精神病学各论-病性脑炎PPT课件.ppt

病毒性脑炎,江西省心理康复中心龚发金,1,病毒性脑炎,一、概述许多颅内感染是由病毒所致，除脑炎以外，主要病变是脱髓鞘和/或变性，称为慢病毒感染或慢病毒疾病的慢性疾病过程。脑的病理改变：主要为病毒的直接损害，组织的病理反应（机体对病毒的免疫反应）。分为：急性病毒性脑炎；包括流行性乙型脑炎，单纯疱疹病毒脑炎等；慢病毒脑炎，如亚急性硬化性全脑炎，进行性多灶性白质脑病等。,2,病毒性脑炎,病毒种类和株型不同，在脑内引起不同的组织反应；病变的性质和范围同侵犯的病原及机体反应性有关。病毒侵入脑部，大多为弥漫病变，有的是较为局部的病变；单纯疱疹病毒主要损害灰质，重要特征为坏死，以颞额叶最严重。进行性多灶性白质脑病，显著特点是脱髓鞘病变，一般认为神经元或胶质细胞内包涵体，是病毒感染的重要佐证。,3,病毒性脑炎,二、病因和发病机理病毒学检查：病毒分离、免疫荧光及血清学检查；在患者的血、脑脊液及脑组织中分离出腺病毒，及尚待鉴定的DNA、RNA病毒。免疫学：血及脑脊液检查：IgG含量高于正常值。病理改变：脑组织肉眼可见受损的脑膜和脑实质有弥漫性或局灶性病变，脑组织水肿，脑回增宽，脑沟变窄；脑白质水肿，严重可见坏死。,4,病毒性脑炎,显微镜检查：神经细胞是病毒寄生和损害的主要对象，可见神经细胞变性、被吞食、消失和包涵体的出现；胶质细胞增生，脱髓鞘、软化灶形成，胶质细胞内可有包涵体。过敏反应性脱髓鞘脑炎：可见明显的髓鞘脱失，面神经轴突、神经节细胞、胶质细胞等相对地完整或改变轻微。髓鞘脱失病灶散在于脑和脊髓的白质，特别是小静脉周围或脑室周围。,5,病毒性脑炎,三、临床表现及分型一般具有弥漫性脑损害的症状及体征，有的病例可有局灶性病变的临床表现。大多数亚急性和慢性感染的病人起病隐袭，呈进行性发展，主要是脑部受损征象，智能障碍明显且进展为痴呆。急性期以急性或亚急性起病，大多数2周内症状达到高峰。1、前驱症状：部分病例在发病前，有上呼吸道感染或消化道症状，如头痛、微热或中度发热，部份病例体温正常；还可有恶心、呕吐、腹泻等。,6,病毒性脑炎,2、精神障碍：出现率高达81%；出现在病期的各个时期，甚至于构成本病的主要临床相；以精神障碍起病的，往往与疾病高峰时的表现基本相似，而程度较轻。以精神障碍为首发，常误诊为精神病。意识障碍：最多见，国内报导达90%；以嗜睡、朦胧、混浊、谵妄、错乱状态较多，可有昏迷；早期一天之中时轻时重，病情加重，意识障碍加深并持续；部分病例的意识始终是清晰的。精神分裂样症状：精神分裂症样表现；智能障碍：轻度记忆障碍、注意力涣散、错构、虚构、甚至严重的痴呆状态。部份病例记忆障碍非常严重。有人认为记忆障碍为单纯疱疹脑炎的特征之一。,7,病毒性脑炎,3、躯体及神经系统症状及体征：神经系统症状可与前驱症状同时、或间隔数天、或紧接着前驱症状出现。颅神经损害：可见中枢性面瘫、视乳头水肿，其他颅神经损害症状。运动机能障碍：约半数病人以癫痫发作起病，以大发作最多见，其次为局灶性、肌痉挛、发生率2786%；以偏瘫最多见，肌张力改变：发生率40%70%；多为锥体外系，肌张力增高时隐时现，时而上肢，时而下肢；腱反射亢进，少数为减弱；病理反射：检出率50%80%；多为双铡，部分病人掌颏反射、吸吮反射阳性。,8,病毒性脑炎,脑膜刺激征：占30%60%；多数属于轻度或中度；表现为颈部稍抵抗或克尼格征阳性。植物神经功能障碍：出汗增多是本病特征性表现之一；经常汗如雨下，即使在寒冬也大汗淋漓；多汗约占20%左右，有的报导达86%；出汗增多提示下丘脑受损，而且病情较重。还有唾液增多、颜面潮红、颜面油脂增多；国内报导大小便失禁较突出，尤其尿失禁更常见，占30%89%，且为早期症状之一。