CRF合并妊娠ppt课件.ppt

,妊娠合并慢性肾衰竭临床病例讨论,病史摘要,患者，女性，29岁，孕28周入院时间2004年6月3日入我科主诉“发现泡沫尿、浮肿伴血压升高2月”,xx,简史：患者2004.4.20怀孕20周余（末次月经2003.11.27）在当地妇幼保健医院产前体检时发现血压增高140/90mmHg，尿常规Pro+，BLD，血Hb90g/L，血ALB32g/L。当时无心悸头晕，无关节疼痛、发热、皮疹、脱发、口腔溃疡等，未进一步检查治疗。,病史摘要,xx,简史（续）：此后患者渐出现颜面浮肿，双下肢水肿加重。2周前活动后略感气急、明显乏力，皮肤瘙痒、刷牙时牙龈易出血，以为是怀孕所致未进一步检查。,简史（续）：入院前2天出现头晕、恶心，气急及浮肿加重，到当地医院就诊，测血压160/100mmHg，查Scr797umol/L，BUN20.0mmol/L，UA474umol/L，Hb70g/L，尿pro+，B超提示：双肾偏小，右肾实质回声增强，双肾轻度积水。诊断为“孕28周，尿毒症”，给予硫酸镁、喘舒宁等治疗，无好转。为进一步治疗，转入我科。,xx,简史（续）：患者自发病以来，无少尿，无发热，无尿痛及肉眼血尿，无脱发，目前尿量每日1200-2000ml左右，大便1-2次/日，腹胀明显。,xx,既往史：否认慢性疾病、传染性疾病史。个人、婚育史：G2P0：2002.9第一次妊娠，孕40天时胎儿死亡。家族史：否认家族、遗传性疾病史。,病史摘要,xx,体检：T37，HR88次/分，R20次/分，BP160/110mmHg神清，精神可，高枕位。中度贫血貌，颜面浮肿，皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大。咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无血管杂音。胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，未及干湿罗音。,xx,病史摘要,体检（续）：心尖搏动较弥散，心浊音界向左扩大，心率88次/分，律齐，未及杂音。腹部膨隆，宫底脐上2指，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，肾区叩击痛（-）。双下肢凹陷性浮肿。四肢肌张力正常，未引出病理反射。,xx,实验室检查,xx,血常规：WBC11.2-22.6109/L，N76.6-89.8%RBC2.24-2.141012/L，Hb76-70g/L，Hct22.7-21.8PLT149-86109/L尿常规：蛋白(+)，红细胞(-)，尿比重1.015，PH7.5,xx,尿蛋白检查:24h尿蛋白定量：0.8-2.76g尿蛋白电泳：混合性蛋白尿，肾小球性蛋白尿为主，白蛋白93.7，微量小管蛋白,xx,血生化:BUN24.1-25.2mmol/l，Scr747-827umol/l，UA579-639umol/lTP59g/L，ALB26g/L，SGPT14IU/L，SGOT16IU/L；CHOL3.61mg/LTRYG1.23mg/LNa+129mmol/L，K+4.01mmol/L，Cl-109.8mmol/L，Ca2+1.22mmol/L（纠正Ca2+1.57mmol/L），P3-1.81mmol/L，Ca2P3=2.81mmol/LCO2CP19.6mmol/L,xx,PTH：171.2pg/mlESR：117mm/h，CRP：2.48mg/ml免疫指标:IgG662mg/dl，IgA165mg/dl，IgM331mg/dl，IgE551IU/ml