窒息和死亡的主要原因。孕妇病情愈重，对胎儿的不良影响亦愈大。,17,八、预防（一）建立健全三级围产保健机构严格按全国城乡孕产期保健质量标准和要求，搞好围产保健工作。加强卫生宣教，要使孕妇及家属都懂得围产保健的重要性，给予精神安慰，消除对妊娠及分娩的思想顾虑，避免孕妇受不良刺激。加强营养，对预防妊高征有一定作用。（二）普遍产前定期检查筛选高危孕妇进行重点管理。预防性服用小剂量阿司匹林及钙剂。其作用机理可能是抑制血栓素A2和纤维结合蛋白的合成，降低抗凝血酶的消耗。钙的摄入与高血压发病成反比，妊娠期补钙也可降低妊高征的发病率。（1）孕20周起常规补充钙剂（2g/d），有预防妊高征的作用。（2）从28周起采用小剂量阿斯匹林50mg/d口服直到临产，持续服用，可获得良好效果。此药对孕妇、胎儿、及新生儿均无不良影响。（三）妊高征的预测对有妊高征高危因素的孕妇，应在妊娠中期进行预测1.平均动脉压（MAP）：妊娠28-32周测定，公式为：MAP=（收缩压+舒张压2）3MAP85mmHg提示孕妇有妊高征发生倾向。2.翻身试验：妊娠28-32周进行。孕妇左侧卧位测血压后，翻身仰卧5分钟后再测，如仰卧位舒张压较左侧卧位增加20mmHg或以上为阳性，提示孕妇有妊高征发生倾向。3.尿钙排泄量测定：24-34周测定尿钙/肌酐比值，若0.04时，有预测意义。,18,九、治疗轻度妊高征可在门诊治疗，中、重度妊高征应住院治疗。目的是预防孕妇并发症及子痫的发生，降低围生儿死亡率。综合治疗措施：1.硫酸镁为首选的解痉药。2.有血液浓缩、血黏度增高时给予适当的扩容剂。3.常规左侧卧位15。4.舒张压110mmHg或MAP140mmHg时，可给予降压药预防脑血管意外。5.一般情况下不用利尿剂，有全身水肿除外。6.高蛋白饮食，除全身水肿外，不限制食盐。7.尽可能少用镇静剂。8.适时终止妊娠。,19,（一）一般治疗1休息及左侧卧位：休息对妊高征极为重要，左侧卧位具有重要治疗意义。左侧卧位可以纠正妊娠子宫右旋，减轻妊娠子宫对腹主动脉及髂动脉的压力，增加子宫胎盘供血量；减轻妊娠子宫对下腔静脉压力，增加回心血量，从而使肾血流增加，尿量增多；改善子宫胎盘供血，纠正胎儿宫内缺氧；临床观察自觉症状减轻，体重减少，水肿消退，有明显治疗效果。2.饮食进易消化、富于蛋白质的食物，进食蔬菜水果补充钙质。一般不需限盐。长期限盐饮食可引起食欲下降，电解质紊乱，尤其可引起低钠血症。3精神和心理治疗解除思想顾虑，保持愉快的情绪，避免紧张、焦虑及精神刺激。4.吸氧1-2次/日，30分/次。5.注意病情变化，根据病情轻重，定期测血压、脉搏、呼吸、体重。记24小时尿量，定期复查血尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能及血液粘稠度。6.监测胎儿宫内情况，定期测宫高、腹围、体重、胎位、胎心，及时了解胎儿生长发育情况及胎儿、胎盘功能，判断胎儿宫内安危。（二）药物治疗1解痉药物能有效地预防和控制子痫的发作。,20,硫酸镁中、重度妊高征首选的解痉药物。镁离子作用于神经、肌肉联接点，抑制运动神经纤维的冲动，减少乙酰胆硷释放，从而使肌肉松弛，痉挛解除，有效地预防和控制子痫发作。镁离子还具有中枢抑制，降低颅内压，改善氧代谢，调节细胞内离子代谢及钠泵运转，直接抑制子宫及血管平滑肌，解除血管痉挛，改善子宫胎盘血流等作用。用法：25%硫酸镁20ml加入5%葡萄糖100ml静脉滴注，30分钟内滴完，然后予25%硫酸镁40ml加于10%葡萄糖500ml静滴，按每小时1克滴入；临睡前再肌注5g，24小时总量2530g。紧急情况下，25%硫酸镁1020ml加25%葡萄糖40ml缓慢静推。夜间停止静滴，次日重复治疗，可连续给药35天。注意事项：硫酸镁的治疗浓度与中毒剂量比较接近，硫酸镁过量会使呼吸及心肌收缩功能受到抑制，危及生命。中毒现象首先为膝反射消失，随着血镁浓度增加可出现全身肌张力减退及呼吸抑制，严重者心跳可突然停止。故治疗过程应严密监测膝反射、呼吸及尿量。腱反射必须存在；呼吸不得少于16次/分；24小时尿量不少于600ml（25ml/h），以免蓄积中毒；肾功能不全而少尿者，硫酸镁排泄障碍而易发生蓄积中毒，应适当减量，必要时作血镁浓度监测。出现呼吸抑制，心律紊乱等中毒症状时，立即静推10%葡萄糖酸钙10ml解毒；胎儿娩出后肌注催产素，预防产后出血。,21,抗胆硷药物65421020mg，肌注6小时一次，2050mg加于10%葡萄糖500ml中静滴，对呼吸困难，频繁抽搐者尤其适用。2镇静药物适当合用镇静剂，对消除妊高征患者的焦虑、紧张，预防惊厥及子痫发作，控制病情，降低血压及缓解症状有较好的作用。