诊断学发热ppt课件.ppt

发热fever,首都医科大学潞河教学医院内科教研室胡明,1,教学大纲,2,教学内容,1.讲述正常体温与生理变异2.介绍发热的发生机制3.讲述发热的病因与分类4.重点讲述发热的临床表现5.重点讲述热型及临床意义6.介绍发热的伴随症状及问诊要点,3,病例,23岁，女性，持续发热4天（T39)，伴寒战、咳嗽、咯铁锈色痰、胸痛、头痛右下肺闻湿罗音WBC计数15.3109/L，胸片：右下肺大片状渗出性改变1.患者有哪些症状？2.症状有何特点？3.为什么会出现这些症状？,4,发热（fever）-定义,当机体在致热原作用下或各种病因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热。,5,发热（fever）-正常体温,正常人的体温在体温调节中枢的调控下，通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。正常体温口温36.337.2腋温3637肛温36.537.7,恒温箱,6,正常体温与生理变异,正常人体温36.037.0正常体温在不同的个体之间稍有差异，同一个体在不同的状态下体温亦略有波动。,7,正常体温与生理变异,在24小时内下午体温较早晨稍高，剧烈运动或进餐后体温也可略升高，但一般波动不超过1。妇女月经前及妊娠期体温略高于正常，老年人因代谢率偏低，体温相对低于青壮年。高温环境下体温也可稍升高。,8,发生机制,人体的产热和散热保持动态平衡36.037.0,致热源,非致热源,产热增加散热减少,体温升高,9,1.致热源性发热的发病机制,10,发生机制,2非致热源性发热常见于以下几种情况：(1)体温调节中枢直接受损：如颅脑外伤、出血、炎症等(2)引起产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲状腺功能亢进症等(3)引起散热减少的疾病：如广泛性皮肤病、心力衰竭等,11,体温升高,生理性剧烈运动,病理性,发热（调节性体温升高）,过热（被动性体温升高）,月经前期,心理性应激,有致热原,无致热原,发热发生机制小结,外源性致热源,内源性致热源,12,病因与分类,发热的病因很多，临床上可分为：两大类感染性发热infectivefever非感染性发热noninfectivefever以感染性多见,13,感染性发热,各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的感染不论是急性、亚急性或慢性，局部性或全身性，均可出现发热,14,非感染性发热,血液病结缔组织疾病变态反应性疾病内分泌代谢疾病血栓及栓塞疾病颅内疾病皮肤病变恶性肿瘤物理机化学损伤自主神经功能紊乱,15,非感染性发热,1.血液病：如白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病等2.结缔组织疾病：如系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、内风湿关节炎和结节性多动脉炎等,16,非感染性发热,3.变态反应性疾病：如风湿热、药物热、血清病、溶血反应等4.内分泌代谢疾病：如甲状腺功能亢进、甲状腺炎、痛风和重度脱水等,17,非感染性发热,5.血栓及栓塞疾病：心肌、肺、脾等内脏梗死或肢体坏死等，通常为吸收热6.颅内疾病：如脑出血、脑震荡，脑挫伤等，为中枢性发热，癫痫持续状态可引起发热，为产热过多,18,非感染性发热,7.皮肤病变：如广泛性皮炎、鱼鳞癣及慢性心力衰竭等而引起发热，一般为低热8.恶性肿瘤：各种恶性肿瘤均有可能引起发热9.物理机化学损伤：如中暑、大手术后、骨折、内出血、大血肿、大面积烧伤及重度安眠药中毒等,19,非感染性发热,10.自主神经功能紊乱：常见的功能性低热原发性低热感染后低热夏季低热生理性低热,20,常见的功能性低热有,原发性低热：由于自主神经功能紊乱所致的体温调节障碍或体质异常低热可持续数月甚至数年之久热型较规则体温波动范围较小多在0.5以内感染后低热：由于病毒、细菌、原虫等感染致发热后，低热不退，而原有感染已愈此系体温调节功能仍未恢复正常所致，但必须与因机体抵抗力降低导致潜在的病灶(如结核)活动或其他新感染所致的发热相区别,21,常见的功能性低热有,夏季低热：低热仅发生于夏季，秋凉后自行退热，每年如此反复出现，连续数年后多可自愈多见于幼儿，因体温调节中枢功能不完善，夏季身体虚弱，且多于营养不良或脑发育不全者发生生理性低热：如精神紧张、剧烈运动后均可出现低热月经前及妊娠初期也可有低热现象,22,发热的临床表现,1.