ASM慢性咳嗽经验性治疗件.ppt

慢性咳嗽的经验性治疗,.,慢性咳嗽一般情况,定义：以咳嗽为唯一或主要症状，持续8周以上且胸片未见明显异常者发病率：在不吸烟成年人群中高达10%40%JansonC,EurRespirJ,2001,18:647-654危害：损害身体脏器机能，对心理和社会功能造成负面影响，降低生活质量FrenchCT,Chest,2005,127:1991-1998难题：及时有效控制咳嗽症状，解除患者痛苦,治疗方法,病因导向治疗：先明确病因，治疗基础疾病.标准方法经验性治疗：针对可能病因的试验性治疗.补充手段,病因导向治疗,定义：在明确引起慢性咳嗽病因的基础上进行针对性治疗,通过控制原发病来消除或缓解咳嗽,病因导向治疗(历史),1981年Irwin根据咳嗽感受器传入神经的部位和分布，首先提出慢性咳嗽病因的解剖学诊断流程1991年Irwin将24小时食管pH检测纳入该诊断流程，提高了GERD的诊断灵敏度1999年Brightling将诱导痰细胞分析技术引入，增加了EB的识别能力近年来，美、日、中、英等各国相继颁布了慢性咳嗽的诊治指南,病因导向治疗的分类,testall,thentreat先全面检查,后针对性治疗stepbystep边检查,边治疗,病因导向治疗分类(testall,thentreat),赖克方等，中华结核和呼吸杂志，2009,病因导向治疗分类(stepbystep),魏为利等，Respiration，2009,病因导向治疗,testall,thentreat诊治时间短,费用较昂贵先全面辅检：鼻旁窦X线片、支气管舒张或激发试验、诱导谈细胞分析、24小时食管pH监测、纤维支气管镜和胸部CT等，推出可能病因，再针对性治疗来确诊stepbystep费用相对少,诊治时间长先对某一病因进行辅检，建立疑似诊断，通过疗效明确或排除该病因。然后再对其它病因进行检查治疗，直至所有病因明确并控制咳嗽MoriceAH,EurRespirJ,2004,24:481-492,病因导向治疗(意义),明确了慢性咳嗽的常见病因上气道咳嗽综合症、咳嗽变异型哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎和胃食管反流性咳嗽揭示多种病因同时存在,提高治愈率慢性咳嗽三联征PalombiniBC,Chest,1999,116:279-284治愈率可达8498%SinghA,AmJRespirCritCareMed,2007,176:946,病因导向治疗(局限性),明确病因需要一定的诊断设备，在基层医院难以开展较多辅助检查增加医疗费用部分有创辅助检查会带来一定痛苦完成辅助检查花费时间,延缓初始治疗,延长诊治周期少数患者经全面检查仍可能无法确诊仅能建立疑似诊断，无法预测针对性治疗的疗效,经验性治疗,定义：无病因诊断依据时，根据病情和可能病因给予相应治疗措施，通过治疗反应来确立或排除诊断，以尽快控制咳嗽症状和治疗疾病,经验性治疗(实施基础),常见病因较明确常见病因有相应治疗措施UACS抗组胺药物CVA支气管扩张剂和糖皮质激素EB糖皮质激素GERC质子泵抑制剂常见病因无恶性疾病,咳嗽病因构成比PNDS41%CVA24%GERD21%慢支5%支扩4%其它5%,慢性咳嗽的病因(IrwinRS,1990),咳嗽病因例数（构成比）PNDS20（24%）CVA16（17.6%）病毒感染后咳嗽12(13.2%)嗜酸细胞性支气管炎12(13.2%)GERD7(7.7%）原因不明6(6.6%)COPD6(6.6%)支扩5(5.5%)ACEI相关咳嗽4