（遗传学专业论文）动脉性血管疾病的遗传危险因素研究.pdf

北京协和医学院中国医学科学院 目录 第一部分c d 桀2 、勿、g 爿丛2 、 妃p - ，基因多态性与冠心病、缺血性脑卒中的关联研究 中文摘要5 英文摘要7 前言9 方法2 0 结果2 7 讨论3 7 参考文献4 3 第二部分d 一二聚体在主动脉夹层的诊断和预后判断方面的价值 中文摘要7 0 英文摘要7 2 前言7 4 方法7 5 结果7 8 讨论8 4 参考文献8 7 文献综述9 4 个人简历1 0 2 致谢1 0 5 2 北京协和医学院中国医学科学院 博士学位论文 缩略语表 ( a b b 托l v i a t i o n s ) 缩略语英文全称 中文全称 a m ia c u t em y o c a r d i a li n f a r c t i o n 急性心肌梗死 a a da c u t ea o r t i cd i s s e c t i o n 急性主动脉夹层 a i h a o r tici n t r 绷u r a lh e m a t o 眦 主动脉壁内血肿 蹦i b o d ym a s si n d e x 体重指数 c a d c o r o n a r ya r t e r yd is e a s e 冠心病 c t c o m p u t e rt o m o g r a p h y 计算机断层成像 c i c o n f i d e n c ei n t e r v a l 可信区间 s b p s y s t o li cb l o o dp r e s s u r e 收缩压 d b p d i a s t o li cb l o o dp r e s s u r e 舒张压 e c g e l e c t r o c a r d i o g r a m心电图 g l ub l o o dg l u c o s e 血糖 m r i m a g n e t i cr e s o n a n c ei m a g i n e 磁共振 t e e t r a n s e s o p h a g e a le c h o c a r d i o g r a p h y 食管内超声 p e p u l m o n a r ye m b 0 1is m 肺栓塞 u au r i ca c i d 尿酸 r rr e l a t i v er a t i o 比值比 o ro d d sr a t i o 优势比 p l r p o s i t i v eli k e l i h o o dr a t i o 阳性似然比 n i 。r n e g a t i v eli k e li h o o dr a t i o 阴性似然比 3 引言 动脉性疾病，包括冠心病、脑卒中、主动脉夹层，是国人健康的最主要威胁， 占全国死亡原因的4 0 以上，也是临床急症的主要原因。动脉性疾病受环境因素 和遗传因素影响。环境因素包括高血压、高血脂、糖尿病、缺乏运动及吸烟等。 动脉性疾病的病理基础是动脉粥样硬化，多种因素参与动脉粥样硬化的发生发展 过程，其中，炎症因素起重要作用。目前，动脉性疾病的治疗方法不多，其疗效 与治疗时间、治疗方法有关。急症治疗包括：手术、介入、溶栓等，均需要在大 的医疗中心进行，且治疗有效窗口期多在发病后3 个小时内。在中国，1 亿多患 者不能在有效治疗窗口期内到达医院。同时，治疗的费用也是人民和社会的沉重 负担。因此，预防是最好的治疗方法。本文就这些动脉性疾病的遗传与环境危险 因素及诊断方法进行探讨，以期为动脉性疾病的预防和早期诊断提供理论依据。 4 北京协和医学院中国医学科学院 博士学位论文 环氧合酶一2 、淋巴毒素、半乳凝素一2 及单核细胞趋化蛋白一1 基因多 态性与冠心病、缺血性脑卒中的关联研究 摘要 研究背景： 冠心病和缺血性脑卒中是严重影响人类健康的疾病。动脉粥样硬化是冠心 病、缺血性脑卒中的共同病理基础。炎症因素在动脉粥样硬化的发生、发展过程 中起重要作用。环氧合酶2 ( c y c l o o x y g e n a s e 一2 ，c o x 一2 ) 是合成前列腺素、前 列环素和血栓素的重要蛋白。前列腺素和血栓素参与冠心病、脑卒中的发生发展 过程。淋巴毒素一a ( l y m p h o t o x i n a ) 和半乳凝素一2 ( g a l e c t i n 一2 ) 是重要的 前炎症因子，在冠状动脉硬化的发生发展过程中起重要作用。单核细胞趋化蛋白 一1 ( m o n o c y t ec h e m o a t t r a c t a n tp r o t e i n 1 ) 在冠脉粥样斑块处表达，且参与粥 样斑块的进展过程。先前的研究提示，环氧合酶2 基因多态性( g 一7 6 5 c ) 与冠心 病、缺血性脑卒中有关联。单核细胞趋化蛋白一l 、淋巴毒素一a 和半乳凝素2 的 基因多态性与冠心病和心肌梗死有关联。但是，其他研究未能重复这一关联。 