2014年中国心衰诊断与治疗指南.ppt

2014年中国心衰诊断与治疗指南,新指南四大主题：,1.心衰诊断和检查；2.慢性心衰治疗；3.急性心衰治疗；4.心衰综合治疗和随访管理。,重要修改,（1）醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状（NYHA级）的心衰患者；（2）推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定；（3）增加了急性心衰的内容；（4）心脏再同步化治疗（CRT）的适用人群扩大至NYHA级心衰患者；（5）推荐应用BNP/NT-proBNP动态监测评估慢性心衰治疗效果；（6）慢性心衰类型名称和诊断标准的修订；（7）提出患者教育、随访和康复治疗的必要性和重要性。,提出新理念和新方案,（1）更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径，提出心衰标准（或基础）治疗的“金三角”概念；（2）提出实施治疗步骤和路径的具体建议；（3）认为降低心率可能成为心衰和心血管病未来治疗的新靶标；（4）首次提到中药治疗心衰的研究，认为应重视和加强该领域的深入探索。,可改善预后的药物,适用于所有慢性收缩性心衰心功能级患者：（1）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）（，A）；（2）受体阻滞剂（，A）；（3）醛固酮拮抗剂（，A）；（4）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）（，A）；（5）伊伐布雷定：用来降低因心衰再住院率（a，B），替代用于不能耐受受体阻滞剂的患者（b，C）。,可改善症状的药物,推荐应用于所有慢性收缩性心衰心功能级患者：（1）利尿剂（，C）：对慢性心衰病死率和发病率的影响,并未做过临床研究，但可以减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者。（2）地高辛（a，B）。,可能有害而不予推荐的药物,（1）噻唑烷类降糖药物，可使心衰恶化；（2）大多数钙拮抗剂，有负性肌力作用，使心衰恶化。氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用；（3）非甾体类抗炎剂和COX-2抑制剂，可导致水钠滞留，使心衰恶化，并损害肾功能；（4）ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB，会增加肾功能损害和高钾血症的风险。,醛固酮拮抗剂适用人群扩大,此类药传统上仅用于NYHA级患者。醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状（NYHA级）的心衰患者其临床意义在于：一是肯定了此类药是又一个可应用于所有伴症状的心衰患者，并可改善预后。二是改变了慢性心衰治疗中ACEI、受体阻滞剂之后加用药物的选择，过去存在多种选择。现在，毫无疑问，醛固酮拮抗剂成为唯一选择。三是临床研究表明，此类药应用基本上是安全的。醛固酮拮抗剂是继受体阻滞剂后又一个获得证实能显著降低心脏性猝死率并能长期使用的药物。这一有益作用，加上前述的良好效果，使此类药终于成为可与ACEI、受体阻滞剂并驾齐驱的治疗心衰不可或缺的良药，心衰的基本治疗方案也从“黄金搭档”（ACEI加受体阻滞剂）转变为“金三角”（前两者加醛固酮拮抗剂）。,伊伐布雷定作为基本治疗药物,伊伐布雷定的推荐主要基于SHIFT试验。在包括利尿剂和“金三角”基础治疗下，加用伊伐布雷定2年余使心衰患者心率降低811次/min，而心血管死亡和因心衰住院率较安慰剂对照组显著降低18%。新指南推荐伊伐布雷定适应证：慢性心衰已使用循证剂量的ACEI、ARB和醛固酮拮抗剂之后，基础心率仍70次/min，症状改善不够满意的患者（a类），或不能耐受受体阻滞剂者（b类）。,新指南推荐慢性心衰规范化治疗及“新五步”,新指南推荐慢性收缩性心衰治疗步骤（图1）第一步：伴液体滞留的患者先应用利尿剂；第二步：继以ACEI或受体阻滞剂；第三步：并尽快使两药联用，形成“黄金搭档”；第四步：无禁忌证者可再加用醛固酮拮抗剂，形成“金三角”；第五步：如果这3种药已达循证剂量，患者仍有症状或效果不够满意，可再加用伊伐布雷定。,慢性收缩性心衰的治疗步骤,ACEI和（或）受体阻滞剂起始时间,过去强调必须应用利尿剂使液体滞留消除才开始加用这两种药物。这一观点并无不妥，但可能会推迟这两种改善预后药物开始应用的时间。对于住院的心衰患者则很难做到起初几天只使用利尿剂。新指南并未再做这样的要求，其含义是让临床医生酌情处置，具体病例，分别对待。