屏山县人民医院检验科医疗质量考核标准.doc

屏山县人民医院检验科医疗质量考核标准考核时间： 年 月 日考核项目分值考 核 内 容考 核 方 法 及 扣 分 标 准检 查 情 况扣分实得分基础质量10分依法执业2无非卫生技术人员从事检验工作使用非卫生人员从事检验活动不得分所有本科室均为检验专业人员科室有非检验人员从事检验活动不得分所开展的检验项目均通过上级卫生行政部门批准未得到要求无分制度预案2有检验技术规范和标准。建立标本接收及处理管理、传染病疫情报告、医院感染管理、检验质量管理、仪器使用、校准及维护保养、试剂管理、危险管理、差错事故处理登记报告、教育培训信、信息反馈、检验报告审核与发放、实验室记录、投诉处理、急诊及有危急诊处理记录等制度与执行情况未建立制度无分，缺一项制度扣0.1分，执行制度不严格酌情扣分有检验工作应急预案无应急预案无分，不完善酌情扣分。针对预案有演练未开展演练酌情扣分。知职履责3有各类各级人员的岗位职责无不得分，不全酌情扣分。抽问科室职工知晓职责随机抽问，不能正确回答1人扣0.1分。科主任参会情况未参加质量工作会议一次扣0.5分。完成医院安排的指令性任务。拒绝执行医院安排的指令性任务一次扣0.5分教育培训3完成医院内继续教育培训每人类学分10分一人次未完成扣0.1分。屏山县人民医院检验科医疗质量考核标准考核时间： 年 月 日考核项目分值考 核 内 容考 核 方 法 及 扣 分 标 准检 查 情 况扣分实得分基础质量外出学习人员学习返院后应将学习内容传达科室每个人员未将学习内容传达到全科室职工一次扣0.5分。抽查个人记录本。科内每月开展定期学习一次，其内容为法律法规、规章制度、操作流程、专业技术、三基三严等。未开展扣0.5分，抽查个人记录。环节质量管理30生物安全制度3依照病原微生物实验室安全管理条例制定相关制度并组织实施。主要包括实验室内务管理制度、工作人员安全防护制度、实验室安全防护制度、标准采集传送制度、尖锐器具安全使用制度、废弃物处理制度、安全应急处理制度等。未达到要求不得分。执行有缺陷酌情扣分。输血管理制度3执行献血法、医疗机构临床用血管理办法、临床输血技术规范等有关规定，制定完善临床用血报批制度、紧急用血管理制度、血液储存管理制度、血液入库验收制度、血液发放管理制度、报废血液管理制度、输血后血袋回收登记制度、临床用血申请及审批制度、受血者输血前检查制度、输血前核查制度、输血后不良反应报告及处理制度、差错处理登记制度、标本管理制度等。无制度无分，执行制度无记录无分，执行有制度有缺陷酌情扣分。屏山县人民医院检验科医疗质量考核标准考核时间： 年 月 日考核项目分值考 核 内 容考 核 方 法 及 扣 分 标 准检 查 情 况扣分实得分环节质量管理30信息反馈制度3每月至少下临床征求临床医生意见一次未下临床无分危急值处理制度3提供24小时急诊服务，有危急值制度和记录不能提供24小时急诊检验服务无分，无记录无分。报告审查制度3各类检验报告有审核签字抽查检验报告单30份，检查有无审核人员签字（值班期间除外），一张报告未签字扣0.1分。仪器设备操作流程相关制度3仪器校准、保养应有操作规程，有完整的校准、保养记录，要求强检的计量器应定期检验。及时淘汰验定不合格的设备。对需要校准的仪器、检验项目和对临床检验结果有影响的辅助设备定期进行校验。无记录不得分，执行有缺陷酌情扣分原始记录保存3按要求保存好原始记录，定期销毁。管理不规范酌情扣分血液保管3血液管理记录完整（血液入库记录、血液储存记录、血液发放记录、血液报废记录、血液回收记录等），相关资料保存10年。抽查血液入库、储存、发放、报废、血袋回收登记等，无记录不得分。