研究目的与方法： 我们通过病例一对照研究及荟萃分析的方法，评价删g _ 7 6 5 c 与冠心病、 缺血性脑卒中，朋基因、硎钇基因与冠心病，胧1 尸- ，基因与急性心肌梗死的 关联性。搜索p u b m e d 、e m b a s e 、c b m 、c n k i 等数据库，以寻找此方面的关联研究。 由二位独立研究者分析、提取数据，合并0 r 值( o d d sr a t i o ) 以及9 5 可信区 间。对于膨7 l j 基因与心肌梗死的关联分析，我们入选4 7 0 例心肌梗死患者及 5 2 2 例健康对照。通过p c r r f l p 方法检测膨尸_ j 基因的3 个标签s n p ，r s l 0 2 4 6 1 1 。 r s 3 7 6 0 3 9 9 和r s 3 7 6 0 3 9 6 ，通过病例对照研究和荟萃分析，探讨多态性与心肌梗 死的关联性 结果： 对于舢基因与冠心病，本荟萃分析包括49 3 0 例冠心病患者及1 79 9 7 例对照，同时有l6 2 8 例缺血性脑卒中患者以及1 76 5 3 例对照。冠心病遗传模 式发现，隐性遗传模式，一7 6 5 c 的合并0 r 值为0 8 0 ( 9 5 9 6 c i ：0 6 5 0 9 8 ，p ：o 0 3 ) ； 显性遗传模式，合并0 r 值为o 9 9 ( 9 5 9 6 c i ：0 9 2 1 0 6 ，p = o 7 0 ) 。对于缺血性 脑卒中，隐性遗传模式，一7 6 5 c 合并o r 值为1 1 l ( 9 5 ：0 8 8 一1 4 2 ，p = 0 3 8 ) ： 5 北京协和医学院中国医学科学院博士学位论文 显性遗传模式，合并0 r 值为1 0 5 ( 9 5 c i ：o 9 3 一1 1 8 ，p = 0 4 2 ) 。未发现该荟 萃分析中有发表偏倚。尉，讹9 鼍基因与冠心病关联分析中，共入选2 06 4 0 ( 三7 a 2 5 2 g ) 和l o5 5 2 ( 删厶铋一c 3 2 7 9 t ) 例患者，以及1 53 8 8 ( a 2 5 2 g ) 和 1 05 4 5 ( c 3 2 7 9 t ) 例对照。合并后，显性遗传模式，2 5 2 g 合并0 r 值为1 0 2 ( 9 5 ： o 9 7 一1 0 7 ，p = o 4 1 ) ；隐性遗传模式，o l i 值为1 0 0 ( 9 5 ：o 9 4 1 0 7 ，p = 0 9 3 ) 。 合并后，显性遗传模式，3 2 7 9 t 合并0 r 值为0 9 5 ( 9 5 9 6 c i ：o 8 9 1 0 l ，p = 0 0 7 ) ： 隐性遗传模式，o r 值为0 8 9 ( 9 5 9 6 c i ：0 7 8 一1 o o ，p = 0 0 6 ) 。未发现r s l 0 2 4 6 l l ( 0 r = 1 1 9 ：9 5 c i ：0 8 4 1 7 0 ，p = 0 3 1 ) 。r s 3 7 6 0 3 9 9 ( 0 r = 1 2 9 ：9 5 c i ：0 9 l 1 8 2 ， p = 0 1 3 ) ，r s 3 7 6 0 3 9 6 ( 0 r = 1 2 7 ：9 5 c i ：0 8 3 1 9 6 ，p = o 2 3 ) 与心肌梗死的关联 性。荟萃分析包括了l9 1 6 例心肌梗死患者及55 3 8 例健康对照，显性遗传模式 下，合并0 r 值为1 0 5 ( 9 5 c i ：0 9 3 一1 1 8 ，p = 0 4 6 ) ；隐性遗传模式下，合并o r 值为0 9 4 ( 9 5 c i ：0 8 0 一1 1 0 ，p = o 4 1 ) 。 结论： 本研究发现，舢一7 6 5 c 是c a d 的保护性因素，而与缺血性脑卒中无关联； 纠、6 批弘幺膨尸_ j 基因多态性与c a d 无关联。 关键词：环氧合酶2 ，冠心病，淋巴毒素，半乳凝素，单核细胞趋化蛋白， 多态性 6 北京协和医学院中国医学科学院博士学位论文 b a c k g r o u n d ： a b s t r a c t c o r o n a r ya r t e r yd is e a s ea n di s c h e m i cs t r o k ea r es e r i o u sd is e a s e s t r e a t e nt h eh e a l t ho fp e o p l ew o r l d 霄i d e t h ea t h e r o s c l e r o s i si st h e p a t h o g e n i cb a s i so fc o r o n a r ya r t e r yd i s e a s ea n di s c h e m i cs t r o k e t h e i n f l a 脚a t i o np l a y sak e yr o l ei nt h ei n i t i a t i o na n dd e v e l o p m e n to f a t h e r o s c l e r