血涂片镜检复核的临床价值PPT课件.ppt

血涂片镜检复核的临床价值,上海交通大学医学院附属瑞金医院王也飞,概要,血细胞分析仪已成为国内各类医院临床血液常规检测最常用的设备，大量的用于各实验室。但由于技术条件的限制，无论是高端五分类还是普通的三分类血液分析仪，都只能归类为筛选仪器。,概要,全自动血细胞分析仪都设置有复杂的报警系统，对异常或可疑检测结果进行标记，提示操作人员进行必要的手工复检，以避免错误结果或异常细胞的漏检。为疾病的诊断、治疗、预后提供了更多的参考依据。,概要,国际血液学专家组推荐了41条自动CBC和DC的复检标准。国内“XE-2100血细胞分析仪复检协作组”和“贝克曼-库尔特血细胞分析仪复检协作组”根据推荐的这41条复检规则，分别对3594份和3600份血标本进行详细分析研究后，于2008年7月分别发表了适合于中国人群应用的两类血细胞分析仪血涂片复检规则。,概要,仪器是通过对细胞的形态而不是对细胞的性质进行RBC、WBC、PLT判断和分类的。而仪器对异常细胞的检测范围是很有限的。即使是精确性很高的五分类仪器，也只能分辨WBC的中性、淋巴、单核、嗜酸、嗜碱性细胞。仪器对异型淋巴细胞的辩认尚不够准确，显示出较高的假阳性和假阴性；而仪器无法区分杆状核与分叶核，且无法识别中毒颗粒和空泡变性，又导致较多核左移标本的漏检；虽然能分析出原始和幼稚细胞，且能对异常细胞作出提示，但结果相当粗糙。仪器对其他的血细胞异常结构和血液寄生虫等亦是无法识别的。,概要,因此，即使使用五分类仪器，也仅仅作为全血细胞分析的一种过筛手段，血片检查仍占重要地位。如果使用不配套的试剂导致直方图不典型或对报警掌握不够，就会忽视血涂片造成漏检甚至误检。在基层医院的工作中，血液分析筛查加手工形态学复查结合临床病史体征是诊断血液病的主要依据。,未进行血涂片复检造成的后果,漏诊：白血病、传单、寄生虫感染等误诊：贫血、血小板减少性紫癜、白血病丢失部分重要病理改变的信息,血液细胞形态学检查的内容,细胞数量的验证白细胞数量血小板数量白细胞分类计数和形态观察白细胞分类计数粒细胞核象：核左移、核右移中毒性改变：中毒性颗粒、空泡变性、核固缩、核溶解原始、幼稚细胞异型淋巴细胞其他,红细胞形态大小形状血红蛋白含量细胞内包涵体红细胞异形性,血小板形态大小血小板聚集血小板数量评估其他病理成分寄生虫细菌,RBC,RBC与Hb或HCT不协调；RBC过多或过少；MCV，MCH，MCHC明显异常。RBC直方图非正态分布；有双峰、多峰；均值偏高。,均应作血片镜检，观察RBC形态、大小。看是否符合仪器检测结果和贫血的结论。,RBC形态异常贫血,血涂片染色镜检RBC有其特征性改变，可提供鉴别诊断依据，虽然现代仪器能提供各种数据，但对一些贫血的鉴别诊断只能通过血涂片检查确定其形态学异常。特别重要的是血涂片染色镜检可检出细胞的形状变异和RBC的包涵体，如：Howell-Jolly小体(细胞核碎片)、嗜碱性点彩RBC、Cobot环等。对贫血标本，应观察红细胞形态、大小及其异常情况（如球形、靶形、镰形、泪滴形、嗜碱性、裂红细胞等），都需要从涂片红细胞、血红蛋白含量的高低加以认证。,尊道而贵德，是谓深根固柢，长生久视之道。今天美文网小编为你分享的是教师师德座右铭的内容，希望你会喜欢！教师师德座右铭精选1)赞美是阳光空气和水，学生成长不可缺少的养料。2)教生一尺不如践行一寸，为人师表重在身体力行。3)用诚心呼唤学生，用真心感化学生，爱爱心拥抱学生，有热心温暖学生。4)用雷锋精神点燃奉献的火把;用玉兰精神点亮关爱的火炬;用沈浩精神扬起敬业的风帆。5)用勤勉耕耘每一寸土地，用爱心浇灌每一棵幼苗，用智慧播撒每一缕阳光。尽吾所能，培育吾生。6)爱是走进学生心灵最近的路。7)修心智，铸师魂，为教育事业殚精竭虑，苦中求乐;凝心神，树师德，为孩子成长呕心沥血，一生无悔。8)以欣赏的眼光和发展的观点看待学生是教育的灵魂，平等关爱学生是教师永恒的追求。9)以幽幽之书香养己，用拳拳之爱心育人。10)用微笑迎接微笑，用心灵碰撞心灵;用激情点燃激情，用关爱唤醒心灵。11)教师不应该专教书，他更重要的责任是教人做事，他的更重要的责任是学习人生之道。