推测其病变可能影响了旁中央小叶，少数可表现为尿潴留。,9,病毒性脑炎,儿童病例：为散发，无明显季节性；病前12周，可有上呼吸道感染和消化道症状。以昏迷、抽搐突然起病为多见。主要症状：意识障碍、抽搐、癫痫、尿失禁、多汗、颅神经损害、肢体瘫痪、不自主运动、共济失调、病理反射阳性、脑膜刺激征阳性。儿童病例以意识障碍、抽搐或癫痫、阳性病理反射及脑膜刺激征等甚为突出。急性单纯疱疹病毒脑炎：是一种最常见的散发急性致死性脑炎，占病毒性脑炎的10%，在坏死性脑炎中占20%75%，是重症病毒性脑炎的主要原因。分为型和型，型以成人为多，从口腔粘膜感染。,10,病毒性脑炎,4、病程和预后：多为急性病程，有时为亚急性；一般预后较好；死亡率为030%，平均10%；后遗症轻微。约有10%复发，可间隔数周到数月；复发表现与初发基本相同。单纯疱疹脑炎较非单纯疱疹脑炎预后差，前者自然病死率为70%，采用阿糖腺苷治疗病死率为40%，瑞曲报导用无环鸟苷治疗病死率为19%。,11,病毒性脑炎,5、实验室检查白血球正常或轻度增高，中性粒细胞增多；血沉正常或轻度加快；脑脊液白细胞及蛋白轻度或中度增加，或正常，出现淋巴细胞反应，少数为转化型淋巴细胞反应、单核样细胞反应及单核吞噬细胞反应，急性期以前三种为主，恢复期以单核样反应为主，急性期细胞学异常超过90%。半数病例蛋白可增加，多在40mg%100mg%，有的高达580mg%，糖及氯化物正常，个别病例糖含量增高，偶见麻痹型胶样金曲线。脑脊液：检查出IgM抗体，提示神经系统有病毒感染，或为单纯疱疹性脑炎；,12,病毒性脑炎,脑电图：EEG异常达85%96%；主要为弥漫性高波幅慢波，可在弥漫性异常的背景上有局限性改变加重。有时出现棘波、尖波或棘-慢波复合及周期性复合波等。一般在急性期EEG轻度异常，疾病进展，异常程度亦逐渐加重，高峰期最高，随着疾病而恢复，或稍慢于临床。以精神异常为主要症状者，EEG异常相同。轻者绝大多数为弥漫性低中波幅及波，少数病例有高尖波或高波幅波。有癫痫发作的病毒性脑炎：EEG多为弥漫性异常，可达82.4%；急性期后EEG仍不正常且阵发性放电者，预示将有癫痫发作。,13,病毒性脑炎,慢波数量增多、周期性延长和振幅变大与意识混浊程度成平行关系，也有不同见解；EEG没有特异性，不能据此确诊脑炎，必须结合临床和期他检查；疾病早期出现EEG异常，反映脑部有弥漫性损害，是鉴别诊断的重要依据。脑超声检查：急性期发生一侧较重的脑水肿或病变者，可见中线移位。CT检查：在脱髓鞘脑炎的诊断上有一定的价值，可见低密度区。,14,病毒性脑炎,四、诊断1、急性或亚急性起病，有感染症状或明确的病前感染史；2、在运动兴奋或运动抑制的同时，有不同程度的意识障碍，随病程逐渐加深；3、不同病期的精神症状及神经系统体征，特别是肌张力增高等锥体外系体征及多汗、小便失禁的出现。4、脑脊液压力及白细胞和蛋白质轻度升高或正常。但查不到细菌感染（包括结核杆菌等）感染的证据；,15,病毒性脑炎,5、EEG有弥漫性异常（或局灶性）6、血清抗体滴度明显增高（特别是恢复期比急性期高4倍以上）；7、脑脊液查到病毒抗原或特异性抗体。精神障碍为主的病毒性脑炎：神经系统体征如锥体束征或腱反射的改变，多出现有精神症状之后，不恒定存在，部位及性质也可改变，须反复检查才能确定；有些病例始终不见意识障碍及神经系统体征。,16,病毒性脑炎,原发性病毒性脑炎：发热及脑脊液异常多见；脱髓鞘脑炎：皮质内固醇治疗效果好，视觉诱发电位变化；病毒分离、血清及脑脊液的免疫抗体、病理检查有利于确诊单纯疱疹脑炎：是一种最常见的病毒性脑炎，发病年龄多在30岁以上，秋季发生多见，在早期出现明显的精神异常极为多见，与其累及额、颞叶有关；出现意识障碍多，症状严重，出现肢体瘫痪较多。