团体补充医疗保险协议书.doc

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为配合市政府贯彻落实北京市基本医疗保险规定，并根据劳动和社会保障部2000年42号文件精神，保证医疗保险制度平稳过渡，建立起多层次的医疗保障体系。经甲乙双方平等协商，对职工医疗自负医疗费用达成如下协议：第一条 保险约定说明本保险约定是补充医疗保险合同的补充书面合同，本保险协议仅适用于甲方参加基本医疗保险和大额医疗费用互助的全体参保人员。该补充医疗保险报销范围与北京市基本医疗保险规定一致。第二条 投保方式一、甲方在投保时，按乙方要求提供全体被保险人清单一份，并按双方约定的方式，在规定的时间内缴付保险费；甲方参加北京市基本医疗和大额医疗费用互助的全体参保人员须100%参加本保险。二、保险费由甲方统一收取，并在约定的时间向乙方缴纳。第三条 保险责任在保险合同有效期内，乙方根据北京市基本医疗保险用药报销目录、北京市基本医疗保险诊疗项目报销目录、北京市基本医疗保险医疗设施目录及其它基本医疗保险有关规定，按照甲、乙双方协商的标准向被保险人给付门急诊及住院保险金。一、门急诊补充医疗保险1、小额门急诊（门、急诊医疗累积费用在职2000元/退休1300元以下的部分）在保险责任有效期内，对于甲方被保险人符合北京市基本医疗保险规定而发生的合理门诊医疗费用，累计支付 300 元以上至北京市基本医疗大额门急诊医疗费用互助基金起付线之间相对应个人自负的部分，乙方按 90% 的比例给付保险金。2、大额门急诊（门、急诊起付线以上至大额互助门、急诊封顶线）在保险责任有效期内，对于甲方被保险人符合北京市基本医疗保险规定而发生的合理门诊医疗费用，乙方对北京市大额门急诊医疗费用互助基金起付线以上至北京市社会基本医疗保险最高支付限额以内，社保中心支付后的剩余部分，乙方按 90% 的比例给付保险金。3、易地安置及转外就医和外出急诊人员，依据北京市基本医疗就医管理暂行办法、北京市基本医疗结算办法以及相关规定执行，对起付线以上相对应的被保险人个人自付部分，乙方按 90% 的比例给付保险金。二、住院补充医疗保险在保险责任有效期内，对于被保险人符合北京市基本医疗保险规定而发生的各项合理住院医疗费用或因肾透析、肾移植后服抗排异药和恶性肿瘤放化疗的门诊医疗费用及急诊留观收入住院前七天内医疗费用、建立家庭病床医疗费用，乙方对北京市社会基本医疗保险起付线以上和北京市基本医疗保险统筹基金最高支付限额以内，社保中心支付后的剩余部分给付保险金。1、小额住院（住院起付线1300元以下的部分）在保险责任有效期内，对于甲方被保险人符合北京市基本医疗保险规定而发生的合理住院医疗费用，累计支付 0 元以上至基本医疗统筹基金起付标准1300元以下的个人自付部分，乙方按 90% 的比例给付保险金。被保险人二次及以后每次住院起付线以下医疗费用，按上述约定的比例给付保险金。2、统筹住院（基本医疗起付线1300元至统筹基金最高支付限额）在保险责任有效期内，对于甲方被保险人符合北京市基本医疗保险规定而发生的合理住院医疗费用，对应基本医疗保险起付线1300元至基本医疗保险统筹基金最高支付限额的住院医疗费用中的个人自付部分，乙方按 90% 的比例给付保险金。3、大额住院（统筹基金最高支付限额至大额互助最高支付限额）在保险责任有效期内，对于甲方被保险人符合北京市基本医疗保险规定而发生的合理住院医疗费用，对应超过统筹基金最高支付限额以上且低于大额费用互助基金最高支付限额以下的住院医疗费用中的个人自付部分，乙方按 90% 的比例给付保险金。三、在保险期限内，无论被保险人一次或多次发生保险责任范围内的医疗费用，乙方均按上述标准赔付保险金，赔付金额累计达到保险金额，对该被保险人的保险责任终止。四、保险责任调整制度被保险人保险责任与基本医疗保险待遇相同，本保险责任随北京市基本医疗保险政策调整而调整，调整生效时间与基本医疗保险相同。第四条 除外责任本保险合同是在社保基本医疗的基础上完全与之对接的团体补充医疗保险，基本医疗保险统筹基金和大额医疗费用互助资金不予支付的下列医疗费用，乙方不负给付保险金责任：1、在非定点医疗机构就诊的，但急诊除外；2、在非定点零售药店购药的；3、因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的；4、因本人吸毒、打架斗殴或者因其他违法行为造成伤害的；5、因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；6、在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；7、按照国家和本市规定应当由个人自费支付的医疗费用。第五条 保险期限本保险合同的保险期间自 2008年 1 月 1 日零时起至 2008 年 12 月 31 日24时终止（该期间视为一个自然年度）。乙方收取保险费后对该年度内发生的医疗费用进行报销，在此期间内，若甲方停止缴纳北京市基本医疗保险费用或终止北京市基本医疗保险，乙方亦停止此保险责任，甲、乙双方届时共同协商合同变更事宜。第六条 保险费及付款方式一、甲方参保总人数为 人；保险费标准为每人年交 750 元；合计保费 元；甲方按 年 缴纳。二、甲方应填写投保单，并向乙方提交被保险人名单，乙方据此为甲方出具保险单及保费发票。第七条 指定医院社会基本医疗保险机构指定的医院。