革兰阴性杆菌感染诊治策略州课件.ppt

革兰阴性菌感染诊治策略,浙江大学医学院附属邵逸夫医院感染科俞云松,抗感染治疗的种类,经验性治疗：根据病史、症状、体征及实验室检查，得出初步诊断，评估可能病原体和耐药性后，病情评估后使用抗菌药物。目标治疗：感染部位、病原菌及药敏已明确，针对性地使用抗菌药物。尽一切可能将经验治疗转为目标治疗,合适的抗菌药物选择Matchesantibioticsensitivitiesoftheorganismtotheantibioticused（所选的抗菌药物对病原菌敏感）正确的时机、剂量和给药途径-确保感染部位达到有效浓度Chooseanappropriateinitialantibiotictherapy(起始治疗恰当）Useoptimaldosing(PDprofiling)（合适的剂量，PK/PD）-MICSelectcorrectrouteofadministrationtoensureantibioticpenetrationatsiteofinfection（合适给药途径）,ATS/IDSAGuidelines.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.,恰当的初始抗感染治疗,1.KollefMH,etal.Chest.1998;113:412-20.2.KollefMH,etal.Chest.1999;115:462-74.,重症感染初始不适当抗菌治疗将导致病死率显著提高,42.0,17.7,P20ml/kg/24h）无糖尿病病人高血糖（7.7mmol/l）炎症变量WBC增多或减少（12000/ul或10%CRP2倍以上PCT2倍以上,血流动力学变量低动脉压：SBP40mmHg器官功能障碍变量低氧血症PaO2/FiO244.2umol/l凝血功能异常（INR1.5或APTT60s肠梗阻（无肠鸣音）血小板减少（70umol/L）组织灌注变量高乳酸血症（1mmol/L）毛细血管再灌注下降,CritCareMed.2013Feb;41(2):580-637.,Severesepsis,定义：sepsis导致的组织低灌注或器官功能障碍（以下任一条由感染导致）Sepsis导致的低血压：SBP40mmHg乳酸升高少尿：2h液体复苏后尿量176.8umol/lTB34.2umol/L血小板1.5,20,重症脓毒症及脓毒性休克,severesepsis：sepsis+继发于感染的急性器官功能不全或组织低灌注septicshock：severesepsis+液体复苏不能改善的持续低血压,CritCareMed,2013;41(2):580-637,社区革兰阴性菌感染肠杆菌科细菌75%,AntimicrobAgentsChemother.2006Jan;50(1):374-8.,22,医院革兰阴性菌感染肠杆菌科细菌占60%左右,94.9795.9697.43,CHINET2010-2012,肠杆菌科细菌最需关注的-内酰胺酶是ESBLsESBLs是肠杆菌科细菌最重要的耐药机制,超广谱-内酰胺酶(ESBLs)高产头孢菌素酶(AmpC酶)极少数菌株产碳青霉烯酶(碳青霉烯酶KPC),MDR,XDRorPDR,ESBLsanemergingproblemGlasswelletal,Healthcare-associatedInfectionandAntimicrobialResistanceDept9:245255IntJAntimicrobAgents2003;21:5862.,舒巴坦体外协同,InternationalJournalofAntimicrobialAgents41(2013)393401,方案及处方剂量,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识,88,AAC,2006,50:29462950AAC,2010,53165322,多粘菌素E用药期间鲍曼不动杆菌耐药水平可能上升,多粘菌素的异质性耐药,24小时,多粘菌素药敏,MEM,TZP,ATM,MH,AK,CIP,CN,PRL,SAM,FEP,CTX,SCF,IPM,CAZ,CO,TGC:4g/ml,TE,CO:0.38g/ml,MEM,TZP,ATM,MH,AK,CIP,CN,PRL,SAM,FEP,CTX,SCF,IPM,CAZ,CO,TGC:4g/ml,TE,CO:0.38g/ml,MEM,TZP,ATM,MH,AK,CIP,CN,PRL,SAM,FEP,CTX,SCF,IPM,CAZ,CO,TGC:0.5g/ml,TE,CO:256g/ml,多黏菌素E和舒巴坦的体外协同作用Casereport,Co:32g/mlSul:2g/ml,Co:4g/mlSul:0.5g/ml,IntJAntimicrobAgents.2011Nov17,王某某（6XXXXX，27y/M）甘肃兰州（兰州大学第二医院住院病人）；脑外科术后鲍曼不动杆菌败血症颅内感染；,超级细菌感染病人诊治,91,替加环素的药代参数和药敏折点,ClinInfectDis2005;41:S30314.JAntimicrobChemother2005;56:47080.,替加环素MIC值与预后相关,18例MDR阴性菌接受替加治疗，其中9例鲍曼不动杆菌。5例不动杆菌替加环素中介（MIC28mg/L)，其中4例死亡(3例VAP、1例菌血症)4例替加环素敏感的菌治愈观察到替加环素治疗鲍曼、大肠、肺克的持续菌血症存在,ClinInfectDis2008;46:56770.,多种抗菌药物对不动杆菌的抗菌作用及细菌耐药率,替加环素按照美国FDA折点判定（敏感：2mg/L；耐药8mg/L）,李耘,吕媛,等。卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)2009-2010年监测报告,联合治疗效果优于单药治疗，临床应慎重替加环素单药治疗MDRAB感染,YonseiMedJ53(5):974-984,2012,替加环素剂量越大，血药浓度越高,替加环素100mg与75mg相比，血药浓度升高,RamirezJ,etal.AntimicrobAgentsChemother.2012Feb;56(2):1065-72.,2008年12月-2011年6月间进行的一项全球性、临床2期、多中心、随机双盲研究，比较大剂量替加环素与亚胺培南/西司他丁治疗HAP患者的疗效和安全性，研究最终共纳入105例患者。替加环素给药方案：首剂150mg，然后75mg，q12h或首剂200mg，然后100mg，q12h,时间(h),替加环素血药浓度(ng/ml),治疗细菌感染的抗菌药物选择,感染诊断最可能的病原菌什么？培养阴性时？多种菌种被培养出来时？对阳性结果的正确判定？耐药性的评估:是否为耐药菌？MRSA、PRSP机会有多少？病情的评估：是否重症感染？各种评估指标CRP、PCT等合理给药方案：PK/PD参数优化,同一克隆在不同科室间播散流行,克隆A为主要流行菌株（44/45）ICU、肝移植、呼吸内科、创伤