脑脊液：细胞、蛋白明显增多，可见红细胞；脑电图：多广泛性异常，与意识障碍严重有关。头部CT：多异常，主要为额颞叶低密度区，少数低密度区内有点片状高密度影，是脑实质坏死出血的表现。,17,病毒性脑炎,五、鉴别诊断误诊为功能性精神病的约占23%。疾病早期：与精神分裂症鉴别；可出现精神运动性兴奋、抑制，幻觉、妄想等症状；但可有意识障碍、大小便失禁、出汗、记忆力、理解力、计算力、判断力下一步降。疾病中期：与其他感染性精神病及其他脑器性疾病鉴别；表现不同程度的意识障碍，嗜睡、浅昏迷、昏迷或谵妄状态，发热。躯体感染现象，细菌学检查；与化脓性脑膜炎、结核性膜炎鉴别；脑脊液检查可有细菌或结核杆菌存在。与颅内占位性病变鉴别；CT检查可鉴别。,18,病毒性脑炎,六、治疗1、抗病毒化学疗法：碘苷（疱疹净）用于治疗单纯疱疹病毒脑炎有一定疗效；50100mg/kg.d加葡萄糖液静滴,35日为一疗程.阿糖胞苷:用于水痘带状疱疹病毒、单纯疱疹病毒及巨细胞病毒感染。18mg/kg.d.静注或静滴,连续35天.阿糖腺苷:对单纯疱疹病毒最有效.1015mg/kg.d。612小时内静滴完,用35日.副作用:恶心、呕吐、造血功能障碍等。阿糖腺嘌呤：主要用于疱疹性脑炎。15mg/kg.d.每日静滴12小时，共10日。,19,病毒性脑炎,无环鸟苷：已在临床使用，可能在治疗单纯疱疹病毒脑炎方面其是有效的药物。每次5mg/kg，每8小时静滴一次，连续7天为一疗程。单纯疱疹病毒对无环鸟苷可产生耐药性。副作用为：谵妄、震颤、皮疹、血尿、转氨酶暂时升高。病毒唑：0.51g/d,小儿2030mg/kg.d.静脉滴注，连用710天。上述药物均有胃肠道反应、骨髓造血抑制、脱发、肝功能损害等毒性作用。有些可造成较持久和严重的不良结果，应引起重视。能选择抑制病毒而又不影响细胞的核酸或蛋白质的代谢，是最理想的药物，已报告有盐酸胞胍，羟苄苯胼咪唑。也有用四环素族等广谱抗菌药物及乌洛托品（40%5ml静注，每日一次，710日）。,20,病毒性脑炎,2、研究证明病毒感染所致的组织损害，其中部分是免疫反应的结果，故发展了免疫治疗。干扰素（interferon）及其诱生剂：能抑制病毒血症并防止病毒侵入脑部，在感染病毒后潜伏期使用，效果较显著。转移因子：适用于免疫缺损患者，通过逆转细胞的免疫缺陷，可使疾病缓解。治疗急性病毒性脑炎有些效果。,21,病毒性脑炎,肾上腺皮质激素：是免疫抑制剂，能破坏或减少淋巴细胞、抗B和T细胞的功能，能抑制炎症反应、干扰素和抗体形成；且能改变神经胶质、胶质疤痕而使脑组织再生。临床使用意见不一致。其有抗炎消水肿、稳定溶酶体系统而防止抗原抗体反应时产生有害物质，因此在适当时机上使用，且掌握适当的剂量和疗程，有治疗价值。不少人主张早期、大剂量、短疗程方法。一般用地塞米松1520mg，加糖盐水500ml，每日一次，1014天，改口服、渐减量。,22,病毒性脑炎,3、中医中药治疗急性期：涤痰汤加味或在涤痰汤、白虎汤和犀角地黄汤的基础上重用清热凉血的犀角（10g）和生石膏（60150g），加用板兰根、大青叶。高热昏迷者可配用安宫牛黄丸或紫雪。恢复期：补气、补血、养阴。元气虽衰，余邪未尽，忌用过于温补腻滞方，可用生脉散加味。,23,病毒性脑炎,4、给予促大脑代谢合剂：28.75%谷氨酸钠20ml或乙酰氨酰胺200mg400mg，ATP40mg、辅酶A100单位、烟草酸100mg、维生素C3g，加入5%10%葡萄糖250ml500ml中静脉点滴，每天一次，1530次为一疗程。口服脑复康、维生素B1、维生素B6等。早期给予高热量高蛋白高维生素饮食，宜少量多次。,24,病毒性脑炎,5、对症治疗：对严重抽搐、高热、脑水肿者，给予物理降温及脱水治疗（可用甘露醇、速尿等静脉点滴）。对有精