急性血吸虫病的诊断与治疗(新)PPT课件.ppt

急性血吸虫病的诊断与治疗石首市第三人民医院赵训智,1,一、概述,血吸虫尾蚴、童虫、成虫和虫卵对人体皆有致病作用，血吸虫病的临床征象与感染的轻重大致成正比。感染轻的可以没有征象，仅在粪便检查中发现，如果大量尾蚴侵入人体，可引起急性血吸虫病。血吸虫病的主要病理变化是宿主免疫应答的结果。,2,二、急性发病机制,血吸虫的童虫及成虫的可溶性抗原均能刺激机体产生相应的抗体与细胞反应，虫体引起的病理损害轻微，故病人可无临床症状。产卵后，在大量虫卵抗原刺激下，抗体水平急剧升高，由于虫卵抗原能与各期血吸虫所产生的抗体发生交叉反应，在抗原过剩的情况下，可形成免疫复合物，并作用于机体而引起临床急性类血清病综合征的发生。沉淀于组织的卵内毛蚴所分泌的抗原能致敏T细胞，并激活B细胞产生大量抗体，形成的抗原抗体复合物能激活补体而致大量嗜酸粒细胞趋化并聚集，引起嗜酸性虫卵脓肿的形成。,3,三、病理变化,血吸虫病急性期以炎性渗出的病变为主，受损脏器有充血、肿大及渗出液形成，以结肠及肝脏的病变较为明显。1、结肠病变：以直肠、乙状结肠及降结肠的损坏为重，也可累及升结肠阑尾。主要表现为粘膜充血、水肿，并有黄褐色粟粒样结节分布及浅表溃疡形成，粘膜及粘膜下层均有嗜酸性脓肿出现。2、肝脏病变：充血、肿大，包膜紧张，表面及切面均有黄褐色粟粒样结节出现，门脉区有大量嗜酸性虫卵脓肿或嗜酸性虫卵芽肿形成，并见肝细胞有灶性凝固性坏死。3、其他病变：肠系膜淋巴结、肺、胸膜、胰腺、软脑膜及大脑皮质内也可发现嗜酸性虫卵脓肿，但为数较少。,4,四、临床表现,急性血吸虫病常发生于对血吸虫感染无免疫力的初次感染者，但少数慢性甚至晚血病人在感染大量尾蚴后也可发生。不同患者对血吸虫感染反应不一，存在个体差异，临床表现可能与宿主的遗传特性有关，一般认为，宿主后天获得的对血吸虫病感染的免疫状态，对临床征象起更重要的作用。疫区居民长期反复小量感染而获得免疫力，对成虫尤其是虫卵不产生强烈反应，因而临床症状轻微，患者生活及劳动力如图接近正常人，相反，流行区以外的居民突然进入流行区接触疫水，则常出现急性感染症状，来势凶猛。,5,1、感染史：急性血吸虫病患者均有明显的接触史。患者以来自非流行区的青壮年或流行区的儿童多见，急血病人均有明确的疫水接触史。一般发生于春、夏、夏秋之交，发病多在夏季，以610月为高峰。感染方式以游泳、戏水、捕鱼虾、抢收、防汛等全身大面积长时间接触疫水为主。故特别强调询问病史。,6,2、尾蚴性皮炎：在接触疫水后数小时出现粟粒至黄豆大小的丘疹，痒，无痛，数小时至23天内消失。3、潜伏期：从接触疫水到出现临床症状的时间各家报道不一，80%以上在3060天，平均40天。潜伏期长短与感染严重程度有关，最短14天，最长84天，大多数病例出现在35天以后。此时血吸虫已交配产卵，血液中出现大量虫卵抗原物质。4、发热：发热为急性血吸虫病的主要临床症状，也是判断病性的一个重要依据。发热的高低、持续期限与感染度、机体免疫状态有关，其他全是症状大致与发热平行。,7,发热的三个类型,1、低热型也叫轻型，体温很少超过38，全身症状轻微，可自行退热。在慢性血吸虫病重复感染时常出现这类发热。2、间歇型与驰张型，占大多数，也叫中型。典型者午后体温上升，临晚上可达40，午夜后体温降至正常或38以下，常伴畏寒、多汗、头昏、头痛。热退后自我感觉良好。3、稽留热：也叫重型，体温持续在40上下，波动幅度较小，可伴神智迟钝、昏睡、谵妄、相对缓脉等毒血症症状。重型病人一般不能自行退热，如不予以治疗，可迅速出现消瘦、贫血、营养不良性水肿、腹水等而导致死亡。,8,表现症状,1、胃肠症状：病人不同程度食欲减退，少数伴恶心、呕吐。腹泻较为常见。