急诊医学的再认识及纠纷防范.ppt

,河北省人民医院急救中心斯重阳TEL：0311-8598836113803391298,急诊医学的再认识及纠纷防范,临床思维是医师在诊治病人过程中采集、分析和归纳相关信息，做出判断和决定的过程,一般而言急诊科医师和其它专科医师一样，通过询问病史，体格检查和必要的辅助检查，排除其它疾病后得出诊断，再决定给予医疗干预（药物或非药物）,急诊医学核心内容内、外、妇、儿、眼、耳、口腔等全部临床科室的急诊。78个症状665个各科病症66项技术操作40余个科室管理规章制度,急诊病人某些特点，要求医师的思维过程要进行相应的调整急诊病人的特点?,1处于疾病的早期阶段，不确定因素多,2危重病人在做出明确诊断前就要给予医疗干预,3来诊病人常以某种症状或体征为主导，而不是以某种病为主导,4病情轻重相差甚大，从伤风感冒到心跳呼吸骤停,5病人和家属对缓解症状和稳定病情的期望值高,根据病人的这些特点，我们可以采用自我提问的方式，按以下过程进行思考。,病人死亡的可能性有多大？,虽然绝大多数急诊病人不是危重病患者，但在应诊之时就凭表象主观地认为“没什么大问题”,问题1,草率和危险,在针对急诊科医师的投诉中，部分就是因为医师对病情估计不足所致。如果开始就从“是否会死亡”的角度考虑，将思维拉向极端的高度，可以保持相当的警觉性,由此将病人分为3类：,a高度可能性即危重（critical）病人必须立即给予医疗干预病人发生了致命性的疾病或创伤，症状严重，很可能死亡，必须立刻治疗。支持血液动力学、气道、呼吸、神经系统,病例.1.病人男性55岁发作压榨性胸痛双手抓胸大汗收缩压60mmHg即往有高血压，糖尿病疾病分层（acuityframe）危重(Critical)意义必须立即干预控制和稳定生命体征否则死亡的可能性极高,b中度可能性即一般急症（emergent）病人，占急诊大多数，短时间内没有生命危险，但不可掉以轻心,病人发生疾病或创伤，症状严重。如不立刻治疗导致病情加重或出现并发症。很可能致残,病例.2.女性74岁发作典型的心绞痛钝痛持续3-5分钟口含硝酸甘油可以缓解生命体征稳定疾病分层重症（emergent）意义必须迅速监测建立液路评估治疗否则病情将进展严重并发症,c低度可能性即轻症（Loweracuity病人，病情稳定，可以稍缓处理,病人有疾病或创伤的症状，病情加重或出现并发症的可能性不大,病例.3.女性12岁胸痛无创伤锐痛持续几天且加重向脊柱放射疾病分层轻症（Loweracuity）意义立刻记录病人症状而不可能发生较多的并发症,是否需要立即采取稳定病情或缓解症状的干预措施？,问题2,在做出明确诊断前就给予对症治疗，这是急诊科医师有别于其它专科医师之处。,ABC,a这些措施是否对病人最有利（利大于弊）？b这些干预是一次性还是反复多次，维持到何时？c如果干预是错的，怎么办？,最可能的病因是什么？分析病人的主诉、现病史和过去史、初步的检查结果，结合自己的专业知识进行思考，遵循“先常见病多发病，后少见病罕见病”和“尽量用一个病解释”的诊断学思路，根据急诊疾病谱特点区分为3类：,问题3,a创伤性急症（traumaemergencies）：由各种创伤因子造成的急症。b内科性急症（medicalemergencies）：呼吸、心血管、神经、消化、内分泌、泌尿、血液系统的非创伤急症，急性中毒、过敏性疾病和传染性疾病所致的急症。