o s i s p r e v i o u sc a s e c o n t r o ls t u d i e ss u g g e s t e dt h a tt h es i n g l e n u c l e o t i d ep 0 1 y m o r p h i s mo fc y c l o o x y g e n a s e 一2 ( c o x 一2 )g e n e( g 一7 6 5 c )i s a s s o c i a t e dw i t hc o r o n a r y a r t e r yd i s e a s e( c a d ) a n di s c h e m i cs t r o k e p o l y m o r p h i s m so f 二朋肋d f 甜抽一口( l t a )a n d伊，卵芒砌叼 ( l g a s l 2 ) a r e a s s o c i a t e dw i t hc a da n dm y o c a r d i a li n f a r c t i o n h o w e v e r ，o t h e rs t u d i e sd o n o tc o n f i r mt h i sr e l a t i o n s h i p m o n o c y t ec h e m o a t t r a c t a n tp r o t e i n ( m c p ) 一l h a sb e e nd e t e c t e di na t h e r o s c l e r o t i cl e s i o na n d i n v o l v e di nt h e d e v e l o p m e n to fa t h e r o s c l e r o t i cp l a q u e s 0 b j e c ti v e s ： w eu s e dam e t a a n a l y s i st oa s s e s st h er e l a t i o n s h i po fc 匕l l 乙2g 一7 6 5 c a n dc a da n di s c h e m i cs t r o k e ，t h er e l a t i o n s h i po f 勿a 2 5 2 g z 鲥昭c 3 2 7 9 t a n dc a d w eu s e dac a s e c o n t r o ls t u d ya n dam e t a a n a l y s ist oa s s e s st h e r e l a t i o n s h i pb e t w e e n 厨( ) d _ g e n ea n dm y o c a r d i a li n f a r c t i o n d a t a b a s e s ， i n c l u d i n gp u b m e d ，e m b a s e ，c b ma n dc n k i ，w e r es e a r c h e dt og e tt h eg e n e t i c a s s o c i a t i o ns t u d i e s d a t aw e r ee x t r a c t e db yt w oa u t h o r sa n dp o o l e do d d s r a t i o( o r )w i t h9 5 c o n f i d e n c ei n t e r v a l( c i ) w a sc a l c u l a t e d r e s u l t s ： f o r ( ：o x 一2 ， t h em e t a a n a l y s i si n c l u d e d4 9 3 0c a dp a t i e n t sa n d1 79 9 7 c o n t r o l s ， 1 6 2 8i s c h e m i cs t r o k ep a t i e n t sa n d1 76 5 3c o n t r 0 1 s f o rc a d 。 t h e p o o le d0 ro f 一7 6 5 cw a s0 8 0 ( 9 5 c i ：0 6 5 0 9 8 ， p = 0 0 3 ) c o m p a r e dt ow ild t y p ea l l e l ei nr e c e s s i v em o d e l ，a n d r a s0 9 9 ( 9 5 c i ：0 9 2 一1 0 6 ，p = 0 7 0 ) i nd o m i n a n tm o d e l f o ri s c h e m i cs t r o k e ， t h ep o o l e d0 ro f 一7 6 5 cw a s1 1 1 ( 9 5 c i ：0 8 8 一1 4 2 ，p = 0 3 8 ) i nr e c e s s i v