(4.4%)肺癌2(2.2%)肺间质纤维化1(1.1%),慢性咳嗽的病因(BrightlingCE,1999),咳嗽病因例数(构成比)特应性咳嗽(AC)89(49.4%)咳嗽变异型哮喘(CVA)28(15.5%)副鼻窦支气管综合征(SBS)20(11.1%)AC+哮喘11(6.1%)AC+SBS10(5.6%)ACEI相关咳嗽6(3.3%)心因性咳嗽3(1.7%)胃食管反流性疾病1(0.6%)原因不明12(6.7%),慢性咳嗽的病因(FujimuraM,1999),慢性咳嗽病因分布,咳嗽病因病因分布（%）,嗜酸细胞性支气管炎22%（51例）鼻炎/鼻窦炎17%（39例）咳嗽变异型哮喘14%（31例）变应性咳嗽12%（28例）胃食管反流12%（27例）慢性咽炎8%（18例）感冒后咳嗽5%（11例）慢性支气管炎4%（10例）支气管扩张症1%（2例）左心衰竭0.5%（1例）肺间质纤维化0.5%（1例）病因未明4%（9例）,赖克方等，中华结核和呼吸杂志,2006,慢性咳嗽病因分布,咳嗽病因病因分布（%）,咳嗽变异性哮喘62.3%（66例）上气道咳嗽综合征14.1%（15例）胃食管反流性咳嗽10.4%（11例）感染后咳嗽3.8%（4例）ACEI相关2.8%（3例）嗜酸细胞性支气管炎1.9%（2例）病因未明4.7%（5例）,王志虹等，中国医学科学院学报,2007,我院5年来940例慢性咳嗽病因分布,咳嗽病因病因分布（%）,咳嗽变异性哮喘46%（437例）上气道咳嗽综合征32%（304例）嗜酸细胞性支气管炎9%（87例）胃食管反流性咳嗽9%（83例）感染后咳嗽6%（60例）ACEI相关5%（46例）其他1%（6例）,余莉等，中华结核和呼吸杂志,2009,我院慢性咳嗽病因分布,病因老年组非老年组,咳嗽变异性哮喘36(34.6)76(41.5)上气道咳嗽综合征20(19.3)43(23.5)ACEI相关咳嗽17(16.3)3(1.7)胃食管反流性疾病11(10.6)7(3.7)嗜酸粒细胞性支气管炎8(7.7)25(13.7)病毒感染后咳嗽2(1.9)12(6.6)支气管扩张症0(0)3(1.7)心因性咳嗽1(0.9)1(0.5)特发性咳嗽9(8.7)13(7.1)合计104(100)183(100),魏为利等，Respiration，2009,经验性治疗(优点),简单方便,利于在基层医院推广无需大量辅助检查,节省医疗费用缩短初始治疗时间,尽快缓解症状减少有创检查痛苦,提高依从性经验性治疗有效也是确诊病因的必备条件经验性治疗无效,可排除一些病因,缩小辅检范围,常见病因经验性治疗,UACSCVAEBGERC,UACS,病史:常有慢性鼻炎和鼻窦炎病史典型症状：慢性咳嗽、鼻后滴流或清咽喉动作体征：咽后壁黏膜充血、水肿、肥厚，淋巴滤泡增生呈“卵石”样改变，可附黏液性或脓性分泌物鼻旁窦X线：慢性鼻窦炎者鼻旁窦黏膜模糊、增厚6mm和窦腔液平表现无特异性,没有确诊检查手段,经验性治疗有诊断和治疗双重作用PratterMR,Chest,2006,129:63S71S,UACS,第一代抗组胺药为一线和特异性治疗药物口服数天至1周起效变应性鼻炎可鼻内吸入激素伴脓涕脓痰者：加用抗生素,CVA,症状:以干咳为主，夜间咳嗽明显，常咳醒，不伴有喘息或呼吸困难体征：肺部无哮鸣音肺功能：通气功能和支气管舒张试验可正常,气道反应性增高支气管扩张剂有效为确诊依据临床怀疑但无法行气道反应性检查证实时，经验性治疗有助于明确诊断和控制咳嗽DicpinigaitisPV,Chest,2006,129:75S-79S,CVA,支气管扩张剂（