规范化胰岛素注射与管理课件.ppt

规范化的胰岛素注射与管理,中国糖尿病药物注射技术指南解读,目录,案例,张女士，68岁，使用甘舒霖50R26u，20uBid治疗，血糖控制不佳，时高时低，高时达25mmol/L，低时2.9mmol/L，诊断为脆性糖尿病。为了明确诊断（是否为脆性糖尿病），从护理的角度应该做怎样的评估？,评估患者胰岛素注射技术！,注射技术是影响胰岛素治疗的三大关键因素之一,胰岛素类型、浓度和剂量注射装置皮下组织血流注射深度注射部位注射到皮下硬结胰岛素抗体运动,影响胰岛素吸收的因素：,规范化胰岛素注射与管理的意义,确保准确剂量的胰岛素被恰当吸收最大限度减少注射的不良反应将患者的不适感降到最低,目录,规范化的胰岛素注射管理内容,注射部位的选择注射部位的轮换选择合适的针头正确的胰岛素注射方法关于针头重复使用的建议胰岛素的储存与管理,中国糖尿病药物注射技术指南2011版,关于注射部位选择的推荐,注射餐时胰岛素等短效胰岛素，最好选择腹部1-7；A1希望胰岛素的吸收速度较缓时，可以选择臀部。臀部注射可以最大限度地降低注射至肌肉层的风险8,9；A1给少儿患者注射中效或者长效胰岛素时，最好选择臀部或者大腿10。A1,FridA,GunnarssonR,GntnerP,LindeB.EffectsofaccidentalintramuskulrinjectiononinsulinabsorptioninIDDM.DiabetesCare1988;11:41-45.FridA66:879-82.,中国糖尿病药物注射技术指南2011版,腹部以肚脐为中心，半径2.5cm外的距离。越靠近腰部两侧（即使是肥胖患者），皮下组织的厚度也会变薄，因此容易导致肌肉注射。,根据可操作性/神经血管距离/皮下组织状况：适合注射的部位,上臂上臂侧面或者后侧部位；皮下组织较厚，导致肌肉注射的概率较低。,臀部臀部上端外侧部位；即使是少儿患者还是身材偏瘦的患者，该部位的皮下组织仍然丰富，最大限度降低肌肉注射的危险性。,大腿大腿外侧；皮下组织较厚，离大腿血管和坐骨神经较远，针头导致外伤的概率较低。,推荐的注射部位,注射部位还应考虑胰岛素在不同部位的吸收差异,不同注射部位胰岛素吸收不同（分钟）：研究显示，50%胰岛素吸收所需要的时间腹部最快，手臂中等，大腿和臀部较慢1,1.TheAmericanJournalofNursing,Vol.98,No.7,pp.55+57,不同注射部位吸收胰岛素速度快慢不一,125I标记清除占初始剂量的百分比（%）,时间（分钟）,时间（分钟）,*p0.05，大腿vs上臂*p大腿,MudallarSR,etal.DiabetesCare1999;22:1501-1506.,根据注射需求选择注射部位,胰岛素注射部位的选择,预混胰岛素或胰岛素类似物理想的注射部位为：早晨腹部；傍晚大腿或臀部短效胰岛素或速效胰岛素类似物理想的注射部位为：腹部中长效胰岛素（NPH）或长效胰岛素类似物理想的注射部位：大腿或臀部,如存在脂肪增生、皮肤移植或躯体残障（如关节炎、瘫痪等），可选择臀部代替大腿。,关于注射部位轮换的推荐,一种已经证实有效的注射部位轮换方案：将注射部位分为四个象限（大腿或臀部可等分为两个等分区域），每周使用一个象限并始终按顺时针方向进行轮换1,2；A3在任何一个象限或等分区域内注射时，每次的注射点都应间隔至少1cm，以避免重复的组织损伤；A3从注射治疗一开始，就应教会患者掌握一套简单易行的注射部位轮换方案3；A2每次患者就诊时，医护人员都应检查患者轮换方案的执行情况。A3,DiagramscourtesyofLourdesSaez-deIbarraandRuthGaspar,DiabetesNursesandSpecialistEducatorsfromLaPazHospital,Madrid,Spain.LumberT.Tipsforsiterotation.Whenitcomestoinsulin.whereyouinjectisjustasimportantashowmuchandwhen.DiabetesForecast2004;57:68-70.ThatcherG.Insulininjections.Thecaseagainstrandomrotation.AmJNurs1985;85:690-2.,中国糖尿病药物注射技术指南2011版,注射部位的轮换：不同注射部位之间的轮换,午餐前,晚餐前,不同注射部位之间的轮换：“每天同一时间注射同一部位，每天不同时间注射不同部位”,早餐前,午餐前,晚餐前,早餐前,睡前,一天注射三次：,一天注射四次：,注射部