不完整酌情扣分。屏山县人民医院检验科医疗质量考核标准考核时间： 年 月 日考核项目分值考 核 内 容考 核 方 法 及 扣 分 标 准检 查 情 况扣分实得分环节质量管理30信息反馈制度3每月至少下临床征求临床医生意见一次未下临床无分危急值处理制度3提供24小时急诊服务，有危急值制度和记录不能提供24小时急诊检验服务无分，无记录无分。报告审查制度3各类检验报告有审核签字抽查检验报告单30份，检查有无审核人员签字（值班期间除外），一张报告未签字扣0.1分。仪器设备操作流程相关制度3仪器校准、保养应有操作规程，有完整的校准、保养记录，要求强检的计量器应定期检验。及时淘汰验定不合格的设备。对需要校准的仪器、检验项目和对临床检验结果有影响的辅助设备定期进行校验。无记录不得分，执行有缺陷酌情扣分原始记录保存3按要求保存好原始记录，定期销毁。管理不规范酌情扣分血液保管3血液管理记录完整（血液入库记录、血液储存记录、血液发放记录、血液报废记录、血液回收记录等），相关资料保存10年。抽查血液入库、储存、发放、报废、血袋回收登记等，无记录不得分。不完整酌情扣分。屏山县人民医院检验科医疗质量考核标准考核时间： 年 月 日考核项目分值考 核 内 容考 核 方 法 及 扣 分 标 准检 查 情 况扣分实得分环节质量管理标本保管及处理3要求按相关规定执行不规范扣13分。同级质控制度1严格执行医院同级质控制度对发现缺陷不及时上报或隐瞒不报扣15分。其他制度2其他法律法规规定或医院相关工作制度在工作中违背其他相应工作制度的，醒悟13分。终末质量15效率指标3按四川省综合医院评审标准（试行）及实验室相关规定考核凡效率指标超标者每次扣1分检验申请单质量3对临床的检验申请单开展同级质控，凡不合格申请单退回重开，每月将不合格的申请单科室、医生报医务科。凡未开展同级质控，发现不合格申请单超过3张扣1分，依次类推。报告单质量3报告单应用中文，内容应有病人姓名、性别、年龄、住院号、标本类型、检验项目、检验结果、参考值、操作者、审核者、检验报告时间。报告单严格审核（行政班时一人报告，一人审核，非行政班时可一人完成）签字。报告单应专人发放，住院部每天至少送一次。缺内容扣1分（软件无法做到例外），无审核签字扣1分，无专人发放扣1分，不能提供临床接收检验报告单签收记录扣1分。屏山县人民医院检验科医疗质量考核标准考核时间： 年 月 日考核项目分值考 核 内 容考 核 方 法 及 扣 分 标 准检 查 情 况扣分实得分终末质量15输血申请单质量3有临床用血申请及审批制度，输血申请单填写规范，有主治医师签字。用血200ml，须经科主任批准。有机抽查3份临床输血申请单，临床输血申请单填写不规范酌情扣分，未按程序申请用血不得分。结果误差分析3建立结果误差分析制度，根据临床反馈的信息，与临床不符合要求的要重新核查，对产生的原因要进行分析。未按照制度开展工作不得分。专项质量40临床满意调查度10按医院医务科考核标准为准由医务科提供供。凡满意度低于90%以下每降低1个%扣0.1分。医疗差错或事故处理10发生医疗差错或医疗事故科室必须处理发生一次医疗纠纷投诉扣1分，发生一次医疗事故投诉扣2分。持续改进5质量体系1质量体系和文件齐全（分检验、输血等部分）。无质量体系组织和相应的文件无分。文件、资料不全酌情扣分。屏山县人民医院检验科医疗质量考核标准考核时间： 年 月 日考核项目分值考 核 内 容考 核 方 法 及 扣 分 标 准检 查 情 况扣分实得分持续改进5室内室间质控1对照医疗机构临床实验室管理办法检查实验室和参加室间质评记录。无明确室内和室间质控规定及记录的无分，记