em o d e lc o m p a r e dt ow il dt y p ea 11 e l e ， 7 a n dw a s1 0 5 ( 9 5 c i ：0 9 3 一1 1 8 ，p ：0 4 2 ) i nd 伽i n a n tm o d e l f 0 r 黝a n d 硎z ，5 _ z t h em e t a - a n a l y s isi n c l u d e d2 04 0 8 ( 掰- a 2 5 2 g )a n d1 04 8 7 ( 鲥5 ：乏l c 3 2 7 9 t ) c a s e s ，1 48 9 9 ( a 2 5 2 g ) a n d1 02 2 4 ( c 3 2 7 9 t ) c o n t r o ls t h e p o o l e d0 ro f2 5 2 gw a s1 0 2 ( 9 5 c i ：0 9 8 一1 0 7 ，p = o 4 1 ) c o i i l p a r e dt ow i l d t y p ea 1 1 e l ei nd 伽i n a n tm o d e l ，a n dw a s1 0 2 ( 9 5 c i ：o 9 卜1 1 4 ，p = 0 9 3 ) i nr e c e s s i v e d e l t h ep 0 0 1e do ro f3 2 7 9 tw a s0 9 6 ( 9 5 c i ：0 8 8 一1 0 6 ， p = 0 0 7 ) c o l i i p a r e dt ow i l dt y p ea 1 1 e l ei nd o m i n a n tm o d e l ，a n dw a s0 8 8 ( 9 5 9 6 c i ： 0 7 7 一1 0 l ，p = 0 0 6 ) i nr e c e s s i v e m o d e l f o r 励i 二) p 一， 4 7 0m y o c a r d i a l in f a r c ti o np a tie n t sa n d5 2 2h e a lt h yc o n t r o lsw e r er e c r uit e d t h r e et a g s i n g l en u c l e o t i d ep o l y m o r p h i s m s ， r s l 0 2 4 6 l l ， r s 3 7 6 0 3 9 9a n dr s 3 7 6 0 3 9 6 ， w e r eg e n o t y p e db yp o l y m e r a s ec h a i nr e a c t i o na n dr e s t r i c t i o n e n z y m e a n a l y s i s t h ea s s o c i a t i o nb e t w e e nr s l 0 2 4 6 11a n dm y o c a r d i a li n f a r c t i o nw a s a n a l y z e db ym e t a a n a l y s i s n oa s s o c i a t i o nw a sf o u n db e t w e e np 0 1 y m o r p h i s m s r s l 0 2 4 6 l l ( o r = 1 1 9 ： 9 5 c i ：o 8 4 一1 7 0 ， p = 0 3 1 ) ， r s 3 7 6 0 3 9 9( 0 r = 1 2 9 ： 9 5 c i ：0 9 l 一1 8 2 ，p = 0 1 3 ) ，r s 3 7 6 0 3 9 6 ( o r = 1 2 7 ：9 5 c i ：0 8 3 一1 9 6 ，p = 0 2 3 ) a n dm y o c a r d i a li n f a r c t i o nw a sf o u n di np r e s e n tc a s e c o n t r o ls t u d y t h e m e t a a n a l y s i si n c l u d e d19 1 6m ip a t i e n t sa n d55 3 8c o n t r 0 1 s i nd o m i n a n t m o d e l ，t h ep o o l e d0 ro fga 1 1 e l eo fr s l 0 2 4 6 l lw a s1 0 5 ( 9 5 c i ：0 8 5 一1 2 9 ， p = 0 6 8 )c o m p a r e dt ow i1 dt y p ea ll e l e ， a n dw a s0 9 4 ( 9 5 c i ： 0 8 0 一1 1 0 ， p = 0 4 1 )i nr e c e s s i v em o d e l n op u b l i c a t i o nb i a sw a sf o u n di nt h i