口服或吸入）1周，有效继续维持如不能完全控制,可联合吸入糖皮质激素无法吸入或吸入激素加重咳嗽时,可先短程口服激素控制症状,再改吸入停药复发,吸入激素,EB,干咳无气道高反应性诱导痰中嗜酸粒细胞增多（2.5%）糖皮质激素治疗有效，支气管扩张剂无效临床表现提示，但无法行诱导痰检查，可试用糖皮质激素BrightlingCE，Chest,2006,129:116S121S,EB,吸入糖皮质激素为标准治疗起效慢,2周以上起效,最大疗效几个月主张先短程口服激素，待咳嗽减轻后再改为吸入泼尼松25-30mg/天1-2周，后改为吸入口服激素2周无效，可排除该病,GERC,慢性咳嗽，伴或不伴反流症状上消化道钡餐：钡剂反流胃镜：食管炎食管24小时pH监测优点：最敏感和特异，对确诊很有帮助缺点：尚未普及，是有创检查，不能发现非酸性反流,结果如何解释未达共识阳性不能预测抗反流治疗效果经验性治疗是目前推荐的首选诊断和治疗方法1.IrwinRS,Chest,2006,129:80S-94S2.PattersonRN,EurRespirJ,2004,24:724-727,阳性率低，非首选检查,GERC,大剂量质子泵抑制剂（PPI）奥美拉唑20-40mgBidpo，或同等效价的PPI部分患者需辅以促胃动力药（吗丁啉等）调整生活方式：戒烟、酒和减肥等用药至少8周才能判断效果，疗程3月以上药物治疗无效并不能完全排除此病我科经验：绝大多数患者1-2周起效，超过4周见效者很少,经验性治疗的策略,临床线索导向策略常见病因导向策略诊断流程和经验性治疗相结合策略,临床线索导向策略,根据病史和临床表现，推测慢性咳嗽的可能病因，并给予针对性治疗各种病因的典型临床表现如下：UACS：慢性咳嗽、鼻后滴流感或咽喉清洁感CVA：以干咳为主，运动时或夜间咳嗽明显，不伴有喘息或呼吸困难EB：以干咳为主，或伴少量黏痰GERC：慢性咳嗽，伴或不伴反流症状（反酸、烧心、声嘶和胸骨后疼痛等）,临床线索导向策略,基于疑似病因的经验性治疗取得成功的可能性较大，但应注意其局限性鼻后滴流感或咽喉清洁感并非UACS所特有，也见于GERCPawarS,AmJRhinol,2007,21:695-701部分患者缺乏对病因诊断有参考价值的其它症状或体征20%的UACS可无鼻后滴流感和咽喉清洁感PratterMR,AnnInternalMed,1993,119:977-98375%的GERC可缺乏典型的烧心和胸骨后疼痛IrwinRS,Chest1998;114:133S181S虽有慢性鼻炎或反流性食管炎病史及临床表现，但不是慢性咳嗽的病因,常见病因导向策略,综合考虑病因分布频率、治疗方法特异性、起效时间和疗程等因素，确定经验性病因治疗的先后顺序优先考虑最常见、治疗措施简单及见效快的疾病，最后考虑相对少见、疗程长和起效慢的病因LinL,ProcAMIASymp,2001,:383-387我院：先从UACS和CVA着手（占慢性咳嗽65-87%），然后考虑EB和GERC，以保证首次治疗的成功率，尽可能缩短疗程。余莉等,Respirology,2008,13:353-358,第一步阿斯美西替利嗪CVA，UACS,无效,第二步皮质激素EB，CVA,第三步奥美拉唑吗丁啉GERC,余莉等，Respirology，2008,我院慢性咳嗽经验性三步疗法,无效,步骤药物目标,102例,第一步(阿斯美西替利嗪),30例(29.4%)3例(2.9%)69例(67.6%),无效控制,控制,控制,无效,第二步(皮质激素),无效,控制,第三步(奥美拉唑吗丁啉),3例(2.9%),显效,12例(11.8%)5例(4.9%),慢性咳嗽经验性三步疗法流程及结果,17例13例(12.7%),余莉等，Respirology，2008,4周内咳嗽控制率79.4%总控制率88.2%,典型病例,患者汤XX，女，50岁，因阵发性咳嗽6月余就诊。