12)实事求是办教育，解放思想抓课改，与时俱进求发展。13)相信学生，是一种勇气，是,球形细胞,椭圆形细胞,-遗传性椭圆形细胞增多症(血涂片染色镜检可见大量椭圆形RBC、少量卵圆形RBC)-缺铁性贫血骨髓纤维化-巨幼细胞性贫血-镰状细胞性贫血-正常(10%，对其诊断具有一定价值。,此型最为常见。淋巴细胞胞体大小正常或稍大，多呈圆形。胞核圆形、椭圆形、肾形或不规则形。核染色质致密、粗糙，呈不规则聚集。胞质量中等，深蓝色，常有空泡，一般无颗粒,型（空泡型/浆细胞型）,胞体较淋巴细胞明显增大，外形不规则。胞核圆形、椭圆形，可见不规则形。核染色质致密、浓染，可见不规则聚集。胞质量丰富，淡蓝色，边缘较深染，可见少量嗜苯胺蓝颗粒,型（不规则型）,病例3,胞体较大，多呈圆形。胞核大，呈圆形或椭圆形，核染色质较细致，可见12个核仁。胞质量较少，呈深蓝色，多不见颗粒，可见少数空泡,型（幼稚型）,患者，女，5岁，因咳嗽、发热就诊。曾诊为支气管炎。经COULTER-ACT型血细胞分析仪(三分类)。测定，结果为Hb96g/L，PLT121X109L，WBC14.8X109L，LY0.122，M00.052，GR0.826；涂片镜检：异形淋巴细胞0.26。诊断：传染性单粒细胞增多症。若不涂片镜检，就会误诊为炎症，导致不正确的治疗，延误病情。主要原因是仪器不能识别异形淋巴细胞,淋巴细胞增高,（2）淋巴细胞系统恶性肿瘤急性淋巴细胞白血病淋巴细胞慢性增殖性疾病：慢性淋巴细胞性白血病，幼淋巴细胞白血病，毛细胞白血病，高分化淋巴瘤白血病等。其中毛细胞白血病时，白细胞总数可不增高，部分患者可表现为全血细胞减低，但白细胞分类时可见淋巴细胞相对增高，并可见数量不等的毛细胞。,单核细胞增高,（1）某些感染多与慢性感染有关，疾病痊愈期也稍见增加活动性结核，如严重的浸润性肺结核、粟粒结核等可见单核细胞明显增高，可达30%以上，均为成熟单核细胞。亚急性心内膜炎、疟疾、梅毒、立克次体病、炎症恢复期。,单核细胞增高,（2）某些血液病：单核细胞白血病不明原因的单核细胞增高达数月或数年，可能为CMML前兆（3）物理和化学伤害：射线（4）胶原血管病,嗜酸粒细胞增高,（1）反应性增高最多见于过敏性疾患如支气管哮喘、风疹、血管神经性水肿、食物或药物过敏等嗜酸粒细胞增高可10%寄生虫感染如蛔虫、钩虫、血吸虫、肺吸虫、旋毛虫、丝虫、囊虫、弓形虫、疟原虫等感染时，血中嗜酸粒细胞常明显增高，可见50%者。某些皮肤病如湿疹、天疱疮、剥脱性皮炎、银屑病等可见嗜酸粒细胞增高。某些感染及自身免疫性疾病前者如猩红热，后者如类风湿、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病均可见嗜酸粒细胞增高。,嗜酸粒细胞增高,（2）肿瘤性增高某些恶性肿瘤淋巴系统恶性肿瘤，如霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤、肺癌、鼻咽癌等可见嗜酸粒细胞轻至中度增高。常以成熟嗜酸粒细胞增高为主。某些血液系统疾病慢性粒细胞白血病可伴嗜酸粒细胞增高，以成熟嗜酸粒细胞增高为主，可见幼稚嗜酸粒细胞。AML-M4Eo时伴异常嗜酸粒细胞增多，常5%。少见的嗜酸粒细胞白血病，患者WBC明显增高，血片嗜酸粒细胞多数60%，多者可90%，可见不同阶段的幼稚嗜酸粒细胞。,嗜碱粒细胞增高,慢性粒细胞白血病嗜碱粒细胞增高，可达10%，多为成熟嗜碱粒细胞；慢粒白血病晚期发生急性变，虽然已转化为某种类型的急性白血病特征，但在血片和骨髓中仍可见嗜碱粒细胞存在。嗜碱粒细胞白血病为较罕见类型白血病，患者白细胞增高伴有贫血和血小板减低，血液及骨髓中可见嗜碱粒细胞明显增高，并可见各阶段幼稚嗜碱粒细胞。某些骨髓增殖性疾患如骨髓纤维化、真性红细胞增多症等也可见嗜碱粒细胞增高，多为成熟嗜碱粒细胞。,病例4,男，55岁，患者因消瘦、疲乏来院就诊。仪器结果显示：Hb60g/L,RBC2.051012/L,WBC68109/L,PLT56109/L,白细胞直方图图形紊乱。