c特殊的急症（specialemergencies）：儿科、妇产科和眼科、耳鼻咽喉科、皮肤科等专科的急症。,女21岁餐后半小时腹痛恶心胸闷气短同餐者无碍,急性胃肠炎急性食物中毒急性亚硝酸盐中毒急性胰腺炎,交接班？,除了这个原因，还有没有别的可能？这是鉴别诊断的思维过程关键问题鉴别致命性疾患和轻症！,问题4,急诊病人常以症状和体征就医，如发热和腹痛是急诊科最常见的两个症状，背后的病因五花八门。医师根据自己的经验可能很快会作出倾向性的诊断，比如认为这是由于急性胃肠炎导致的腹痛。但是你还要考虑能否排除胃肠穿孔、胆道疾病或宫外孕破裂？医师应自问：,a这是唯一的病因吗？b其它病因的可能性有多大，如何排除？c请哪些专科医师帮助我？,宫外孕？HCG后窿穿刺B超腹穿阑尾炎？O157？,女性36岁闭经右下腹痛腹泻,哪些辅助检查是必需的？急诊科常用的辅助检查包括血液项目（常规、生化、酶等）、心电图和X线平片，进一步的检查有超声、CT和核素等。,问题5,比较普遍的现象医师过分依赖辅助检查的结果，相对忽略病史采集和体格检查。辅助检查需要一定的时间，检查过程中还有病情突变的风险医师在决定作某项检查时应自问：,a这项检查对病人的诊断和鉴别是必要的吗？b如果检查过程中病情恶化，怎么办？c如果检查结果是阴性，怎么办？,病人到急诊科后，病情发生了什么变化？急诊病人处于疾病的早期但往往不是极期，病情变数很大，可能向好转的方向发展，也可能向恶化的趋势演变,问题6,男性48岁痛苦表情主诉腹痛大汗步行入急诊科心电图基本正常症状缓解,急性心梗急性胰腺炎胃肠痉挛,回家？留观？住院？心电图？,初步的诊断和相应的干预后数分钟或数小时，不要忘记作再次评估（re-assessment），以验证诊断是否正确，处理是否得当，以及病人对治疗的反应如何,因此，急诊观察区（病房）是非常重要、不容忽视的诊疗场所。医师和护士共同进行评估并认真书写记录。医师应考虑：,a病情稳定（stable）还是不稳定（unstable）？b病人对干预措施（药物或非药物）反应如何，有无副作用？c是否需要增加其它干预措施？,往哪里分流作进一步的诊治？一般情况下，病人在急诊科的诊治只是一个阶段，之后就要考虑下一步的去向取药后回家继续治疗到输液中心进行静脉给药治疗急诊观察区留观收入住院部相关病区或ICU直接进入手术室或介入治疗室,问题7,尽早做出病人去向的选择可以得到其它专科的帮助，使病人更早获得针对病因的处置，提高救治的成功率目前的医疗体制下医师往往还要考虑病人的经济能力和其它社会因素，效益.但从病情的角度医师应回答：,a病人有否紧急手术或介入治疗的指征？b住院治疗是否对病人更有利？c病人在急诊科的时间是否太长了？,病人和家属理解和同意我们的做法吗？这是一个医患沟通的问题。有时医师抱怨说，我们辛辛苦苦抢救病人，最后得不到感谢，反而还被投诉。这种现象既反映出社会对急诊急救工作的专业特点应有更多的理解和宽容，也要求我们检讨自己工作中的疏忽和缺陷。,问题8,由于患方对缓解症状和稳定病情的期望值较高，在救治的短时间里医患之间又往往难以建立彼此的信任，如果沟通不足，就容易导致患方不满意而医务人员又有“好心没好报”情绪的结果。所以，医师在诊治过程中应提醒自己：,a我是否已经将病情告知了病人或家属？b他（们）同意我的做法吗？c他（们）在知情同意书上签字了吗？