发热的分度2.发热的临床过程及特点,23,发热的分度,按发热的高低可分为：低热37.3-38中等度发热38.1-39高热39.1-41超高热41以上,24,发热的临床过程及特点,体温上升期高热期体温下降期,25,发热的临床过程及特点,1体温上升期：体温上升期常有疲乏无力、肌肉酸痛、皮肤苍白、畏寒或寒战等现象皮肤苍白，浅层血流减少，伴有皮肤温度下降畏寒发生寒战及竖毛肌收缩，使产热增加该期产热大于散热使体温上升,26,发热的临床过程及特点,体温上升有两种方式：(1)骤升型：体温在几小时内达3940或以上，常伴有寒战。见于疟疾、大叶性肺炎、败血症、流行性感冒、急性肾盂肾炎、输液或某些药物反应等(2)缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，多不伴寒战。如伤寒、结核病、布氏杆菌病等所致的发热,27,发热的临床过程及特点,2高热期：是指体温上升达高峰之后保持一定时间，持续时间的长短可因病因不同而有差异体温调节中枢不再发出寒战冲动，故寒战消失皮肤血管由收缩转为舒张，使皮肤发红并有灼热感；呼吸加快变深；开始出汗并逐渐增多使产热与散热过程在较高水平保持相对平衡,28,发热的临床过程及特点,3.体温下降期由于病因的消除，致热源的作用逐渐减弱或消失体温中枢的体温调定点逐渐降至正常水平，产热相对减少，散热大于产热，使体温降至正常水平此期表现为出汗多，皮肤潮湿,29,发热的临床过程及特点,体温下降有两种方式：(1)骤降：指体温于数小时内迅速下降至正常，有时可略低于正常，常伴有大汗淋漓。常见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎及输液反应等(2)渐降：指体温在数天内逐渐降至正常，如伤寒、风湿热等,30,发热的临床过程及特点小结,疲乏无力肌肉酸痛皮肤苍白畏寒寒战,寒战消失皮肤发红皮肤灼热呼吸加快加深开始出汗,大汗皮肤潮湿,31,热型及临床意义,体温图-热型(fever-type)发热患者在不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将各体温数值点连接起来成体温曲线，该曲线的不同形态(形状)称为热型不同的病因所致发热的热型也常不同,32,33,热型及临床意义,临床上常见的热型有以下几种：,稽留热弛张热间歇热波状热回归热不规则热,34,热型及临床意义,35,热型及临床意义,1.稽留热cotinuedfever：体温维持在39-40以上高水平达数天或数周24小时波动不超过1常见于大叶性肺炎、伤寒高热持续期,36,热型及临床意义,37,热型及临床意义,2.弛张热remittentfever：又称败血症热型体温在39以上波动幅度大24小时超过2，体温最低时仍在正常以上常见败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症等,38,热型及临床意义,39,热型及临床意义,3.间歇热intermittentfever：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平无热期（间歇期）可持1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现见于疟疾、急性肾盂肾炎等,40,热型及临床意义,41,热型及临床意义,4.波状热undulantfever:体温逐渐上升达39或以上，数天后又逐渐下降至正常水平持续数天后又逐渐升高，如此反复多次见于布氏杆菌病,42,热型及临床意义,43,热型及临床意义,5.回归热recurrentfever:体温急剧上升至39或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次见于回归热、霍奇金病,44,热型及临床意义,45,热型及临床意义,6、不规则热irregularfever:发热的体温曲线无一定规律可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等,46,热型及临床意义,不同的发热性疾病各具有相应的热型根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断,47,热型及临床意义,