经显微镜计数白细胞为6.6109/L,，血小板106109/L,血涂片染色镜检发现有红细胞凝集现象，同时有巨大血小板存在，从而推测血细胞分析仪的白细胞计数误差可能是由于红细胞凝集干扰所致。经查询该患者粒细胞一直偏低，临床诊断为重症肝炎。仪器显示白细胞显著增高，血小板减少，镜下结果与之相差极大，镜检后纠正了错误的结果，使患者得到正确治疗。,病例5,男，30岁，因头晕、发热，腰背痛来院就诊。仪器结果显示：Hb68g/L,RBC2.481012/L,WBC4.0109/L，PLT186109/L,GRA0.51,MID0.08,LYM0.41。末梢血涂片染色检查：幼稚细胞0.06。骨髓检查为急性淋巴细胞白血病(L1)。本例以头晕为主要症状，中度贫血，白细胞计数正常，如不做显微镜检查，白血病常因其复杂多变的临床表现而漏诊，目前不少医院采用血细胞分析常忽视最基本的血涂片细胞形态观察，临床不能得到及时的提示，使白血病漏诊误诊发生,PLT减少或增多作血涂片检查,既为了证实也为了寻找潜在病因，通过涂片染色镜检可以确证是真性还是假性减少或增多，并确定是否形态异常。全自动血细胞分析仪只能计数血小板的数量而不能观察其形态，因此必须通过血涂片来计数巨核细胞的数量并观察其血小板形态及聚集程度，来确定血小板是否异常。当看不到血小板或完全为散状而且大小异常，可提示为血小板功能不全。,血小板减少,常见于:1.血小板生成障碍如再生障碍性贫血、白血病、巨幼细胞性贫血、骨髓纤维化、放射线损伤等。2.血小板破坏过多或消耗过多如免疫性或原发性血小板减少性紫癜、系统性红斑狼疮、恶性淋巴瘤、药物过敏引起的血小板减少、弥散性血管内凝血等。3.血小板分布异常如脾功能亢进。,EDTA-K2作为抗凝剂所致的血小板计数降低，可随标本抗凝时间的延长而愈加明显，血小板的聚集和卫星现象的程度也愈严重，甚至可影响白细胞计数结果。可能与患者存在依赖EDTA的抗血小板自身抗体有关血细胞分析仪测定血小板时会出现假性减少,所致原因复杂，操作者有时很难辩真伪，易造成医疗纠纷，已引起临床广泛关注。,病例6,病例：女，16岁，因plt减少，外院激素治疗20天无效，就诊。,-大量成堆的血小板聚在一起，超过了血小板计数阈值设定的范围，也超过了红细胞、白细胞的阈值设定范围，因此它不被认做血小板，如果体积和白细胞大小接近，有可能会被当作白细胞而计数，造成白细胞假性增高。-病例中的血小板聚集体较大时，在直方图和散点图上都没有显示和提示。在某些情况下可见血小板直方图尾部翘起，而有关PLT的报警信息，如plt聚集/plt分布异常/大PLT增多等信息会有出现。,病例6,巨大的血小板聚集体,与白细胞大小接近的血小板聚集体,病例6,病例在外院查出血小板减低，经激素治疗20余天不见好转，反而导致白细胞迅速增加。患者来诊，涂片复检后发现大量的血小板聚集成堆，改用非EDTA抗凝的末梢血直接计数方法后，获得正确结果，患者非常满意。出现血小板减少问题，一般通过血片观察发现血小板大量聚集的信息，然后采用如枸橼酸钠盐、草酸盐、肝素钠、ACD液等方式抗凝血液，采用计数板方法或血球计数仪测定得到正确血小板计数结果。因此实验室备血小板计数用稀释液和计数板是非常必要的。,血小板卫星现象,白细胞与血小板的粘附可能在炎症、血栓形成、组织损伤及DIC中起重要作用。可能会在白细胞报警的提示中出现一个ImmGran（未成熟粒细胞）亦或EDTA抗凝剂导致血小板减少而形成的“血小板卫星现象”。更换枸橼酸钠抗凝剂复查血小板,血小板增多,原发性血小板增多常见于骨髓增生性疾病，如慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症等。反应性血小板增多常见于急慢性炎症、缺铁性贫血、癌症患者，此类血小板增多症血小板数一般不超过500109/L，且经过治疗病况改善以后血小板数目会很快下降。脾切除手术后血小板会有明显上升，常可高于600109/L。,巨大血小板,大小同红细胞见于ITP,TTP,DIC血小板功能异常,结语,在血液分析仪高度自动化的今天，血涂片镜检对血液参数复检的临床作用是必不可少的。外周血片复查操作简单，但技术性很强，并且主要是以检验者的主观判断为依据。但一