位的轮换：左右轮换,注射部位左右轮换：左边一周，右边一周，部位对称轮换左边一次，右边一次，部位对称轮换,注射部位的轮换：同一注射部位内的轮换,同一注射部位内的轮换：每次注射时离上次注射点之间距离至少1cm的距离,关于注射针头的选择：成年,4mm、5mm和6mm针头适用于所有成人患者，包括肥胖患者1-8；A1,ClausonPG,LindeB.Absorptionofrapid-actinginsulininobeseandnonobeseNIDDMpatients.DiabetesCare1995;18:986-91.JamalR,RossSA,ParkesJL,PardoS,GinsbergBH.Roleofinjectiontechniqueinuseofinsulinpens:prospectiveevaluationofa31-gauge,8mminsulinpenneedle.EndocrPract1999;5:245-50.BirkebaekN,SolvigJ,HansenB,JorgensenC,SmedegaardJ,ChristiansenJ.A4mmneedlereducestheriskofintramuscularinjectionswithoutincreasingbackflowtoskinsurfaceinleandiabeticchildrenandadults.DiabetesCare.2008Sep;22(9):e65.GibneyMA,ArceCH,ByronKJ,HirschLJ.Skinandsubcutaneousadiposelayerthicknessinadultswithdiabetesatsitesusedforinsulininjections:Implicationsforneedlelengthrecommendations.CurrMedResOpin2010;26:1519-30.HirschL,KlaffL,BaileyT,GibneyM,AlbaneseJ,QuS,etal.Comparativeglycemiccontrol,safetyandpatientratingsforanew4mm32Ginsulinpenneedleinadultswithdiabetes.CurrMedResOpin2010;26:1531-41.KreugelG,KeersJC,JongbloedA,Verweij-GjaltemaAH,WolffenbuttelBHR.Theinfluenceofneedlelengthonglycemiccontrolandpatientpreferenceinobesediabeticpatients.Diabetes2009;58:A117.KreugelG,BeijerHJM,KerstensMN,terMaatenJC,SluiterWJ,BootBS.InfluenceofneedlesizeforSCinsulinadministrationonmetaboliccontrolandpatientacceptance.EuropDiabNursing2007;4:1-5.VanDoornLG,AlberdaA,LytzenL.InsulinleakageandpainperceptionwithNovoFine6mmandNovoFine12mmneedlelengthsinpatientswithtype1ortype2diabetes.DiabetMed1998;1:S50.,中国糖尿病药物注射技术指南2011版,针头的发展历程,针头的粗细由外径直径来衡量，以英文字母G代表，G=Gauge，G值越大，针头越细；针头的长度由毫米（mm）来衡量；,选择适当的针头长度,注射到肌肉层的危害：加快胰岛素的吸收速度，导致体内血糖控制不稳定，增加低血糖风险疼痛感增加注射到表皮层的危害：影响胰岛素起效和作用持续时间导致胰岛素的渗出、疼痛、无菌脓肿及因淋巴细胞刺激而胰岛素免疫反应增强,KingL,etal.NursingStandard2003;17:45-52,即使消瘦患者，绝大多数皮肤表面至肌肉厚度超过6mm,67.9%6mm,84.9%6mm,皮肤表面至肌肉层厚度：所有患者中67.9%超过6mm,皮肤表面至肌肉层厚度：所有患者中84.9%超过6mm,研究纳入21例体型消瘦的儿童糖尿病患者（16例男性）和32例体形消瘦的成年糖尿病患者（23例男性），BMI-Z评分20IU/次）胰岛素注射时，应适当延长停留时间至15s以上。