s m e t a a n a l y s i s c o n c l u s i o n ： t h es y n t h e s i so fa v a i l a b l ee v i d e n c es u p p o r t st h a tt h ec 匕嚏二- 2 7 6 5 ci s ap r o t e c t i v eg e n e t i cf a c t o rf o rc a d ， b u tn o tf o ri s c h e m i cs t r o k e n o a s s o c i a t i o nw a sf o u n di nt h ep 0 1 y m o r p h i s m so f 7 g e n e ， 6 舭5 ：争c 3 2 7 9 ta n d j l l 2 1 ) l ，g e n ea n dc a d k e y w o r d s ：c y c l o o x y g e n a s e 一2 ；c o r o n a r ya r t e r yd is e a s g a l e c t i n 一2 ；m o n o c y t ec h e m o a t t r a c t a n tp r o t e i n l ；p o l y m o 8 北京协和医学院中国医学科学院博士学位论文 前言 冠心病( c a d ) 和缺血性脑卒中是致死、致残的重要原因。动脉粥样硬化是 c a d 和缺血性脑卒中的共同病理基础。动脉粥样硬化主要发生于大、中型动脉， 常常导致心脏、脑、四肢等部位发生缺血性疾病2 。血管壁的炎症贯穿动脉硬化 的发生发展过程。多种炎症因子，包括白介素( i n t e r l e u k i n ) 、基质金属蛋 白酶( m a t r i xm e t a l l o p r o t e i n a s e s ，删p s ) 、c 一反应蛋白( c r e a c t i v ep r o t e i n ， c r p ) 等，均被认为参与c a d 、心肌梗死和缺血性脑卒中的发展过程3 一。在细胞 水平，多种细胞参与血管狭窄和再狭窄的过程，包括血小板、巨噬细胞、多形核 白细胞及血管平滑肌细胞等，均是内皮细胞发生损伤的重要因素。这些细胞常常 激活血管收缩因子的合成和分泌。这些因子包括细胞因子和多种生长因子，比如 血小板源生长因子、纤维细胞生长因子以及血管内皮生长因子。这样的炎症过程 刺激血管平滑肌细胞的迁移和增殖，进而导致狭窄再狭窄的发生。 脑卒中是世界范围内死亡和残疾的丰要原因h 。在美国，每年有超过7 0 万 的新发腑卒中患者，导致1 6 万左右的患者死亡，目前有4 8 0 万患者仍然存活， 但是存在严重疾病9 。在欧洲，每年有6 5 万患者死于脑卒中 ( h t t p ：1 | l w w e u r o w h o i n t i n f o r m a t i o n s o u r c e s d a t a 2 0 0 l1 0 1 7 一1 ) 。在中国， 每年有2 5 0 万新发脑卒中患者，超过1 0 0 万的患者死于卒中及相关疾病，超过 7 0 0 万患者存活，但存在残疾等严重疾病。美国的研究表明，从1 9 8 8 年到1 9 9 7 年，年龄调整后的卒中住院率及伞部卒中住院率均显著升高9 。因此，卒中的一 级预防非常重要9 。卒中的危险因素包括年龄、高血压、吸烟、糖尿病、高血脂、 肥胖、呼吸睡眠障碍、药物滥用等州。最近发现，一些潜在的危险因素也可能 参与缺血性脑卒中，包括腹部肥胖、缺乏运动、蔬菜水果摄入量过少、不饮酒或 者每周饮酒三次以上、精神压力等墙。这些传统的危险因素能解释约5 0 的卒中， 这提示，尚有其他危险因素起作用。心脑血管疾病常常呈家族聚集性，提示遗传 因素起一定作用。在中国，脑卒中的发生率是冠心病的4 5 倍，而西方国家的比 例为l ：2 喊1 7 。这也提示东西方的差异可能有遗传因素的参与。 缺血性脑卒中( 脑梗死) 是脑部血液供应障碍，使局部脑组织缺血、缺氧， 进而发生不可逆的损害。缺血性脑卒中主要包括动脉血栓性脑卒中、脑栓塞、腔 隙性脑卒中及分水岭卒中，在所有脑卒中患者中占8 5 9 0 m ，这其中，又有8 0 9 北京协和医学院中国医学科学院博士学位论文 的患者由动脉硬化后动脉堵塞导致。动脉粥样硬化引起的管腔狭窄、脂质斑块大 小和斑块内出血在缺血性卒中的发病过程中扮演重要角色。炎症因素参与动脉粥 样硬化的发生、发展过程，因此缺血性脑卒中及其他类型缺血性脑损害中发挥重 要作用。在本身患有炎症、感染的患者，发生缺血性脑卒中的危险更高卿1 、预 后更差嚣。在炎症因子刺激下，血管壁发生损伤的标志是细胞因子 ( p e _ s e l e c t i n 、i c a m 一1 、v c a m _ 1 ) 的升高、炎症细胞( 单核巨噬细胞、t 淋 巴细胞) 聚集以及脂质沉淀等。