,急诊科的医疗纠纷,外科30%,内科17.9%,妇产科11.6%,急诊科8.4%,其他科7.3%,医疗纠纷的职称排序,纠纷总数,医生：68%,护士:10.2%,医技：8.1%,药剂：3.6%,其他：7.3%,医生：68%,医疗纠纷的职称排序,高级职称:,主治医师:,住院医师:,29.6%,44.5%,44.5%,医疗纠纷明显上升的根本原因,服务质量问题,费用争议,政府职能不到位,患者对医学不了解,疾病的复杂与医学的相对落后,期望与现实之间的差距,行为与语言的差异，医患沟通障碍,患者维权意识增强,一是医学高新技术的广泛运用二是病人权利意识的增长，医患关系的复杂化日益突出三是医疗服务商业化趋势的加强四是医学价值目标的多元化的发展,深圳山厦医院钢盔事件,黑龙江省医院南岗分院医闹事件,医患关系中双方的权利义务-患者的权利,生命健康权,医患关系中双方的权利义务-患者的权利,隐私权,隐私作为法律的概念最早见于美国，距今已有百年历史。1974年，美国制定出专门的隐私法。我国法律规定，公民的名誉受法律保护，凡是书面、口头等形式宣传他人隐私者，被认定是侵害公民名誉权的行为，要受到法律制裁。,医患关系中双方的权利义务-患者的权利,1,3,4,2,隐私权,隐私权：是指就患者不妨碍他人与社会利益，而在个人内心与身体中存在不愿让别人知晓的秘密,患者身体存在的生理特点、生殖系统、生理缺陷和域影响其社会形象、地位、从业的特殊疾病；,患者既往的疾病史、生活史、婚姻史；,患者的家族疾病史、生活史、情感史；,患者的人际关系状况、财产及其他经济能力状况等,医患关系中双方的权利义务-患者的权利,1,3,4,2,医疗过程中需要注意的患者隐私权：,除法律法规规定外，未经患者同意或患者亲属同意，患者的病历资料不得交于其他人或组织阅读；,临床医学报告及研究，未经患者本人同意，不得用真实姓名和真实病历方式对外公开报道，也不得作为文学作品的方式报道；,临床医学摄影资料应充分征求患者同意。不得随意拍摄可暴露患者身份或特征的资料。更不能将能暴露患者身份或特征的医学摄影资料作为艺术摄影作品对外公开。患者坚持要求取回摄影底片的要求，应当予以尊重。,临床手术直播或电视播放必须征得患者或者其亲属的同意及授权，并应坚持尽量避免暴露患者身份或隐蔽部位的原则。,平等医疗保健权,宪法第45条规定：中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。宪法的规定表明我国公民患有疾病或损伤时，享有从医疗保健机构获取医疗保健服务的权利。,知情同意权,知情同意权，是指病人有权知晓自己的病情，并可以对医务人员所采取的防治医疗措施决定取舍。知情同意的实质是患者方在实施病人自主权的基础上，向医疗方进行医疗服务授权委托的行为。知情同意权是由知情、理解、同意三个要素所构成。,知情同意权,自主决定权包括：,医患关系中双方的权利义务-患者的义务,遵守医疗机构规章制度义务,尊重医务人员人格的义务,诊疗协力义务,接受强制治疗的义务,支付医疗费用的义务,治疗权-执业医师的专业活动就是利用自己的专业知识与技能为患者恢复或维持健康提供治疗行为，这是执业医师最基本的职业权利。治疗权又包含有：疾病调查权、自主诊断权、医学处方权、强制治疗权和紧急治疗权。,医患关系中双方的权利义务-医方的权利,医患关系中双方的权利义务-医方的权利,特殊干预权-通常，医务人员的一般权利服从于患者权利的基本要求，但在特殊情况下，需限制患者的权利，以达到完成医务人员应对患者尽的义务和对患者根本权利负责的目的，这种权利就是特殊干预权。