慢性肾功能衰竭 (慢性肾衰)PPT课件.ppt

,慢性肾功能衰竭(慢性肾衰)ChronicRenalFailure(CRF),复旦大学附属华东医院肾内科盛蔚文,1,慢性肾功能衰竭（CRF）,定义分期病因发病机理临床表现诊断与鉴别诊断防治,2,慢性肾功能衰竭（CRF）,定义,3,慢性肾脏病（CKD）,CKD定义：各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损伤病史3个月），包括GFR正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因的GFR下降（GFR60ml/min)超过三个月。,4,慢性肾功能衰竭（CRF）,CRF定义：慢性肾脏疾病所引起的肾组织损伤和肾小球滤过功能下降，以及由此产生的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。,5,CKD-CRF,的范围更广，患者群体更大则代表CKD患者中GFR下降的那一部分群体,CKD,CRF,6,慢性肾功能衰竭（CRF）,分期,7,肾小球滤过率（GFR)Glomerularfiltrationrate,单位时间内（min）经肾小球滤出的血浆液体量，即每分钟产生的滤液量无法在活体内直接测定,8,肾小球滤过率（GFR)的评估方法,1.菊粉清除率2.内生肌酐清除率（Ccr）3.血尿素氮肌酐4.C-G公式5.MDRD公式,9,肾小球滤过率（GFR)的评估方法,菊粉清除率（Cin)与GFR最接近操作较繁琐,10,肾小球滤过率（GFR)的评估方法,内生肌酐清除率（Ccr）接近GFR,较方便误差,11,肾小球滤过率（GFR)的评估方法,血尿素氮肌酐简单、方便但受多种因素影响（尤其是BUN）灵敏度不高,12,肾小球滤过率（GFR)的评估方法,C-G公式CCr(ml/min)=(140-age)(BW)(0.85iffemale)/(72SCr),13,肾小球滤过率（GFR)的评估方法,MDRD公式GFR(ml/min/1.73m2)=170(血清肌酐)-0.999(年龄)-0.176(血尿素氮)-0.170(血白蛋白)+0.318(0.762女性),14,慢性肾衰的分期,Scr(umol/L)Ccr(ml/min)I.肾功能不全代偿期133-17780-50II.肾功能不全失代偿期186-44250-20III.肾功能衰竭期451-70720-10IV.尿毒症期707707mol/L胃肠道、心血管和中枢神经系统症状明显,36,慢性肾衰竭的主要临床表现,各种代谢紊乱各系统表现实验室检查,37,慢性肾衰主要临床表现（I）（各种代谢紊乱）,水、电解质代谢紊乱蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱,38,慢性肾衰主要临床表现（I）（各种代谢紊乱）,水、电解质代谢紊乱：H2O，Na:：皮下水肿，体腔积液血压升高，左心功能不全，脑水肿低血容量低钠血症,水钠潴留,39,慢性肾衰主要临床表现（I）（各种代谢紊乱）,水、电解质代谢紊乱：H+,K:高钾血症低钾血症,代酸,40,慢性肾衰主要临床表现（I）（各种代谢紊乱）,水、电解质代谢紊乱：H+,K:原因：酸性代谢产物的潴留肾小管产氨、泌氨功能障碍肾小管回吸收重碳酸盐（碱基）功能尿毒症时肠道功能紊乱，碱性肠液丢失,代酸,41,慢性肾衰主要临床表现（I）（各种代谢紊乱）,水、电解质代谢紊乱：H+,K:原因：钾摄入过多：含钾食物或药物、输注库血钾排出减少：尿毒症终末期无尿、少尿钾从细胞内转移至细胞外：感染、发热,高钾血症,42,慢性肾衰主要临床表现（I）（各种代谢紊乱）,水、电解质代谢紊乱：H+,K:诊断：尿毒症，有引起高钾病史症状：疲倦无力，肌力，腱反射心律失常ECG:T波高耸，QRS增宽，AVB，窦性静止，