大便3-5次/日，严重者可达每日20-30次，常带粘液和血液，重者呈果酱色，多伴腹痛，部分病人可有便秘，少数病人可出现腹水，腹水形成原因与晚血不同，为肝、肠急性虫卵肉芽肿广泛形成，导致肝内窦前门脉高压和肠淋巴渗液增多而漏入腹腔所致。,9,2、呼吸道症状：咳嗽为急性又一重要症状，见于50%病例，表现为干咳、痰少，偶见痰中带血。3、肝脾肿大：急血病人大多数肝脾肿大，左叶较右叶肿大明细，可有肝区压痛，检查质地柔软，半数病人有脾肿大，质软，无压痛。4、其他征象：常见有面色苍白、消瘦、乏力、头昏、肌肉关节酸痛等，个别出现脑型血吸虫病征象。,10,五、诊断,（一）主要诊断依据：1、疫水接触式：发病前2星期至3个月有疫水接触史。2、尾蚴性皮炎：接触疫水后，接触部位出现散在点状红色丘疹，瘙痒，数天内自行消退。3、症状和体征：畏寒、发热、多汗、咳嗽、肝脾肿大为主要特征，常伴有肝区痛、腹胀及腹泻等，重者可出现腹水和肝功能损害。4、粪检和血象：粪便查获血吸虫卵是确诊依据，白细胞总数及嗜酸性粒细胞明显增多有辅助诊断价值。,11,（二）急性血吸虫病诊断参考标准1、发病前2周至3个月有疫水接触史。2、有发热、肝肿大与周围血液嗜酸粒细胞增多为主要特征，伴有肝区压痛肝肿大，咳嗽、腹胀及腹泻等。3、粪检查获血吸虫卵或毛蚴。4、免疫学检查阳性，常规检查方法有：循环抗原阳性或间接血凝滴度1:10.疑似病例：具备以上第一项和第二项。确诊病例：具备以上第一项、第二项和第三项。临床诊断：具备以上第一项、第二项和第四项。,12,六、急性血吸虫病的治疗,急性血吸虫病确诊后应立即住院治疗，对体温39以上，中毒症状明显者应予以支持和对症治疗后进行病原学治疗。（一）支持和对症：1、加强护理。2、支持治疗：补充维生素和液体，对腹泻者可考虑补充水、盐和能量等物质。3、退热：轻中型患者病原学治疗后可逐渐退热，对重型高热者，根据情况可酌情使用皮质激素治疗。4、抗休克：对出现休克症状者给予抗休克治疗。5、补充能量及抗感染：对重症病人补充葡萄糖，可和用能量合剂，并发感染者对症使用抗生素。,13,（二）病原学治疗成人120mg/kg（儿童140mg/kg），6日疗法。每日总剂量分3次服用，其中二分之一剂量在前2日分服完，其余二分之一在3-6日分服完。对经一个剂疗程后发热不退者，如无其他病情，可在停药两星期后重复一个疗程。（三）护肝治疗急性血吸虫病患者可能出现肝功能损害，有必要进行护肝治疗。常用维生素B、C等，尚可使用水飞蓟素胶囊（益肝灵、利肝素等）保护和稳定肝细胞膜的药物，此外，葡萄糖醛酸内脂（肝泰乐、葡醛酯）、肝得健等亦可选用。,14,七、服用吡喹酮的副反应及处理：,1、神经系统副反应，大部分反应较轻微，一般性的，最常见头昏、头痛、乏力、嗜睡、倦怠、失眠等，对症处理。2、消化系统副反应：主要表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，一般反应者不需要特殊处理，强调饭后服药可以避免或减轻这些副反应。合并有胃炎者可加用硫糖铝，思密达等胃粘膜保护剂。3、心血管收缩、心率减慢或加快，血压增高等。出现此类副反应，作常规心电图，心肌酶学检查：胸闷者必要时给氧，心肌缺血者可舌下含服硝酸甘油0.5mg,有期前收缩者应戒烟、酒、咖啡等。,15,4、过敏反应：表现有皮疹、瘙痒、荨麻疹、血管神经性水肿，类赫氏反应等。常用脱敏药有：扑尔敏或西替利嗪口服：肤轻松或皮炎平软膏外用；地米静脉给药或强的松口服。吡喹酮在治疗急性血吸虫病时可出现症状加重表现为畏寒、寒战、高热、血压下降，称为类赫氏反应，处理为：吸氧、保温：5%葡萄糖250ml加地米10mg滴注：对症：暂停杀虫，加用激素，生命体征平稳后再继续杀虫。其它反应：肌肉、关节疼痛，肌束震颤，延迟反应等给予对症治疗。