c r p 是血管壁炎症的标志物，w o m e n sh e a l t h s t u d y 、r o t t e r d 锄s t u d y 以及p r o s p e rs t u d y 均发现，c r p 水平与缺血性脑卒 中显著相关2 帽。c r p 的作用不仅仅表现在作为生物标记( b i o m a r k e r ) 上，更可 能是作为缺血性损伤的介导者施翱，特异性c r p 抗体可以显著降低缺血性损伤鲫。 c r p 也可能作为一个影响脑卒中预后的指标，与低c r p 水平的脑卒中患者相比， 高c r p 水平的患者预后更差3 阳。但c r p 水平作为此种指标的可靠性仍然需要进 一步研究劓。另外，即使在非感染性炎症情况下，比如脉管炎，同样与脑卒中有 关联。风湿性关节炎患者的脑卒中发生率显著增高，这可能与全身性炎症刺激动 脉硬化有关3 t 弱。 不稳定斑块是导致心脑血管事件的重要原因。不稳定斑块的形态学表现为大 的脂质核心和较薄的纤维帽。容易破裂的斑块特点是脂质核心靠近纤维帽或者纤 维帽局部变薄者，或者纤维帽下存在较多坏死或者凋亡的平滑肌细胞3 7 。不稳定 斑块上的钙化程度明显比稳定斑块要低，提示斑块钙化程度与斑块稳定性有关 联，因此可能是脑血管缺血性疾病风险的预测因子靼。斑块内炎症细胞释放的 删p s 、i l 1 8 等常常导致斑块纤维帽的不稳定，进而导致斑块内出血及斑块破裂 靼。与无症状的颈动脉粥样硬化斑块患者相比，有症状患者的炎性介质和血栓介 质明显升高，t 细胞在此过程中发挥重要作用帆引。与稳定斑块相比，不稳定斑 块上i l 1 8 的m r n a 表达显著升高3 倍心。使用他汀类船、a r b 或者利尿剂，可以 显著降低炎症因子水平及炎性细胞水平，控制炎症因子有利于保持斑块的稳定性 “艏。细胞外m 肝s 诱导物( e x t r a c e l l u l a rm a t r i xm e t a l l o p r o t e i n a s ei n d u c e r ， e m 肝r i n ) 诱导m m p s 的表达，参与动脉硬化损伤的进展，细胞外删p s 诱导物水 平增高，与斑块不稳定性增加有关，抑制细胞外m 押s 诱导物有可能增加斑块的 稳定性惦。c d 4 0 配体( c d 4 0 l ) 是t 淋巴细胞表面分子，分子量4 5 5 0 k d ，已经 l o 北京协和医学院中国医学科学院 博士学位论文 被定位于动脉硬化斑块( 巨噬细胞和内皮细胞) 上，可能通过细胞间c d 4 0 连接 反应，介导删p l 、删p 一3 和删p _ 9 的表达和释放枫亿柚。在斑块中，p g e ：通路 与p g d 2 通路共同维持斑块稳定性帕，在有症状的患者的动脉粥样硬化斑块中，p g e ： 通路起主导作用；在无症状的患者的斑块中，p g d ：通路占主导地位，同时有n f _ k b 的失活和删p 一9 的抑制。在单核细胞中，只有当p g d ：通路压制p g e 2 通路时，抑 制c o x 一2 才可以降低m m p 一9 的释放。另外，转化生长因子( t r a u l s f o 瑚i n gg r o w t h f a c t o r _ b1 ，t g f - b 1 ) 在稳定斑块上的表达量是不稳定斑块的3 倍，在斑块肩部 表达，增加原胶原胶原含量，进而增加斑块稳定性翻。 颈动脉内膜一中膜厚度( c a r o t i di n t i m a _ m e d i at h i c k n e s s ，i m t ) 和动脉弹 性指数( a r t e r i a ls t i f f n e s si n d e x e s ) 也是评价亚临床动脉硬化的有效指标， 同时也是未来缺血性脑卒中的较强的预测因素一。高血压、糖尿病是导致颈动 脉内膜一中膜厚度上升的主要原因砚弱，即使在临界高血压者，i m t 也有显著增厚 5 l 辅，而在新发糖尿病患者，i m t 也比糖耐量正常的对照显著增厚5 9 。患有2 型糖 尿病的患者，其平均i m t 比正常人厚0 1 3 一；而在患有大血管并发症的2 型糖 尿病患者，其i m t 更厚6 鸵。其他影响i m t 因素的主要包括局部膨胀压力( 1 0 c a l d i s t e n d i n gp r e s s u r e ) 、脉搏负荷( p u l s a t i l el o a d ) 及剪切力( s h e a rs t r e s s ) 等一。在细胞学层面，i m t 受到多种炎性因子的影响，包括删p s 、i l _ 6 、血管 紧张素原( a n g i o t e n s i n o g e n ) 等豫。在l 型糖尿病患者，c r p 水平与i m t 水平共 同升高，提示降低炎症可能对降低i m t 有一定作用。循环中i c a m l 、v c a m l 、 e s e l e c t i n 和i l 1 8 的水平升高亦可导致i m t 增高一。动脉弹性指数与颈动脉 斑块而积和颈动脉内膜一中膜厚度有相关性观7 0 。