第八条 如实告知订立本合同，订立本合同时，保险人应向投保人明确说明保险条款内容，特别是责任免除条款，并有权就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问，投保人、被保险人应当如实告知。如投保人、被保险人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务，保险人有权解除本合同，并对于本合同解除前发生的保险事故，不负给付保险金的责任，且不退还保险费。投保人、被保险人因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的，保险人有权解除本合同；对保险事故的发生有严重影响的，本合同解除前发生的保险事故，保险人不负给付保险金的责任，但按约定退还未满期净保险费。第九条 受益人本合同保险金的受益人为被保险人本人，乙方不受理其他指定或变更，如被保险人在身故前未领取保险金，由其指定受益人或法定继承人代为申领。第十条 保险事故的通知甲方、被保险人应于收到社保中心分割单后60日内，通知乙方。否则，甲方应承担由于通知迟延致使乙方增加的勘查、检验等项费用。但因不可抗力导致的迟延除外。第十一条 保险金的给付依据目前北京市基本医疗保险审核结算、支付业务流程，执行属地管理原则，到区社会保险管理部门办理审核结算手续，社保经办机构审核基本医疗保险费及大额门诊、住院费用，并将基本医疗费用及大额医疗互助费用、超大额医疗费用给予分割。乙方将按如下流程进行报销：1、 大额门急诊、大额住院保险、超大额住院保险赔付流程 个人垫付大额医疗区县医保中心审核单位汇总 划帐至个人或单位位保险公司经办人费用分割 注：费用分割；区县医保中心依据单位汇总填报的“北京市医疗保险手工报销外埠就医费用申报结算明细表”审核结算后，自动生成“北京市医疗保险手工报销外埠就医费用结算明细表”（已分割），将此表盖章后传递给保险公司经办人，并对相关原始单据的审核。2、 统筹住院保险赔付流程医院申报保险公司经办人区县医保中心审核 划帐至个人帐户或返回单位费用分割注：医保中心依据医院上报的“北京市医疗保险住院费用审核结算凭证”审核结算，审核结算后的信息转乙方，进行二次费用分割3、小额补充医疗保险金给付流程在保险责任有效期内，当年度累计医疗费用超过相应免赔额但未达到社会统筹基金起付线时，按如下流程报销：单位汇总医疗费用单据个人垫付医疗费用药费疗 划帐至个人帐户或返回单位乙方经办 如果理赔款采取银行划款方式完成交结的，甲方需提供单位或个人银行帐号。第十二条 保险金的申请团体补充医疗保险在申请理赔时需向保险公司提供以下单据： 一、大额门诊医疗报销：1门诊医疗保险理赔申请书2北京市基本医疗手册（蓝本复印件）3医保分割单原件（需盖医保章）二、小额门诊医疗报销：1门诊医疗保险理赔申请书2北京市基本医疗手册（蓝本复印件）3医院收费收据原件4治疗，检验，化验报告单复印件或相关病历复印件三、住院医疗报销：1医疗保险理赔申请书2北京市基本医疗手册（蓝本复印件）3医院收费专用收据4住院费用清单5住院费用明细清单6诊断证明或出院证原件对于资料不全的理赔申请，保险公司有权退回或要求补充资料，由此所造成理赔时效降低而引起的相关责任，将由客户承担。无论各种原因造成的不能提供原始单据，或不能提供完整单据的，保险公司将不予理赔。第十三条 被保险人变动在本合同有效期间内，被保险人的变动按如下规定处理：1、甲方应在被保险人进入公司之日起30日内且在保单有效期内以书面形式通知乙方（同时提供相应的社保人员增加表）。乙方根据甲方的书面通知签发批单，作为本合同的附件并按增加人员受保期保险费加收保险费，每一新增人员需填写“健康告知书”。具体公式：应收保费=当期保险费（保险天数总单保险期限）。 2、被保险人中途离职，甲方应在被保险人离职之日起30日内且在保单有效期内以书面形式通知乙方（同时提供相应的社保人员减少表），保险责任自该被保险人离职之日起即行终止。否则，乙方自接到通知之日起，终止该被保险人的保险责任。甲方以书面形式通知乙方后，乙方据此签发批单，作为本合同的附件，并退还该被保险人未满期保险费，但若被保险人已发生保险金赔付，则不得退保。具体公式：应退保费=实收保费*未满期天数/365上述保险费增减计算方法适用于年交保险费方式，月交或季交方式参照第六条第一款执行。第十四条 合同内容的变更在本合同有效期内，为促进基本医疗事业的发展，经甲、乙双方协商，可以变更本合同的有关内容，由乙方在保险单上批注或贴附批单，变更本合同时，应当由甲、乙双方订立变更的书面协议或其它书面文件。第十五条 争议处理1、甲乙双方应遵守北京市基本医疗保险规定的有关规定，及北京市政府的其它医疗保险政策。2、在合同履行过程中，甲乙双方发生争议的，应协商解决。经双方协商未达成协议的，可向北京市人民法院提起诉讼。第十六条 附则1、赔付的结算周期与基本医疗保险的结算周期相同。2、被保险人指甲方投保范围内所有参保人员。3、合同执行过程中，如遇与国家相关政策相抵触时，以国家相关政策为准。4、本保险协议一式四份，甲、乙双方各执二份。自双方签章之日起生效。未尽事宜，经双方协商后形成书面协议，该协议为本合同不可分割的一部分，与本合同具有同等法律效力。甲方： 乙方：（签章） （签章）日期：2007 年12 月20日 日期：2007 年12 月20日 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