对于轻至中度水肿，尤其住院并可作密切观察的心衰患者，ACEI和（或）受体阻滞剂可以与利尿剂同时使用。由于袢利尿剂具有强大的功能，可以在数天内消除或减轻滞留液体，而在这一时段这两种药仅应用小剂量，一般不会引起不良反应。这样做具有积极意义，使改善预后的药物尽可能早应用，又不致产生安全性问题。不过，对于显著和严重水肿的心衰患者，还是应待利尿剂充分发挥作用，水肿消除或明显消退后才开始应用ACEI和（或）受体阻滞剂，以策安全。,尽早形成“金三角”,“金三角”的出现是历史的选择，也是慢性心衰治疗的新进步。但3药合用的风险会有所增加：3种药均具有降压作用；ACEI和醛固酮拮抗剂的不良反应可以相加，如电介质紊乱、血肌酐升高，甚至肾功能损害等。防止不良反应的方法包括密切观察、小剂量起始、逐渐递增剂量，甚至将同一天药物应用的时间交叉开来。,ACEI和ARB关系,新指南仍推荐先应用ACEI，不能耐受者可改用ARB，建议是合理的。但临床情况复杂，我国心衰患者ACEI不良反应（尤其咳嗽）发生率达20%30%，而ARB最大优点是不良反应少，依从性好，对于一种需长期甚至终身应用的药物，安全和耐受性比疗效更重要。,受体阻滞剂剂量,在慢性心衰中受体阻滞剂降低全因死亡率尤其心脏性猝死率的作用不可或缺且不可替代。伴糖尿病、慢性阻塞性肺病，以及老年患者均可应用，甚至既往有哮喘发作史患者，仍应尝试。新指南积极推荐应用受体阻滞剂，要求达到目标剂量或最大耐受剂量，是拥有大量研究证据支持且合理，这个态度不容动摇。,BNP/NT-proBNP监测评估慢性心衰“居辅位”,这一生物标志物在心衰的诊断与鉴别诊断、危险分层和评估预后的临床价值，已获得充分肯定，但其能否指导治疗，则临床研究结果并不一致，专家意见分歧。通常评估心衰治疗效果主要根据3方面的临床状况是否改善，即症状和（或）体征、反映心功能的指标，如左室射血分数（LVEF）、NYHA分级、6min步行距离等和反映心肌重构的指标，如心脏大小，尤其左心室大小。指标明显改善即认为治疗有效而给予维持。但这些指标的改善和临床结局（包括病死率和30d再入院）并非密切相关。新指南推荐BNP/NT-proBNP治疗后较治疗前的基线水平降幅30%作为治疗有效的标准，如未达到，即便临床指标有改善，仍应列为疗效不满意，需继续加强治疗包括增加药物种类或提高药物剂量。新指南也强调临床评估仍是主要、基本的，BNP/NT-proBNP评估只是作为临床评估的一种补充和辅助方法。,新指南对CRT临床适应证“严格化”,新指南推荐CRT的适用人群扩大至NYHA级心衰患者。这一推荐主要基于MADIT-CRT、REVERSE、RAFT试验等。这些研究入选对象均为NYHA、级（主要为级）心衰患者。结果显示，CRT应用可显著降低主要心血管事件的复合终点，从而降低心血管死亡率和全因死亡率，可延缓心室重构和病情的进展。在标准和优化药物治疗基础上，CRT对于有适应证的慢性收缩性心衰患者而言，可使主要复合终点进一步降低约35%。,新指南对CRT适应证的把握提出了较为严格的标准：,主要推荐CRT用于有左束支阻滞并伴显著心室激动不同步现象的患者。临床中严格规范CRT适应证是必要的、合理的。新指南要求医生在决策是否采用CRT前，有一段标准和优化内科治疗时间是适宜的，必要的。,慢性心衰临床状况评估,判断心脏病的性质及程度：a.病史、症状及体征;b.心衰常规检查:心电图、心超、实验室检查、生物学标志物、X线胸片;c.心衰的特殊检查:CMR、CAG、ECT、负荷超声心动图、经食道超声心动图、心肌活检,慢性心力衰竭病人评估,心力衰竭评估:NYHA心功能分级：级，日常活动无心衰症状；级，日常活动出现呼吸困难、乏力；级，低于日常活动出现心衰症状；级，在休息时出现心衰症状。6分钟步行试验：可预测患者预后。6分钟步行距离短的和距离长的患者，6分钟步行距离150m为重度心衰；150450m为中度心衰；450m为轻度心衰。,慢性心力衰竭的辅助检查,血浆脑钠肽(BNP)测定：BNP用于呼吸困难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断。BNP35ng/L,NT-proBNP125ng/L时不支持慢性心衰的诊断。心脏不同步：心电图上表现为QRS时限延长（120ms）。,慢性心力衰竭病人的治疗,一般治疗（一）去除诱发因素：感染、肺梗死、心律失常、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害、过量摄盐、过度静脉补液以及应用损害心肌或心功能的药物等；（二）监测体质量：3天内体重突然增加2kg以上，应考虑水、钠潴留，需要利尿或加大利尿剂的剂量；（三）调整生活方式:1.限钠;2.限水;3.营养和饮食;4.休息和适度运动；(四)心理和精神治疗；(五)氧气治疗。