脉搏波速( p u l s ew a v ev e l o c i t y ， p w v ) 可以用作动脉弹性指数的指标，是致死性脑卒中的独立危险因素们一。一 方面，脉搏波速的升高是多种心血管病危险因素作用的结果，因此可以作为反映 心脑血管疾病的“窗口”科；另一方面，动脉弹性指数降低又是心脑血管病的独 立危险因素强“。 在缺血性脑卒中发生后，多种炎症细胞( 中性粒细胞、t 细胞、单核巨噬 细胞) 以及细胞因子( i c a m - l 、e 一p 一l s e l e c t i n 、l f a - 1 、c r p ) 等均参与炎症 及组织损伤过程礓7 6 。抑制炎症反应有助于降低梗死面积、保护神经元细胞一。 在缺血性脑卒中发生后，脑细胞因为能量缺失而迅速死亡，但是，在周围区域， 北京协和医学院中国医学科学院博士学位论文 神经元依然可以存活数小时至数天一。若长时间不能恢复血供，组织损伤则进 一步进展帅，其中，炎症和程序性细胞死亡是脑组织损伤的主要因素瓴卅。因此， 目前的研究热点已经转移至缺血性脑卒中急性期的处理眠硒以及延缓缺血后组织 损伤进展方面，特别是抑制缺血后炎症的进展( 包括白细胞、单核巨噬细胞的 聚集、黏附，各种细胞因子、趋化因子、黏附分子的激活和释放) 矾黯。在缺血 性脑卒中的二级预防上，降压、抗血小板以及降脂等手段可以有效降低卒中复发 8 9 o 环氧合酶( c y c l o o x y g e n a s e ，c o x ) 是花生四烯酸( a r a c h i d o n i ca c i d ，从) 合成前列腺素( p r o s t a g l a n d i n ，p g ) 和血栓素( t x a ：) 的重要限速酶。目前已 发现c o x 有3 种异构体。前列腺素是c o x 的重要产物，是重要的动脉硬化调控因 素，通过调节炎症反应、血小板功能以及平滑肌细胞增殖等方面发挥作用，同时 还参与一系列生理过程，包括骨代谢、水盐平衡、血管再生、脑及神经功能的维 持等。特定的p g 产物取决于不同细胞种类，如内皮细胞主要合成前列环素 ( p r o s t a c y c l i n ，p g i ：) ，而血小板主要合成血栓素t x a ：。c o x 一1 在人体大部分组 织中( 包括正常血管) 持续表达，其产生的p g s 参与维持血管内环境、胃肠道、 肾脏及血小板的稳态。优嚏，_ j 基因位于染色体9 q 3 2 3 3 ，长约2 2 k b ，含有1 1 个 外显子钔，其m r n a 长约2 8 k b ，5 一u t r ( 非翻译区) 区域为持家基因( h o u s ek e e p i n g g e n e ) 。c 功乙2 基因位于染色体l q 2 5 2 2 5 3 ，长约8 3 k b ，含有1 0 个外显子鸵， 其m r n a 长约4 o k b ，5 一u t r 为初级反应基因。c o x 一2 在大部分组织巾不表达， 但是在炎症因素，包括细胞因子( i l l a 、t n f _ a 、i l 一6 等) 、生长因子( 血小板 衍生生长因子、表皮生长因子等) 、分裂素( m i t o g e n s ) 、局部反应介质( 血小板 活化因子) 及局部机械力等的刺激下，表达上调9 螂。糖皮质激素、雌激素及其 类似物可以下调c o x 一2 的表达蛳。c o x 一3 是c o x 一1 的同源异构体，其m r n a 长约 5 2 k b ，在大脑皮质和心脏中表达丰富。内含子1 在长度和结构上非常保守。虽 然c o x 一3 的功能不详，但其参与糖基化诱导环氧合酶的活性。c o x 一3 的活性可被 镇痛剂退热剂，包括对乙酰氨基酚( a c e t 锄i n o p h e n ) 、非那西汀( p h e n a c e t i n ) 、 安替比林( a n t i p y r i n e ) 和安乃近( d i p y r o n e ) 等选择性地抑制。这提示，抑制 c o x 一3 同样可以达到解热镇痛的效果盯。 在动脉硬化损伤处，包括内皮细胞、平滑肌细胞、单核巨噬细胞，c o x 一2 1 2 北京协和医学院中国医学科学院博士学位论文 常常高度表达帆盼，提示c o x 一2 参与动脉粥样硬化性炎症反应过程啪。c o x 一2 合 成多种前列腺素类物质，参与动脉硬化和血栓的发生发展埘，其中包括p g 、p g i ：、 血栓素等。p g i ：是内皮细胞主要合成的前列腺素物质，主要通过前列环素合成酶 产生。p g i ：是白细胞激活和黏附、血小板聚集、血管平滑肌细胞增殖和迁移的潜 在抑制因子，是动脉硬化的抑制因素，可以抑制白细胞激活以及血小板聚集m 。 敲除p g i ：受体基因的小鼠，其血栓和炎症标志物显著增高，这提示p g i ：具有抗 血栓和抗炎症的作用。比如不稳定的粥样硬化性疾病以及血管内操作过程中，常 常有血小板激活的情况，而p g i ：也会同时增高m ，这可能是一种代偿过程。血 栓素a ：( t x a ：) 也是花生四烯酸的产物，主要由血小板和单核巨噬细胞合成， 其合成酶为血栓素合成酶。