,韩红霞等，武警医学院学报.2007.16(4):447,关于针头重复使用的建议,注射笔针头应一次性使用1-7。A2,ChantelauE,LeeDM,HemmannDM,ZipfelU,EchterhoffS.Whatmakesinsulininjectionspainful?BritishMedicalJournal1991;303:26-27.StraussK,DeGolsH,LetondeurC,MatyjaszczykM,FridA.Thesecondinjectiontechniqueevent(SITE),May2000,Barcelona,Spain.PractDiabetesInt2002;19:17-21.DanishNursesOrganization.Evidence-basedClinicalGuidelinesforInjectionofInsulinforAdultswithDiabetesMellitus,2ndedition,December2006.AssociationforDiabetescareProfessionals(EADV).Guideline:TheAdministrationofInsulinwiththeInsulinPen.September2008.SchulerG,PelzK,KerpL.Isthereuseofneedlesforinsulininjectionsystemsassociatedwithahigherriskofcutaneouscomplications?DiabetesResClinPract1992;16:209-12.MaljaarsC.ScherpestudienaaldenvooreenmaliggebruikSharpstudyneedlesforsingleuse;DiabetesandLevery2002;4:36-7.TorranceT.Anunexpectedhazardofinsulininjection.PractDiabetesInt2002;19:63.,重复使用注射笔针头的常见原因,知识缺乏不了解重复使用针头的危害,经济条件太贵了，不能承受,个人经验多次重复使用未感到风险,风险教育教育者没有提过,其他,中华现代护理杂志2010,16(14):1631-1632.,358例使用胰岛素注射笔的糖尿病患者，年龄1982岁，以问卷形式进行调查其胰岛素笔用针头安全使用情况。,重复使用注射笔针头具有多重风险之一：影响注射剂量的准确性,注射漏液,药液流失,温度降低时胰岛素体积收缩导致空气进入笔芯，产生气泡导致注射时间的延长产生漏液现象,温度升高时胰岛素体积膨胀而从笔芯泄漏浪费胰岛素改变混合胰岛素的浓度,重复使用注射笔针头具有多重风险之二：针头断裂或针管堵塞,重复使用注射笔针头具有多重风险之三：疼痛增加,新针头,多次使用后的针头,（高倍电子显微镜下的针头形状）,1.BangstadH-J.ISPADClinicalPracticeConsensusGuidelines2009Compendium.PediatricDiabetes2009:10(Suppl.12):82-99.2.ChantelauE,etal.Whatmakesinsulininjectionspainful?BritishMedicalJournal1991;303:26-27.,重复使用注射笔针头具有多重风险之四：导致皮下脂肪增生和硬结,下腹部皮下脂肪增生,上腹部皮下脂肪增生,腹部两侧皮下脂肪增生,Diabetes31:811-815.,目录,与注射相关的相关问题,皮下脂肪营养障碍与其他并发症皮下脂肪营养障碍疼痛出血和淤血,皮下脂肪营养障碍,左侧：正常的部位捏起皮肤较薄,右侧：发生皮下脂肪营养障碍的部位，捏起皮肤较厚,每次注射前都应检查注射部位，尤其是对已经出现皮下脂肪增生的患者推荐方法：不仅需要视诊而且需要触诊。正常皮肤能被紧紧的捏在一起，而发生皮肤硬结的皮肤却不能判断并避开出现疼痛、皮肤凹陷、皮肤硬结、出血、瘀斑、感染的部位如发现皮肤硬结，请确认出现硬结的部位及大小，避开硬结进行注射,关于皮下脂肪营养障碍的推荐：（一）,患者（尤其是已经出现皮下脂肪营养障碍的患者）每次就诊时，医护人员应对其注射部位进行检查。每个注射部位至少每年检查一次（儿童患者最好每次就诊时都检查）。医护人员应教会患者自己检查注射部位，并培训他们如何发现皮下脂肪增生1,2；A2用墨水笔在皮下脂肪营养障碍部位的两端，即正常皮肤与“橡皮样”病变的交界处做标记，测量并记录病变的大小以便长期随访。