肺炎合并心衰.doc

小儿肺炎合并心衰一 病因及发病机制 患严重肺炎的患儿以及合并先天性心脏病的肺炎患儿，往往易发生心力衰竭，其原因可能与以下几种因素有关：(1)小儿心脏的解剖生理特点：小儿心脏的心肌纤维细，互相交织很松，结缔组织和弹力纤维少，但小儿代谢旺盛，所以，心脏负担相对较大。(2)肺炎时的缺氧和感染：缺氧使心肌细胞内三磷酸腺苷及磷酸肌酶生成不足，致使化学能量减少，造成心肌收缩无力。细菌代谢产物及毒素的作用可使心肌受损。肺部炎症病变，使肺循环阻力增加，加重了心脏负担。发热等因素使代谢增强，耗氧量增加，迫使心脏加强活动，加重了心脏负担。(3)小儿原有先天性心脏病、佝偻病等其他疾病，平时心脏负担已重，一旦发生肺炎，就更容易引起心衰 二 临床表现及诊断标准除发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定细湿罗音外，并发1、呼吸突然加快60次每分钟2、心率突然180次每分钟3、突然极度烦躁不安，明显的发绀，面色发灰，指趾甲微血管充盈时间延长4、心音低钝，奔马率，颈静脉怒张5、肝脏在短期内迅速增大26、尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢水肿以前5项即可确诊肺炎合并心力衰竭三 治疗方法1.保持呼吸道通畅，立即给氧，抗感染，平喘，补液及支持治疗。2.心力衰竭先兆时立即给予吸氧镇静处理。1小时后病情不见好转者给予快速洋地黄制剂毒毛旋花子苷K0.007/kg静注，每612h/次或西地兰。首次给洋地黄总量（0.030.04mg/kg）的半量，余量分2次，每隔46h/次。洋地黄化12h开始给予维持量，维持量的疗程根据病情而定，心力衰竭缓解期停用。监测血清地高辛浓度。3洋地黄治疗时密切注意电解质失衡症状，给予利尿剂，定时称体重及记录尿量。必要时查心电图和血钾。4用药期间注意洋地黄的毒性反应。四 护理措施 1 一般护理11 病室的安排和要求 病室内必须空气流通、新鲜，阳光充足，安静、舒适。注意随时调节湿度(相对湿度55%左右,)和温度(1820)。扫地时防止灰尘飞扬，室内用具及地板宜用湿拖布擦抹。被褥温度要适宜。注意保持病房安静,治疗护理尽量集中进行,并减少不必要的刺激。12 休息 心衰时,心输出量不能满足身体组织的需要,而休息可减少组织对氧的需要,减轻心脏的负担。哭闹、有烦躁不安者,可按医嘱给予镇静剂,以保证患儿充分休息。轻度心衰时,可在室内轻微活动,但不允许做太兴奋的活动;重者必须绝对卧床休息,患儿的饮食、大小便均由护理人员协助。病情好转后,可扶其下床缓慢活动,以防下肢静脉血栓形成,但要限制活动量,直至心衰症状消失12周。13 体位 年长儿取半卧位,婴幼儿取2030的半坐斜位,以减少静脉回流,减轻心脏负担。14 饮食护理 饮食以清淡、易消化、富有维生素的流质或半流质食物为主。如心衰未控制给予低盐饮食,钠盐不超过051g/d。宜少量多次进食，以减轻饱食后膈肌上抬对肺功能及心功能的影响。婴儿提倡母乳喂养,减少每次哺喂时间。哺乳、服药、喂水时，需将上身抬高，量不宜过多，速度不宜过猛，以避免引起呛咳。15 呼吸道护理 及时清除鼻腔内分泌物，吸痰，定时变换体位。有痰咳不出时，可轻拍背部以利咳出，避免痰液阻塞支气管发生肺不张。16 氧气疗法的护理 以鼻导管或罩式吸氧为好，氧流量要适中,浓度35%40%。有肺水肿咯泡沫样或粉红色痰者,湿化瓶内加50%70%酒精。保持呼吸道通畅,勤吸痰及拍背,并经常检查鼻导管有无堵塞、缺氧症状是否纠正。更换鼻导管，1次/d。17 排便观察及护理 鼓励食用含纤维较多的蔬菜、水果等，以保持大便通畅。避免排便用力,一旦发生便秘给予开塞露通便。18 加强皮肤护理 患儿因体虚多汗及不同程度水肿,受压皮肤易擦伤,应注意保护。保持衣、被、床单的洁净、干燥、平整,定时变换体位,以防皮肤受损感染或发生褥疮。2 密切观察病情变化及早发现小儿肺炎合并心衰的症状。安静时，婴儿心率180次/min,幼儿160次/min,不能用发热或缺氧解释,要考虑是否有心衰可能,及时报告医师。观察心率、心律及心音的强弱等;观察呼吸的频率、深浅度，是否伴有口周发绀、三凹征、点头样呼吸、鼻翼煽动等;观察吸氧效果、呼吸困难有无改善。必要时检测血气分析,根据血气分析结果调节氧流量。必要时专人守护。3 输液限制液体输入量,65ml/(kgd),所有液体在24h内均匀输入。严格控制输液速度,新生儿46滴/min,幼儿及儿童610滴/min。若伴有急性肺水肿,输入液体量要适当减少。如伴酸中毒应及时纠正。4 药物的应用护理41 洋地黄制剂 毛花苷丙0 03mg/kg缓慢静脉注射, 抽药时用1ml针筒抽吸,也可将药液用生理盐水稀释1倍后再抽药。监测心率、心律,如幼儿心率100次/min、婴儿心率120次/min或心律紊乱者应暂停使用并报告医师。对口服用药者要单独服用,勿与其它药物混合,如患儿服药后呕吐,与医师联系以决定是否补服或用其它途径用药。若用药后心率减慢、脉搏有力、呼吸困难减轻、肝脏缩小、尿量增多、水肿减轻、心脏缩小、精神和食欲好转,表示洋地黄制剂已发生疗效,心衰基本控制;若用药后疗效不好,应及时协助医生寻找原因,如剂量不足、活动过多、限制钠盐不够、低钾或心衰原因未能消除等。注意洋地黄中毒症状的出现,若患儿恶心、呕吐、食欲减退、乏力、头晕眼花、黄视等,应考虑为中毒反应，立即汇报医师采取相应措施。42 多巴胺及多巴酚丁胺 配制方法:多巴胺、多巴酚丁胺各按体重5606(g)加入5%葡萄糖3050ml,各按35g/(kgmin)用微量泵推注维持,疗程23 d。记录24 h出入量,严密观察心率、血压、末梢循环、尿量的变化,同时观察患儿水肿、少尿症状及肺部音是否改善,以便随时调整药物剂量。43 利尿剂 呋塞米1 mg/kg, 12 min静脉推注完2。有15%的患儿810 h需重复1次。用