伴咽喉不适及咽喉清洁感，少量白粘痰。无流涕、鼻塞、喘息及胸闷，多次到医院求治无效。起病前无受凉史。有“过敏性鼻炎”病史10余年。体检：咽喉充血水肿成卵石外观，可见淋巴滤泡增生，上附少量白色粘液分泌物，余未见明显异常。胸片正常。考虑为UACS，给予盐酸西替利嗪10mg/日口服，2周后咳嗽消失。停药2周后复发，再服盐酸西替利嗪1周后咳嗽消失。,典型病例,患者袁XX，男性，49岁，因干咳4月就诊。患者4月前无明显诱因出现阵发性干咳，日轻夜重，无发热，流涕及喘息，伴胸闷，曾多次到医院求治，诊断为“支气管炎”，使用抗生素以及镇咳药物治疗无效。有“高血压”病史3年，一直服用硝苯吡啶。无“鼻炎”及“胃病”史。不吸烟。体检：未见明显异常。血常规正常，胸片示肺纹理增多.给予阿斯美西替利嗪治疗，1周后咳嗽明显减轻，续服1周咳嗽消失。停药2周症状复发，再服氨茶碱普米克都保吸入咳嗽控制。,典型病例,患者曲XX，女，35岁，因干咳10月就诊。患者3月前无明显诱因出现阵发性干咳，无日轻夜重，无发热、流涕、喘息、胸骨后疼痛及烧心感，门诊胸片正常，经反复治疗无效。曾有“过敏性鼻炎”史，无“胃病”史。体检：咽喉充血，余未见明显异常。给予阿斯美西替利嗪口服1周无效，后改口服强的松25mg/日，1周后咳嗽消失，改为普米克都保400mg/日吸入，2月后咳嗽未复发，降为200mg/日维持。,典型病例,患者王XX，男，35岁，因干咳3月就诊。患者3月前无明显诱因出现阵发性干咳，清晨起床以及进食后较重，夜间入睡后咳嗽消失，无发热、流涕、喘息、胸骨后疼痛及烧心感，在我院门诊胸片及胸部CT正常，经反复抗感染治疗无效。患者为股票操盘员，饮食生活无规律，曾有“胃病”史。不吸烟。体检：精神紧张，焦虑，咽喉充血明显，余未见明显异常。阿斯美西替利嗪口服1周无效，口服强的松1周后咳嗽无改善，后诊断性口服奥美拉唑40mg，2次/日，2周后咳嗽明显减轻，续服4周咳嗽消失。,诊断流程和经验性治疗相结合策略,应用慢性咳嗽诊断流程时，如缺乏病因诊断的部分辅助检查，可用经验性治疗弥补PratterMR,Chest,2006,129:222s-231s经支气管激发试验和诱导痰细胞分析检查排除CVA和EB后，即使缺乏食管24小时pH值监测，也可经抗反流治疗大致明确GERC是否存在,经验性治疗的缺陷,治疗有效也难于明确病因，尤其在针对两个或以上疾病联合用药时治疗目标侧重常见病因易忽视其它少见病因BirringSS,Cough,2007,3:7治疗方案、选择药物种类、药物剂量和疗程有待完善,经验性治疗的注意事项,根据医院条件和患者经济状况选择相应治疗策略和方案，力求经济有效药物剂量要足，避免因剂量不足疗效差而产生误判治疗时间前移。在排除感染后咳嗽后，可从亚急性咳嗽开始治疗，不必拘泥于慢性咳嗽的病程定义口服糖皮质激素时，注意其副作用，特别是可能的潜在感染恶化和扩散,经验性治疗的注意事项,密切随访，根据治疗反应随时调整治疗措施针对UACS、CVA或EB，先治疗1周怀疑GERC，先治疗4周治疗有效者，续用相应病因的标准疗法治疗无效者，改用针对其它病因的治疗给予不同病因经验性治疗总疗程已达4-5周仍无效者，应及时行相关辅助检查明确病因或转诊，避免延误病情,不同治疗策略的费效比,LinL,etal.ProcAMIASymp,200