安定510mg，口服，一日三次。重症1020mg，肌注或静推。苯巴比妥鲁米那钠100200mg肌注或阿米妥钠0.25g肌注。冬眠合剂氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg，杜冷丁100mg加于10%葡萄糖液中静滴。具有镇静、降压、降低新陈代谢，提高对缺氧的耐受性等优点，缺点是血压可急速下降，影响肾脏及胎盘血流，损害肝脏，产生体位性低血压等，对硫酸镁禁忌或疗效不佳者仍可使用。3降压药物降压药物可使血压下降，但同时减少重要脏器血流量，特别是子宫胎盘的血流量，对胎儿有一定危害，故轻度高血压较少采用。经硫酸镁治疗血压仍21.3/14.7KPa（160/110mmHg），或舒张压110mmHg或MAP140mmHg为防止脑血管意外、胎盘早剥等并发症，酌情选择不影响心输出量、肾脏及子宫胎盘血流量的降压药物。选用降压药时，除注意药物的禁忌外，还应注意药物对胎儿的影响。血压不宜降得过快过低,避免影响胎儿。一般降压应维持舒张压在90-100mmHg之间。一般认为，轻中度妊高征以休息为主，每日侧卧位休息，至少保证10小时睡眠，减少日间活动和避免精神干扰，可以改善胎盘灌流量和尿量。但重度妊高征，舒张压110mmHg时应使用降压药。,22,（1）静脉注射用降压药：此类药物作用快。为急重症妊高征患者的首选药。,23,（2）口服和舌下含服用降压药：此类药物起效相对长，但作用时间相对也长。,24,（3）重度妊高征的急救降压药重度妊高征导致终末器官损伤时，常并发心、脑、肺、肾损害，此时应选用起效快，作用强的血管扩张药。1.硝普钠：用药后5分钟见效，50mg硝普钠加50%葡萄糖500ml，避光静脉滴注，维持量50100g。因此药代谢后产生氰化物可经胎盘蓄积于胎儿肝内，毒害胎儿，故应短暂慎用。2.硝酸甘油：直接松弛血管平滑肌，特别是小血管平滑肌，使周围血管扩张，外周阻力下降回心血量减少，心肌耗氧量减少。舌下含服0.30.6mg，起效快，作用时间短。静脉滴注1%溶液，但因降压时间短暂，并经动物实验有氰化物中毒反应，临床应用不多。主要用于预防和治疗心绞痛。（4）重度妊高征并发症的降压药物选择1.子痫：首选肼苯哒嗪，其次选拉贝洛尔，禁用硝普钠。2.急性心功能衰竭：首选硝普钠，硝酸甘油，禁用拉贝洛尔、受体阻滞剂。3.急性肺水肿：首选硝普钠、硝酸甘油。禁用受体阻滞剂、拉贝洛尔。4.急性肾功能不全：首选硝普钠、肼苯哒嗪。禁用血管紧张素转换酶抑制剂、卡托普利。5.脑出血、高血压脑病：首选硝普钠，拉贝洛尔。禁用中枢降压药，如甲基多巴、可乐定。脑出血还要禁用肼苯哒嗪和硝酸甘油。,25,4扩容治疗：原则是解痉基础上扩容，扩容基础上利尿。对血容量减少，血液浓缩，粘稠度高，或有慢性DIC改变者，扩容治疗可以改善微循环灌注，防治DIC，降低围产儿死亡。指征：尿比重1.020；红细胞压积0.35(35%)；全血粘度3.6，血浆粘度1.6。禁忌症；心衰；肺水肿。根据病情选择扩容剂低分子右旋糖酐、平衡液等扩容，可疏通微循环，减少血小板凝集使尿量增加。人体白蛋白适用于低蛋白血症的患者，20-30g/d。全血及血浆适用于贫血及间质性水肿患者，200-400ml/d。扩容时应严密观察，防止心脏负荷过重而发生心衰、肺水肿。5利尿药物：过去常规用利尿剂，现在认为利尿剂加重血容量减少和电解质紊乱，使病情恶化。一般不主张利尿。以下几种情况可以酌情利尿：妊高征并发心衰、肺水肿；全身水肿或伴有腹水；严重贫血，血容量过多者。脑水肿及视网膜水肿等。双氢克脲噻25mg，口服3/日。同时服氯化钾，以预防低钾。氨苯喋啶50mg，口服3/日，此药不排钾，不需补充钾盐。速尿利尿作用快而强，用于危重患者。对脑水肿、无尿或少尿患者效果明显。一般2040mg，静推，必要时加大剂量或重复应用。注意低钾、钠、氯及低血容量并发症。在肺水肿或心衰时与洋地黄类药物合用效果较好。,26,甘露醇20%甘露醇250ml，30分钟内快速静滴，46小时一次，用于子痫伴脑水肿患者，以降低颅内压。肺水肿、心衰时禁用。（三)、适时终止妊娠妊高征是妊娠特有的疾病，一旦终止妊娠，病情迅速好转，故适时终止妊娠仍是根本的治疗措施。终止妊娠指征：重度妊高征积极系统治疗2448小时后，病情控制不满意或病情恶化者，应考虑终止妊娠。先兆子痫患者孕期36周者，胎儿已成熟应考虑终止妊娠。先兆子痫患者孕期36周者，应作胎盘功能、胎儿成熟度、B超、胎心监护等检查，全面衡量病情对孕妇及胎儿的危害，凡病情对母儿任何一方造成严重威胁者，可给