，C386.7mg/dl，C420.5mg/dlENA（-），ANA（-），抗ds-DNA抗体10.9IU/LANCA（-）抗心磷脂抗体IgG2.0GPL/ml，IgM3.8MPL/ml,xx,溶血指标:网织红细胞4.3%，外周血涂片偶见破碎红细胞结合珠蛋白51mg/dl，血清游离Hb12mg/LCoombs试验（-）HBsAb（+），余HBV（-），HCV（-），HIV（-），RPR（-）孕29周E3：29.0ng/ml,xx,双肾B超：左肾7729mm，右肾9437mm，双肾结构模糊，实质回声增强，双肾血流减少，双肾盂分离，伴双输尿管扩张，左输尿管11mm，右输尿管9mm。EKG：T波高尖。胸片：两肺纹理增多模糊，肺血管影增多；心影饱满。胎儿B超：单胎，头位，双顶径68mm，羊水94mm。同位素GFR：左肾2.41ml/min，右肾5.64ml/min，双肾失功。,xx,促红细胞生成素（EPO）：利血宝3000u每周二次皮下注射铁剂：速力菲200mg每天三次口服叶酸10mg每天三次口服活性维生素D制剂：罗钙全0.25ug每天一次口服抗血小板聚集：拜阿司匹林100mg每晚一次口服,xx,药物治疗,降压：络活喜5mg每天两次口服可乐定75ug每天三次口服静脉营养：热卡2500kcal/日，蛋白质摄入60-70g/日氨基酸：小儿AA400ml/日脂肪乳剂：lipofundin100ml/日维生素：脂溶性vitalipid1支/日水溶性水乐维他1支/日,xx,药物治疗,讨论目的,该患者的诊断？该患者应该终止妊娠还是继续妊娠？治疗方案及其特殊性（妊娠尿毒症的治疗）？,xx,总结,-病史特点1)29岁年轻女性，一次流产史（孕40天时胎儿死亡）；2)孕前肾脏病变不明，孕20周产检发现中等量蛋白尿、少量镜下血尿、轻度高血压、中度贫血；3)肾功能明显受累（Scr700umol/L，Ccr10ml/min）,双肾偏小伴轻度积水；4)尿量1200-2000ml/日。5)胎儿发育略小于妊月，宫底脐上二指，胎心随访正常。,xx,诊断思路,-G2P0、孕28周-肾功能衰竭,慢性肾衰竭(CRF)or急性肾衰竭(ARF)原发性肾脏疾病or继发性肾脏疾病慢性肾脏病变合并妊娠or妊娠并发肾脏病变,诊断思路,一次流产史，此次孕28周G2P0、孕28周,xx,妊娠期：GFR4050%BUNSCr,BUN20.0mmol/L,实际肾功能水平仅为同等情况下非孕期的50%,Scr797umol/L,肾功能衰竭,诊断思路,妊娠相关的肾功能衰竭：原发性肾小球肾炎急性肾小管坏死肾皮质坏死系统性红斑狼疮抗心磷脂抗体综合症急性脂肪肝,xx,溶血尿毒症综合症血栓性血小板减少性紫癜先兆子痫，子痫HELLP综合征弥漫性血管内凝血,TMA,诊断思路,免疫指标抗心磷脂抗体溶血指标等,xx,实验室检查,排除继发性肾脏病,（-）,诊断思路,病程较短（两月）基础肾功能不清起病Scr797umol/L血压升高贫血明显双肾缩小低钙、高磷肾小球性蛋白尿为主,xx,慢性肾小球肾炎慢性肾衰竭尿毒症,有原发性慢性肾脏病（CKD）的基础,无肾前因素,无肾后梗阻（妊娠期增大的子宫压迫常存在轻度输尿管扩张）,诊断思路,xx,慢性肾脏病变合并妊娠,妊娠并发肾脏病变,妊娠早期（4-6月）出现肾脏病变,妊娠中晚期出现肾脏改变,泌尿系感染急性肾衰竭妊高症,诊断思路,妊娠前期缺乏正规产检孕20周：-蛋白尿-肾功能受累-高血压-明显贫血-水肿-双肾体积缩小-没有明显血尿,发生时间较早,xx,慢性肾脏病基础上，妊娠进一步加重肾脏损伤,最终诊断：G2P0，孕28周原发性慢性肾小球肾炎，CKD5期（CG8.6ml/min，MDRD6ml/min）,xx,讨论目的,该患者的诊断？