医学研究权-医学研究权，是指医务人员在医学实践中，对疾病的治疗与预防进行研究的权利。,医患关系中双方的权利义务-医方的权利,人格尊严权-医务人员与患者一样，其人格理应受到保障，这也是正常进行医疗服务活动的基础。,医患关系中双方的权利义务-医方的义务,在医疗契约上，主要义务是诊疗义务，次要义务是保存病历义务、为取得有效承诺之说明义务、转诊义务、填写及提供各种检查报告资料的义务。次要义务还有疗养指导之说明义务、保密义务等。,医患关系中双方的权利义务-医方的义务,诊疗义务-是指医师根据患者的要约，运用医学知识和技术，正确地诊断患者所患的疾病，并施以适当的治疗。制作、保存病历的义务-我国医疗机构管理条例第53条规定：“医疗机构的门诊病历的保存期不得少于15年；住院病历的保存期不得少于30年。”,医患关系中双方的权利义务-医方的义务,为取得患者有效承诺的说明义务-是指医务人员为取得患者对其将对患者实施的医疗行为的有效同意，而对该医疗行为有关事项进行说明的义务。转诊义务-我国医疗机构管理条例第31条只规定了对危重病人的转诊义务。,纠纷中的患方心态,疑惑愤怒责问咨询忍耐投诉,纠纷中医生常见心态,担心自省求助自减压力自圆其说面对现实,一念之差一技之差,发生事故的根源,造成医疗事故的原因,技术能力不足，溝通能力障碍，决策失误疏忽管理问题,違反規定和相关程序环境因素职业伦理观念病人因素,技术能力不足,技术水平不足理论水平操作水平职业训练不足思维方法：逻辑思维、推理工作方法：程序医患沟通技巧观察能力先天因素：人际沟通能力缺陷,疏忽,过于自信疲劳心理压力家庭、晋升、人际关系、工作压力体质因素注意力不能集中道德伦理观念,管理问题,人员使用-使用了不合适的人员设备-配置、调度、质量、维修保障、使用制度劳动力调度、安排-紧张、松弛与合理调派，组大小，相容性工作流程安排-脱节、混乱、团队士气-对团队的压力、激励机制的作用、对团队内部关系的调整领导、管理能力和表率作用社会因素对管理的影响不确定因素与突发事件,环境因素,硬件环境人际环境社会环境影响员工的注意力、心理、人际关系、士气、职业道德观念对医院管理的影响,职业伦理观念,道德观念-红包、回扣、奖金伦理观-对生命的尊重对医患关系的认识-对人权的尊重科研问题责任心,病人因素,配合度-病史提供、检查配合、医嘱配合怀疑与恐惧-对医护人员的反馈影响个人因素-经济、工作、家庭、人际、宗教、精神状态非正常因素-对抗、欺骗、敲诈、破坏,当前医疗事故的特点,医疗纠纷发生率逐年增多赔偿要求越来越高借助媒体施加压力寻求法律支持,医疗纠纷的诱发因素,医疗成本过高服务态度差医疗差错,医疗成本过高,钱越花越多，病越治越重检查越来越多，诊断越来越糊涂药品回扣？药价越来越高，效果越来越差红包？,服务态度差,从不主动巡视病人从未向家属交待病情，怠答不理出问题找不到医生医患之间沟通不够-误会,医疗差错,诊疗不及时、治疗措施不当；误诊、漏诊、错诊；严重药物副作用或严重并发症；无执业医师资格单独操作导致严重后果；发生纠纷后无法举证，病历记录不详细、不准确或丢失。责任心不强导致严重后果；费用争议；有创操作适应症掌握不当；没有作必要的术前谈话或病情告知；违反规章制度、诊疗常规的其他情况。,医疗纠纷的防范,医务人员如何规避医疗风险,学习法律知识提高业务水平严格遵守医疗操作规程强调患者的疾病认知权和知情同意权重视医疗文件的保全与书写要求坚持一切以病人为中心的原则