t x a 2 是强有力的缩血管物质，主要作用是活化血小板、 诱导血管收缩，导致血压升高，促进动脉粥样硬化形成，诱导斑块破裂后的血栓 反应畸。另外，c o x 的产物还包括p g d 2 、p g e ：及p g f ：等( 见图1 ) 。p g e 。既可以通 过p g e ：异构酶合成，也可以通过非合成酶途径产生。c o x 一2 的表达升高同样增强 基质金属蛋白酶和细胞外基质的降解帕啪。这些过程同样导致单核细胞黏附和分 化、增殖。因此，c o x 一2 的活化可以通过如下途径促进动脉硬化的产生：( 1 ) 活 化血小板，导致血小板黏附：( 2 ) 激活炎症细胞及趋化因子；( 3 ) 降解细胞外基 质，刺激平滑肌细胞迁移、增殖；( 4 ) 增加血管通透性。 图l 前列腺素合成通路1 0 7 。 c p 吐l 。n 粼嚣瓣沁l c p 吣p 峨 c o x 叶踹 c o x 略 c o 煳 懈 p ? h 2p g h 2l 涨激 c p g e s lim p g e s jg l 的俐o o l 由 1 3 g - p t e i n c o u p i e d r e o e p t o 噶 北京协和医学院中国医学科学院博士学位论文 从：花生四烯酸；p g h 2 ：前列腺素h 2 ；p g e ：前列腺素e ：p g e s ：前列腺素 合成酶；l p s ：脂多糖；e p l 、2 、3 、4 ：前列腺素e 2 的特异受体。 使用非甾体类抗炎药( n o n s t e r o i d a l 卸t i _ i n f l 锄a t o r yd r u g ，n s a i d s ) 以及选择性c o x 一2 抑制剂是否可以降低心血管疾病的发生，依然存在争论。 n s a i d s 包括阿司匹林、吲哚美辛、萘普生( n a p r o x e n ) 、布洛芬( i b u p r o f e n ) 、 双氯酚酸、舒林酸、扑热息痛( p i r o x i c 鲫) 等，而选择性c o x 一2 包括塞来昔布 ( c e l e c o x i b ) 、罗非昔布( r o f e c o x i b ) 、伐地昔布( v a l d e c o x i b ) 、帕瑞昔布 ( p a r e c o x i b ) 及氯美昔布( 1 u m i r a c o x i b ) 、依他昔布( e t o “c o x i b ) 等。n s a i d s 通过不可逆地乙酰化c o x 一1 蛋白5 2 9 位丝氨酸，进而灭活c o x l 。每日服用小剂 量的阿司匹林可以有效抑制t x a 。的产生，进而降低心血管病事件。但仍有患者 无法从中获益，主要原因有：( 1 ) 小剂量的阿司匹林会导致部分患者消化道出血； ( 2 ) 部分患者对小剂量阿司匹林不敏感，即存在阿司匹林抵抗现象；( 3 ) 阿司 匹林提供的心血管保护作用比较有限慨啪。因此，选择性c o x 一2 抑制剂可能在 降低心血管事件方面提供有益的作用，包括延缓动脉硬化、增加斑块稳定性等o 。 另外，在l d l r - 一小鼠，使用c o x 一2 抑制剂可以改善心肌梗死后的心功能。因 此，有研究分析心肌梗死与n s a i d s 选择性c o x 一2 抑制剂的关联性。结果发现， n s a i d s 和c o x 一2 抑制剂不会增加心肌梗死的风险。但是，另有随机对照临床实 验的结果表明，相对于n s a i d s ，选择性c o x 一2 抑制剂会增加心肌梗死的发生风 险引培。对4 6 2 名行冠脉搭桥术的患者中分别使用帕瑞昔布伐地昔布和安慰剂， 在帕瑞昔布伐地昔布组，严重不利事件的发生率是安慰剂组的2 倍，同时，胸 骨创口感染的发生率也显著升高。其他严重的不利事件，包括脑血管并发症、心 肌梗死、肾功能异常等，都有一定程度的升高，虽然并未达到统计学标准1 。每 天使用罗非昔布2 5 m g 及以下，会轻度增加心血管疾病的发生风险( 0 r = 1 3 3 ， 9 5 c i ：1 o o 1 7 9 ) ，而每天使用2 5 m g 以上，心血管疾病的风险进一步增加 ( 0 r = 2 1 9 ，9 5 c i = 1 6 卜2 9 1 ) ，这种风险在服药的第一个月就会升高。但是， 塞来昔布则不会升高冠心病的发生风险( 0 r = 1 0 6 ，9 5 c i ：o 9 卜1 2 3 ) 。在g p r d ( u kg e n e r a lp r a c t i c er e s e a r c hd a t a b a s e ) 研究中( 4 6 96 7 4 人参与，历时4 年) ，罗非昔布( 0 r = l ，7 l ：9 5 c i ：1 3 3 2 1 8 ) 和依他昔布( 0 r = 2 3 8 ，9 5 c i ： 1 4 北京协和医学院中国医学科学院 博士学位论文 1 1 0 5 1 3 ) 均导致缺血性脑卒中风险升高，而塞来昔布( o r = 1 0 7 ；9 5 c i ： 0 7 9 1 4 4 ) 则