必须注意由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染，或因解热药或糖皮质激素的应用，可使某些疾病的特征性热型变得不典型或呈不规则热型热型也与个体反应的强弱有关，如老年人休克型肺炎时可仅有低热或无发热，而不具备肺炎的典型热型,48,发热的伴随症状,49,发热的伴随症状,1寒战常见于大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、钩端螺旋体病、药物热、急性溶血或输血反应等2结膜充血常见于麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等,50,发热的伴随症状,3单纯疱疹口唇单纯疱疹多出现于急性发热性疾病，常见于大叶性肺炎、流行性脑脊髓膜炎、间日疟、流行性感冒等4淋巴结肿大常见于传染性单核细胞增多症、风疹、淋巴结结核、局灶性化脓性感染、丝虫病、白血病、淋巴瘤、转移癌等,51,发热的伴随症状,5肝脾肿大常见于传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、肝及胆道感染、布氏杆菌病、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤及黑热病、急性血吸虫病等6皮肤黏膜出血可见于重症感染及某些急性传染病，如流行性出血热、病毒性肝炎、斑疹伤寒、败血症等。也可见于某些血液病，如急性白血病、重症再生障碍性贫血、恶性组织细胞病等,52,发热的伴随症状,7关节肿痛常见于败血症、猩红热、布氏杆菌病、风湿热、结缔组织病、痛风等8皮疹常见于麻疹、猩红热、风疹、水痘、斑疹伤寒、风湿热、结缔组织病、药物热等,53,发热的伴随症状,9昏迷：(1)先发热后昏迷常见于流行性乙型脑炎、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑(2)先昏迷后发热见于脑出血、巴比妥类药物中毒,54,问诊要点,1起病情况起病时间、季节起病情况(缓急)2发热的特点病程、程度(热度高低)频度(间歇性或持续性)、热型有无畏寒、寒战、大汗或盗汗,55,问诊要点,3.发热的病因和诱因4.发热的发展和演变5.发热的伴随症状：应包括多系统症状询问是否伴有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛腹痛、恶心、呕吐、腹泻尿频、尿急、尿痛皮疹、出血头痛、肌肉关节痛等,56,问诊要点,6.发热的诊治经过药物、剂量、疗效7.病程中的一般情况如精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况,57,问诊要点,8.流行病学史传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史、职业特点等,58,诊断与鉴别诊断-病例讨论（1）,23岁，女性，持续发热4天（T39)，伴寒战、咳嗽、咯铁锈色痰、胸痛、头痛右下肺闻湿罗音WBC计数15.3109/L，胸片：右下肺大片状渗出性改变,59,诊断与鉴别诊断,1.患者有哪些症状？2.症状有何特点？3.为什么会出现这些症状？诊断：大叶性肺炎进一步思考1发热的病因2热型和它的临床意义,60,诊断与鉴别诊断-病例讨论（2）,患者，女，42岁，因突发意识障碍抽搐3小时，伴发热2小时入院3小时前患者无明显诱因突发意识障碍摔倒，继而全身抽搐，口吐白沫，约10分钟后停止，被人扶起后意识恢复，后又出现多次抽搐发作，2小时前伴发发热，体温最高38.7C，家人送入院。家人述发病前患者未诉不适查体：患者被平车推入，平躺，昏睡状态，大小便失禁，体温38.3C,61,诊断与鉴别诊断-病例讨论（2）,该患者发热的原因是什么？是感染性发热还是非感染性发热？发热的伴随症状是什么？,62,诊断与鉴别诊断-病例讨论（3）,男，26岁，江西人。北京某大学学生。2012年寒假后返京途中骤发高热，体温3940，呈稽留热，2天后出现性格行为异常，谵妄，来我院急诊。无头痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐，无皮疹及咳嗽、咯痰，十余小时未小便。查体：T39.8，谵妄，应答不切题，查体不配合，全身无皮疹，中上腹压痛，伴反跳痛，膀胱充盈，余无特殊WBC2.8109/L，N0.62，E0/L。血、尿淀粉酶升高,63,