,16,吡喹酮治疗中的注意事项：,禁忌症：对PQT过敏者，眼囊虫病患者。服药后24小时内不可从事操作机器、驾驶车辆高空及水下作业等工作。慎用：严重心、肝、肾病患者及有神经病史者。妊娠前1/3期间不宜服用，哺乳期妇女服药期间及停药后24小时内不宜哺乳。,17,谢谢大家!,18,中西医结合治疗肝纤维化,石首市第三人民医院赵训智,19,前言,肝纤维化是慢性肝病发展为肝硬化的中间环节，各种慢性肝病共同的病理学基础是肝纤维化，其发生机制是集体对免疫的修复反应。慢性肝病患者若不经过及时的诊断，合理的治疗，病情反复发作，其中大约有10%的人在5-10年后发展为肝硬化，以至于发生门脉高压、腹水、肝性脑病，甚至肝癌等严重并发症，如果能阻止或逆转肝纤维化进展，将会提高患者的生存质量，在很大程度上改善肝病的预后。因此，及早实施肝纤维化的治疗是防止肝硬化发生的重要措施。中医提倡“未病先防，即病防病”，但须注意的是肝纤维化病人往往没有明显的临床特征，无症状或仅有轻微的乏力、食欲不振、肝区不适等，B超影像学可早期发现“肝表面欠光滑，有少许结节等”，但未必有蜘蛛痣或肝掌，且因肝功能正常或轻微异常，易被医患忽略而延误病程，西药中仅秋水仙碱、干扰素、多烯磷脂酰胆碱用于临床有一定抗纤维化效果，但由于其不良反应大，临床应用受限。肝纤维化主要表现为肝组织内细胞外基质的过度增生与异常沉积，常见于嗜肝病毒、酒精、药物、血吸虫代谢异常以及自身免疫损伤等引起的大多数慢性肝病，是肝脏对慢性损伤的一种修复反应。,20,临床治疗,一、对于慢性肝炎、肝纤维化病因治疗是必须的，（抗病毒、杀血吸虫、激素）抗纤维化治疗也是必要的。炎症与纤维化市各种慢性肝病的两大重要病理特征，目前已明确肝纤维化与早期肝硬化是可逆的。炎症+纤维化继续激活肝星状细胞促进纤维化进一步发展肝硬化肝癌。抗病毒治疗无效的患者，更可能发生肝纤维化，在临床实践中研究者们也越来越多的发现，患者虽然应用抗病毒药物后出现良好的病毒学与生化学应答，但最终依然出现肝纤维化或肝硬化。因此，慢性病毒性肝炎出现“关口后移”现象，即慢性活动性肝炎减少而肝硬化患者却在增多，因此对于慢性病毒性肝炎抗病毒是必须的，针对肝纤维化治疗也是必须的，对于缺乏特异性病因治疗的慢性肝病如非酒精性脂肪肝等更是需要重视抗纤维化治疗。,21,二、抗纤维化的中西医结合临床治疗的进展20世纪9年代曾提出抗纤维化理想药物“三原则”专一性作用于肝脏，特意性调节胶原等细胞外基质成分代谢无明显毒性，但迄今临床上仍缺乏符合这些原则的抗肝纤维化生物或化学药物。中医药抗肝纤维化经历了经验总结，实验探索与循证医学研究3个阶段。1、20世纪70年代前为经验总结期，如王玉澜教授认为肝硬化的病机是“肝络阻塞、血瘀气滞”，治疗上以活血化瘀、行气通络为基本大法，关幼波则认为气虚血滞是早期肝硬化之本，多用健脾益气益肾柔肝与活血通络之品。2、20世纪70-90年代为实验研究，代表性研究包括强肝软坚汤、丹参、桃仁及其提取物甘草甜素等。3、20世纪90年代以后开展的临床实验研究时期，a出现了抗纤维化的中药新药或经验方，扶正化瘀胶囊是其中的代表作之一，由虫草菌丝、丹参、桃仁、松黄及绞股蓝组成复方861合剂，由丹参、黄芪、陈皮、香附、鸡血藤等10位中药组成。b形成肝纤维化的中医证候共识，认为肝纤维化证候病机为“正虚血瘀”，正虚主要表现为气阴两虚，血瘀则主要表现为淤血阻络。目前主要的理论基础就是“毒痰瘀虚”不同阶段。不同的患者，可有不同的证候表现，主要包括肝阻湿热、肝郁脾虚、肝肾阴虚、肝纤维化的中医治疗的重视，益气养阴活血化瘀的基本治法，可选用黄芪、白术、生地、玄参、麦冬、白芍、丹参、桃仁、当归、赤芍等，但也要在此基础上结合患者的主要证型分别选加茵陈蒿汤（肝胆湿热证）、逍遥散（肝郁脾虚证）或一贯煎（肝肾阴虚证）柴胡疏肝散