该患者应该终止妊娠还是继续妊娠？治疗方案及其特殊性（妊娠尿毒症的治疗）？,xx,当前主要问题是否终止妊娠,应防止更严重的并发症：重度子痫急性心衰宫内胎儿发育迟缓早产宫内死胎,xx,中度先兆子痫终末期肾功能衰竭,属产科危重症,20周患者本人及其家属要求继续妊娠目前：已进入妊娠中晚期（近孕29周）B超提示胎儿生长发育尚可,xx,产科和肾脏科医生反复讨论严密观察下继续妊娠,风险巨大,当前主要问题是否终止妊娠,尽量妊娠至32周行剖宫产：新生儿存活率期间观察胎心、双顶径、宫缩情况孕妇左侧卧位：确保胎盘血供地塞米松：10mg/d静脉推注，连续三天，促胎肺成熟情况有变化，可能需紧急终止妊娠,xx,继续妊娠,讨论目的,该患者的诊断？该患者应该终止妊娠还是继续妊娠？治疗方案及其特殊性（妊娠尿毒症的治疗）？,xx,治疗方案及其特殊性,xx,妊娠生理,妊娠初期：肾小球滤过率（GFR）、有效血浆流量（ERPF）50%SCr0.5mg/dl，BUN9mg/dl,xx,SCr80umol/L（0.8mg/dl）,入院SCr797umol/L（CG8.6ml/min，MDRD6ml/min）实际肾功能更差,提示存在肾脏疾病或肾功能受累,1血液净化治疗,加强血液透析（每日透析，每次4小时）高生物兼容性的小面积透析膜（1.0m2）：降低血浆蛋白分解率减少补体激活和小分子溶质的突然清除减少血液动力学的大幅度波动血流量低150180ml/min透析前BUN1.3，相应URR70%,xx,04年6月7日行第一次血液透析治疗：CVVHDF6小时，以后改为常规血透（每周3-4次，每次4小时）血流量：180200ml/min，超滤量：0.20.5kg/次透析膜：聚砜膜，透析面积：1.2m2肝素用量：每次低分子量肝素5000u透析液电解质含量：K+1.95mmol/L，Na+140mmol/L，Cl-114mmol/L，HCO3-33.4mmol/L干体重：53kg（28周），54Kg（29周），55kg（30周），56Kg（31周），57kg（32周）,xx,透析记录,1血液净化治疗,该患者每周透析3次（经费原因）,增加为每周透析4次：-维持血透的充分性-胎儿生存环境的BUN透析同时可以开放产妇的饮食：-增加胎儿营养,xx,增加透析时间（20h/wk）可改善预后,SusanM.Ramin,etal.ObstetGynecol,2006,108:1531-1539,1血液净化治疗,该患者符合HD充分性的指标：患者自我感觉良好血压22mmol/L）轻度肾性骨病（仅有血生化指标的异常）周围神经传导速度正常,xx,1血液净化治疗,胎儿监测（每周）：-胎心和脐血流量-胎儿B超,xx,特别是每次透析近结束时,透析结束前1/2小时血压最低,治疗一般的高血压：胎盘血流灌注，造成胎儿宫内窘迫降低血压并不能治愈先兆子痫。,xx,2血压控制,严格控制血压,需治疗：BP150/100mmHg造成脑出血和其它严重并发症,xx,2血压控制,理想血压：收缩压150mmHg舒张压8590mmHg,甲基多巴安全肼苯哒嗪、拉贝洛尔血压明显升高时静脉给予钙离子拮抗剂可以谨慎应用（可和镁制剂产生协同作用）阻滞剂、可乐定无反指征,xx,2血压控制,阻滞剂建议在妊娠晚期应用（缺乏内源性拟交感活性，子宫灌注，胎盘和胎儿的重量）ACEI、ARB妊娠期应禁用（ACEI可致子宫缺血，引起胎儿肾功能损害）,xx,2血压控制,xx,2血压控制,该患者血压=140/90mmHg钙离子拮抗剂中枢降压药,血压控制较好,小剂量阿司匹林（50100mg/d）,xx,3抗血小板粘附治疗,妊娠高血压先兆子痫胎儿宫内发育迟缓,妊娠12