心律失常，心搏停止等,高钾血症,43,慢性肾衰主要临床表现（I）（各种代谢紊乱）,水、电解质代谢紊乱：H+,K:低钾血症：钾摄入不足，胃肠道丢失过多，应用排钾利尿剂,44,慢性肾衰主要临床表现（I）（各种代谢紊乱）,水、电解质代谢紊乱：Ca,P:,高磷血症,低钙血症,45,慢性肾衰主要临床表现（I）（各种代谢紊乱）,蛋白质、糖类、脂肪和维生素代谢紊乱：蛋白质：氮质血症糖类：糖耐量减低低血糖症脂肪：高脂血症维生素：维生素A增高，维生素B6、叶酸缺乏等,46,慢性肾衰主要临床表现（II）,(各系统表现)心血管系统消化系统呼吸系统血液系统神经肌肉系统骨骼系统内分泌功能紊乱,47,慢性肾衰主要临床表现（II）,(各系统表现)心血管系统：高血压和左室肥厚心力衰竭尿毒症性心肌病心包病变血管钙化和动脉粥样硬化,48,心血管系统表现,1、水钠潴留扩大肾素活性高血压左室负荷左心衰前列腺素肥厚加剧肾衰2、高血压加剧高血压进展、影响心功能A硬化加剧肾功能恶化脂代谢紊乱视网膜A硬化视力障碍,49,心血管系统表现,3、毒性产物潴留心包炎水肿、容量负荷心衰、心律失常心肌病贫血、低蛋白血症4、酸中毒电解质紊乱心律紊乱早搏、传导阻滞等心肌病史,50,慢性肾衰主要临床表现（II）,(各系统表现)消化系统：为本病最早出现和最常见的突出症状，常发生误诊食欲不振、恶心、呕吐、口腔有尿味消化道出血：胃黏膜糜烂、消化性溃疡,51,慢性肾衰主要临床表现（II）,(各系统表现)呼吸系统：呼吸困难：Kussmaul大口呼吸原因：酸中毒肺水肿（）：咳、喘、能平卧的呼吸困难原因（1）少尿、无尿，体内水钠过多潴留（2）毒性产物潴留，对肺毛细血管刺激，通透性（3）低蛋白血症，血浆渗透压炎症：支气管炎、肺炎、胸膜炎原因（1）毒性物质的刺激（2）免疫功能低下，继发感染,尿毒症肺,52,慢性肾衰主要临床表现（II）,(各系统表现)血液系统：肾性贫血原因（1）肾脏分泌促红素绝对或相对不足（2）体内存在红细胞生成的抑制因子（3）代谢产物、毒物对红细胞的破坏（4）造血原料的不足（5）反复的出血，红细胞的丢失（6）铝中毒,53,慢性肾衰主要临床表现（II）,(各系统表现)血液系统：出血倾向：皮下粘膜出血点、瘀斑胃肠道出血、脑出血,54,慢性肾衰主要临床表现（II）,(各系统表现)神经肌肉系统：中枢神经病变:原因：脑水肿、脑出血、酸中毒、电解质紊乱等周围神经病变：原因：代谢毒物潴留，尤其是中分子物质,尿毒症脑病,“不安腿综合征”,55,慢性肾衰主要临床表现（II）,(各系统表现)骨骼系统：肾性骨病纤维囊性骨炎骨生成不良骨软化症骨质疏松症,56,慢性肾衰主要临床表现（II）,(各系统表现)内分泌功能紊乱肾素-血管紧张素致高血压促红素致贫血1羟化酶缺乏致肾性骨病PTH调节障碍致继发性甲旁亢胰高糖素灭能障碍：胰岛功能低下,57,慢性肾衰主要临床表现（）（实验室检查）,尿常规：不同程度血尿、粗大宽阔的对CRF有诊断价值对晚期CRF的病因诊断意义有限,蜡状管型,蛋白尿,58,慢性肾衰主要临床表现（）（实验室检查）,血常规：Hb降低白细胞、血小板正常或降低,59,慢性肾衰主要临床表现（）（实验室检查）,血生化：肾功能检查低钙、高磷注意随访电解质和动脉血气,60,慢性肾衰主要临床表现（）（实验室检查）,其它检查：影像检查：确定肾脏外形、大小有无尿路梗阻、结石、囊肿和肿瘤等,61,慢性肾功能衰竭（CRF）,诊断与鉴别诊断,62,CRF的诊断,1.确定肾衰，而不是急性肾衰2.尽可能明确引起慢性肾衰的3.确定慢性肾衰的临床4.明确慢性肾衰的5.尽可能寻找出慢性肾衰的,慢性,病因,分期,伴随症状,加剧因素,63,CRF的诊断要点,1.病史：以往慢性肾脏病史（浮肿、高血压、尿液变化）或可影响肾脏的全身疾病史2.肾功能不全的线索：夜尿增多，贫血加重3.一个的肾脏：B超，x片4.