,药物治疗,利尿剂ACEI(或/ARB)受体阻滞剂醛固酮受体拮抗剂地高辛伊伐布雷定神经内分泌抑制剂的联合应用,非药物治疗,(一)CRT(二)ICD,药物治疗：利尿剂,有液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿剂。利尿剂应与ACEI/ARB、阻滞剂合用。利尿剂应用方法：从小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿量增加，体质量每天减轻0.5-1.0kg为宜。症状缓解，以最小有效量长期维持。,袢利尿剂与噻嗪类,首选袢利尿剂，特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者；噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。,对利尿剂反应不佳的对策,换用静脉注射或肌肉注射。两种利尿药物合用或交替使用。短期使用增加肾血流量的药物，如多巴胺静脉应用。,ACEI临床应用共识,适应症：所有LVEF值下降的心衰患者，都必须且终生使用，除非有禁忌证或不能耐受。禁忌症：曾发生致命性不良反应如喉头水肿、严重肾功能衰竭和妊娠妇女。制剂和剂量：参见表4应用方法：从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，一般每1-2周剂量倍增1次。不良反应：（1）与AngII抑制有关：低血压、肾功能恶化、高血钾；（2）与缓激肽积聚有关：咳嗽、血管性水肿。,禁忌症或须慎用ACEI的情况,禁用：对ACEI曾有致命性副作用的患者(如曾有血管神经性水肿、无尿性肾衰竭)，妊娠妇女。慎用：双侧肾动脉狭窄；血肌酐水平显著升高（3mg/dl）；高血钾症（5.5mmol/L）；低血压（收缩压90mmHg）；左心室流出道梗阻。,受体阻滞剂剂量,-受体阻滞剂临床应用共识,适应证：结构性心脏病，伴LVEF值下降的无症状心衰患者，无论有无MI，均可应用，有助于预防发生心衰。ACEI/ARB基础上加用，疗效显著。应用方法：推荐使用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛。不良反应：低血压、液体潴留和心衰恶化、心动过缓和房室传导阻滞静息心率5560次/min为达到目标剂量或最大耐受剂量。,醛固酮拮抗剂,适应症：LVEF35%、NYHAII-IV级的患者。应用方法：小剂量，逐渐加量：螺内酯，初始剂量10-20mgqd，目标剂量20mgqd。注意事项：血钾5.0mmol/L、肾功能受损：肌酐221umol/L不宜应用。,ARB,适应证：基本与ACEI相同，推荐用于不能耐受ACEI的患者。应用方法：从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量。注意事项：与ACEI相似，低血压、肾功能不全、高血钾,ARB,地高辛,适应证：慢性HF-REF已应用利尿剂、ACEI、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，LVEF45%,仍持续有症状的患者，伴有快速心室率的房颤患者尤为适合。起始及维持剂量为0.125mg/d-0.25mg/d极快房颤心室率可短期加量0.375-0.5mg/d。老年或肾功能降低者，剂量减半。,伊伐布雷定,适应证：窦性心律的HF-REF患者，心率70次/分。应用方法：起始剂量2.5mg、bid，最大剂量7.5mgbid，静息心率控制在60次/分左右，不宜低于55次/分.不良反应：心动过缓、光幻症、视力模糊、心悸、胃肠道反应等。,（八）神经内分泌抑制剂的联合应用,1.ACEI和受体阻滞剂的联用：“黄金搭档”2.ACEI和醛固酮拮抗剂：“金三角”3.ACEI和ARB联用：有争论4.ARB与受体阻滞剂，或醛固酮拮抗剂联用：不能耐受ACEI的患者，ARB可替代应用,急性心衰,定义：心衰症状和体征迅速发生或恶化。临床上以急性左心衰最为常见。,一般处理,1.体位：半卧位或端坐位，双脚下垂；2.吸氧：血氧饱和度90%；3.出入量管理：每天摄入液体量宜在1500ml以内，不超过2000ml，保持每天出入量负平衡约500ml，严重肺水肿负平衡约1000-2000ml，同时限制钠摄入2g/d。,药物治疗,1，基础药物治疗：阿片类药物；洋地黄类药物；2.利尿剂：呋塞米静推20-40mg，静脉滴注5-40mg/h，起初6h内总剂量不超过80mg，24h内总剂量不超过160mg。利尿剂抵抗：增加剂量静推联合持续静滴2种及以上利尿剂联合使用应用增加肾血流的药物纠正低氧，酸中毒，低钠、低钾等，尤其注意纠正低血容量。,药物治疗,3.血管扩张药物：硝酸酯类药物：硝酸甘油5-10ug/min，每5-10min递增5-10ug/min，最大剂量为