周起,发生率：,机制：改变前列环素和血栓素之间的不平衡选择的阿司匹林剂量：-血栓素的产生-对前列环素的合成影响不大-预防凝血机制紊乱、局部DIC、微血栓以及内皮下纤维素沉积,xx,3抗血小板粘附治疗,促红细胞生成素：,4贫血,xx,起始剂量：每周100IU/kg,根据血球压迹和临床症状调整,目标值：Hb10-11g/dLHct3035（产妇正常Hct3234）,SusanM.Ramin,etal.ObstetGynecol,2006,108:1531-1539,铁剂：（透析时使用）,4贫血,xx,提倡使用静脉补铁,在第一周期可促进神经管的发育成熟,叶酸：,铁饱和度30%,SusanM.Ramin,etal.ObstetGynecol,2006,108:1531-1539,CRF血透产妇的营养治疗：应补充足够的营养和蛋白质摄入（DPI）蛋白摄入量：6070g/d（1.8g/kg/日）热卡：3000kcal/日（35kcal/kg/d）多种维生素：善存等口服,5营养治疗,xx,优质蛋白,SusanM.Ramin,etal.ObstetGynecol,2006,108:1531-1539,CRF血透产妇的营养治疗：-记录每日摄入的食物-根据“食品主要营养成分表”进行计算-补充维生素,5营养治疗,xx,规则透析中测产妇干体重（EDW）有助于监测胎儿的生长：第一周期：EDW增长11.5kg第二周期：EDW每周增长0.45kg1kg第三周期以后：可根据B超监测胎儿生长,6产妇干体重,xx,钙的补充：透析液含钙2.5mmol/L碳酸钙（元素钙）12g/d,7钙剂,xx,维持胎儿骨骼生长发育,妊娠早期补充钙制剂可预防先兆子痫和高血压,后记,规则血透，每周3次，后增加为每周4次04年7月8日下午，孕32周1因胎心减慢行急诊剖宫产，产下一男婴,xx,后记,xx,男婴:出生体重:1240gApgar评分:1分，经吸痰吸氧胸外按压气管插管及药物复苏后上升为7分。注射固儿素。婴儿Scr:400umol/L200umol/L100umol/L,后记,胎盘病理：胎盘明显缩小1592.5cm脐带191.51cm部分绒毛纤维化伴纤维素样变性滋养层细胞变性部分出血血管增厚，腔狭小，脐带血管狭窄明显,xx,后记,术后：Scr655873umol/L(CG7.811ml/min，MDRD4.96ml/min)24小时尿蛋白定量2.55gAlb26g/L,xx,继续维持血透治疗,后记,产后患者双肾缩小无肾穿刺指征建议择期肾移植行肾移植前准备工作血型鉴定HLA位点PRA测定,xx,男孩生长良好，11个月，体重11.5kg,文献,轻度肾功能不全89%（Scr0.9-1.4mg/dl）妊娠成功率高（98%）中度肾功能不全（Scr1.4-2.5mg/dl）妊娠成功率88%重度肾功能不全（Scr2.5mg/dl）妊娠成功率64%；早产86%，生长受限43%,xx,SusanM.Ramin,etal.ObstetGynecol,2006,108:1531-1539,0%到达ESRD,10-23%一年内到达ESRD,监测指标,妊娠期出现肾脏损害肾病患者妊娠,xx,血压蛋白尿尿雌三醇血小板计数血尿酸、肌酐、BUN胎儿生长情况（双顶径）,严密监测,随访满意一般情况满意胎儿生长发育危险度低胎儿宫内发育迟缓稳定300umol/L血尿酸升高350umol/L复查升高350umol/L0或痕量蛋白尿+警告！稳定血压住院：高血压1.重复：尿酸、肌酐、BUN、血小板、激素测定2.监测胎儿情况满意异常继续终止妊娠,孕妇,胎儿,瑞金医院肾脏科资料,1996-2004年，共248例妊高征妊娠合并糖尿病妊娠合并肾炎妊娠合并SL