化验：肾功能减退的实验室依据如：BUN、Scr、Ccr、血尿B2MG等,缩小,64,CRF鉴别诊断,与急性肾衰（ARF)鉴别与以各系统症状表现突出的系统疾病鉴别,65,CRF鉴别诊断,与急性肾衰（ARF）鉴别：病史影像学检查贫血肾图与肾前性氮质血症鉴别：明显补足有效血容量后肾功能即可恢复,肾前性因素,66,CRF鉴别诊断,与以各系统症状表现突出的系统疾病鉴别消化系统：肝炎、胃癌血液系统：再障、贫血待查心血管系统：心肌病呼吸系统：间质性肺炎神经系统：癫痫、中风骨骼系统：关节炎、风湿病,67,病例分析(),赵某，女，56岁。20年前曾多次出现过尿路刺激征伴腰部疼痛。近几年来感全身乏力，食欲不振，头晕头痛等。半月前因受凉致上述症状加重，且恶心、呕吐、嗜睡、全身皮肤瘙痒、尿量减少，每天约600ml左右。体检：Bp180/100mmHg,P108bpm,R20次/分，T37.80C.神志清，呼吸较深，口有氨臭味，面色苍白、浮肿，二肺底闻及少许水泡音，下肢重度凹陷性水肿。辅助检查：Hb50g/L,RBC1.51012/L,WBC6.2109/L,尿蛋白（+），尿镜检可见颗粒管型，血K5.6mmol/L,血Cr450ummol/L,CO2CP13mmol/L。,68,病例分析（）,诊断慢性肾功能衰竭,69,病例分析（）,病因诊断慢性肾盂肾炎,70,病例分析(),临床分期肾功能衰竭期CKD4期,71,病例分析(),赵某，女，56岁。20年前曾多次出现过尿路刺激征伴腰部疼痛。近几年来感全身乏力，食欲不振，头晕头痛等。半月前因受凉致上述症状加重，且恶心、呕吐、嗜睡、全身皮肤瘙痒、尿量减少，每天约600ml左右。体检：Bp180/100mmHg,P108bpm,R20次/分，T37.80C.神志清，呼吸较深，口有氨臭味，面色苍白、浮肿，二肺底闻及少许水泡音，下肢重度凹陷性水肿。辅助检查：Hb50g/L,RBC1.51012/L,WBC6.2109/L,尿蛋白（+），尿镜检可见颗粒管型，血K5.6mmol/L,血Cr450ummol/L,CO2CP13mmol/L。,72,病例分析（）,伴随症状水电解质代谢紊乱：水钠潴留、代酸、高钾各系统症状：心血管呼吸消化血液神经肌肉骨骼,73,病例分析（）,加剧因素感染,74,慢性肾功能衰竭（CRF）,防治,75,CRF的治疗原则,积极治疗原发病祛除加剧肾衰的可逆因素饮食疗法纠正水电解质酸碱平衡紊乱对症处理透析与移植,76,CRF的治疗原则,积极治疗原发病坚持病因治疗,77,CRF的治疗原则,防止肾功能进一步损害，祛除加剧肾衰的可逆因素严格控制高血压：透析前：透析后：140/90mmHg,120-130/75-80mmHg,78,CRF的治疗原则,防止肾功能进一步损害，祛除加剧肾衰的可逆因素严格控制血糖：（糖尿病患者）空腹HbA1C,5-7.2mmol/L,7%,79,CRF的治疗原则,防止肾功能进一步损害，祛除加剧肾衰的可逆因素控制蛋白尿：0.5g/24hr,80,CRF的治疗原则,防止肾功能进一步损害，祛除加剧肾衰的可逆因素保护健存肾单位：GFR下降速度：707umol/LCcr6.5mmol/L,适应证：,93,CRF的治疗原则,透析与移植慢性肾衰透析方法：血液透析腹膜透析不能代替内分泌和代谢功能！,94,CRF的治疗原则,透析与移植血液透析：年轻，肢体血管条件好心血管情况稳定：休克或严重低血压严重器质性心脏并发症严重出血倾向，凝血障碍全身情况极差：恶性肿瘤，败血症肢体血管条件极差,指征,反指征,95,CRF的治疗原则,透析与移植腹膜透析：CAPD：老人、心血管功能不稳定者、糖尿病患者、小儿、做动静脉内瘘有困难者,指征,96,CRF的治疗原则,透析与移植肾移植：成功的肾移植可恢复正常的肾功能是目前治疗ESRD的方法ABO配型HLA配型防排斥反应，常用糖皮质激素、环孢素（同时增加感染、恶性肿瘤发生的机会）,最有效,97,CRF的三级预防,