若病变部位肉眼可见，应同时拍照以便长期随访；A3,SeyoumB,AbdulkadirJ.Systematicinspectionofinsulininjectionsitesforlocalcomplicationsrelatedtoincorrectinjectiontechnique.TropDoct1996;26:159-61.TeftG.Lipohypertrophy:patientawarenessandimplicationsforpractice.JDiabNursing2002;6:20-3.,关于皮下脂肪营养障碍的推荐：（二）,病变组织恢复正常通常需要数月至数年，在此之前，不得在此部位进行注射1,2；A2注射部位由病变组织转换至正常组织时，通常需要减少胰岛素的注射剂量。注射剂量的实际变化因人而异，并在频繁血糖监测的指导下进行2,3；A2目前，预防和治疗皮下脂肪营养障碍的策略包括：使用纯化的人胰岛素，每次注射时规范检查注射部位，选择注射部位时范围更广，不重复使用注射笔针头4-9。A2,HambridgeK.Themanagementoflipohypertrophyindiabetescare.BrJNurs2007;16:520-4.JansM,ColungoC,VidalM.Actualizacinsobretcnicasysistemasdeadministracindelainsulina(II).Updateoninsulinadministrationtechniquesanddevices(II).AvDiabetol2008;24:255-69.Saez-deIbarraL,GallegoF.Factorsrelatedtolipohypertrophyininsulin-treateddiabeticpatients;roleofeducationalintervention.PractDiabetesInt1998;15:9-11.TeftG.Lipohypertrophy:patientawarenessandimplicationsforpractice.JDiabNursing2002;6:20-3.NielsenBB,MusaeusL,GdeP.Attentiontoinjectiontechniqueisassociatedwithalowerfrequencyoflipohypertrophyininsulintreatedtype2diabeticpatients.Diabetologia1998;41(suppl1):A251(Abstract970).VardarB,KizilciS.Incidenceoflipohypertrophyindiabeticpatientsandastudyofinfluencingfactors.DiabetesResClinPract2007;77:231-6.Ampudia-BlascoJ,GirbesJ,CarmenaR.Acaseoflipoatrophywithinsulinglargine.DiabetesCare2005;28:2983.DeVilliersFP.Lipohypertrophy-acomplicationofinsulininjections.SAfrMedJ2005;95:858-9.HaunerH,StockampB,HaastertB.Prevalenceoflipohypertrophyininsulin-treateddiabeticpatientsandpredisposingfactors.ExpClinEndocrinolDiabetes1996;104:106-10.,关于疼痛的推荐：,减轻注射疼痛的方法包括：室温保存正在使用的胰岛素；如果使用酒精对注射部位进行消毒，应于酒精彻底挥发后进行注射；避免在体毛根部注射；选用直径较小、长度较短的注射笔针头；每次注射使用新的注射笔针头1-5。A2,BohannonNJ.Insulindeliveryusingpendevices.Simple-to-usetoolsmayhelpyoungandoldalike.PostgradMed1999;106:57-8.DejgaardA,MurmannC.Airbubblesininsulinpens.Lancet1989;334:871.DanishNursesOrganization.Evidence-basedClinicalGuidelinesforInjectionofInsulinforAdultswithDiabetesMellitus,2nde