川崎病从证据中寻找答案.ppt

1,儿童营养及喂养NUTRITIONANDFEEDINGINCHILDREN,李廷玉重庆医科大学附属儿童医院,呼吸,围产期,HIV,麻疹,疟疾,腹泻,其他,2,膳食营养素参考摄入量（DRIs）（DietaryReferenceIntakes）是在RDAs(RecommendedDietaryAllowance)基础上发展起来的一组每日平均膳食营养素摄入量的参考值，包括4项内容:平均需要量(EAR),推荐摄入量(RNI),适宜摄入量(AI)和可耐受最高摄入量(UL).,3,平均需要量（EstimatedAverageRequirement,EAR）,根据某一特定性别、年龄、及生理状况群体中对某营养素需要量的平均值,摄入量达到EAR水平时可以满足群体中50%个体需要,不能满足另外50%个体对该营养素的需要;对个体而言,摄入量达到EAR水平时可以满足自身50%需要,缺乏的可能性为50%。,4,推荐摄入量（RecommendedNutrientIntake,RNI）,相当于传统推荐每日摄入量(RecommendedDietaryAllowance,RDAs)，是健康个体膳食营养素摄入量目标.是可以满足某一特定性别、年龄及生理状况群体中大多数人(97-98%)个体的需要。长期摄入RNI水平,可以维持组织中有适当的储备.RNI=EAR+2SD,5,适宜摄入量（AdequateIntake,AI）,在个体需要量的研究资料不足而不能计算EAR，因而不能求得RNI时，可设定AI来代替RNI。AI是通过观察或实验获得的健康人群某种营养素的摄入量。高于RNI,不如RNI精确。婴儿期为AI,6,可耐受最高摄入量（TolerableUpperIntakeLevel,UL),UL是平均每日摄入营养素的最高限量.这个量对一般人群中几乎所有个体都不致于损害健康。当摄入量超过UL而进一步增加时，发生毒副作用的危险性增加.,7,8,缺乏,毒副作用,RNI,X,X,摄入量,营养素摄入不足和过多的危险性,(AI),营养素分类,能量宏量营养素(产能营养素):蛋白质、脂类、碳水化合物(糖类)微量营养素:矿物质(包括常量元素和微量元素),维生素(包括脂溶性维生素和水溶性维生素)其他膳食成分:膳食纤维,水等,9,一.小儿能量代谢特点及供给量1小儿能量代谢特点,10,能量的RNIs：能量的供给量=EAR使一个能量需要较低的个体也不会因为摄入RNI水平而有害,但经常摄入超过需要的能量则会导致肥胖。能量的单位：1kcal=4.184kJ,11,6m95Kcal/kg.d(120)612m95Kcal/Kg.d(100)1y-11kg1000kcal/d(1100)2y-13kg1100kcal/d(1200)3y-15kg1300kcal/d(1400)5y-19kg1500kcal/d(1600)7y-24kg1800kcal/d(2000)10y-33kg2100kcal/d(2200),小儿能量RNI（2001年中国营养学会制定）,12,蛋白质protein,必需氨基酸:包括组氨酸,异亮氨酸,亮氨酸,赖氨酸,蛋氨酸,苯丙氨酸,苏氨酸,色氨酸及缬氨酸9种人体不能合成或合成远不能供应需求.优质蛋白质:所含必需氨酸的模式(种类和量)与体蛋白相似.,13,14,主要来源:,优质蛋白质源于动物蛋白质和大豆非优质蛋白质:植物蛋白质,蛋白质RNI：E8-15%,01.53g/Kg.日135g/日2岁-40g/日3岁-45g/日10岁前每增加一岁增加蛋白质5g/日,15,16,需注意问题,1）蛋白质种类:动物蛋白质1/2以上2)提高PRO利用率合理搭配：PRO互补作用(大米等赖氨酸含量低，蛋氨酸含量高，大豆相反；动植物混合食用）加工:加热发酵,脂类,脂类,脂肪（甘油三酯）,类脂(磷脂和固醇类),17,18,多不饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸饱和脂肪酸,脂肪酸,n-6多不饱和脂肪酸:亚油酸花生四烯酸(AA)前列腺素2,n-3多不饱和脂肪酸：亚麻酸EPA、DHA,EPA、DHA包括二十碳五烯酸（EPA,C20:5）和二十二碳六烯酸（DHA,C22:6），对婴儿营养有重要作用。-3多不饱和脂肪酸对脑、视网膜、皮肤和肾功能的健全十分重要,主要来源:亚油酸主要存在植物油,硬果类(核桃,花生).亚麻酸主要存在绿叶蔬菜、鱼类脂肪及硬果类例:动物性脂肪富含饱和脂肪酸(40%-60%)，单不饱和脂肪酸含量约为30%-50%；植物性脂肪富含不饱和脂肪酸(80%-90%)，以多不饱和脂肪酸为主，饱和脂肪酸的含量为10%-20%。,19,脂肪AIs,脂肪能量占总能量的百分比脂肪n-6/n-3045504:10.535404:12303546:17253046:1成人203046:1,膳食亚油酸占膳食能量的3%-5%,亚麻酸占膳食能量的0.5%-1%，EPA、DHA占总能量的0.5%。,20,碳水化合物AIs,分类:单糖,寡糖和多糖AIs:占总能量的(2岁除外)的5565%,21,宏量营养素产能的比例（2岁以上）蛋白质:815%脂肪2530%(婴儿3550%)碳水化合物5565%,22,能量不足PRO分解产能负氮平衡轻度PEM能量与PRO均不足Fat供能脂肪分解,负氮平衡重度PEM能量过多脂肪堆积肥胖(心脑血管病),宏量营养素供给平衡,23,24,微量营养素,矿物质常量元素在矿物质中，人体含量大于体重的0.01%的各种元素以上的称为常量元素。乳类是钙的最好来源，大豆是钙的较好来源。钙的AI：母乳喂养婴儿为300mg，牛乳喂养婴儿为500mg，幼儿为600mg，4岁及以上为800mg，钙摄入过量可能造成一定危害，需特别注意钙的补充控制在UL（2g/d）以下。,微量元素碘、硒、铜、钼、铬、鈷、铁、锌8种为必需营养素Fe(AI)I(RNI)Zn(RNI)00.3mg50ug1.5mg0.5岁10mg50ug8.0mg1-10岁12mg90ug12.0mg,25,26,铁来源:动物性来源:肉.肝,血,蛋黄植物来源;深绿色蔬菜,水果功能:红血球,脑发育,锌来源:肉、肝,家禽,海产品功能:抗感染,脑发育,维生素RNIVA(ug)*VD(ug)#VC(mg)VB(mg)0岁-400104021岁-6001060-90*摄入量1/21/3为动物性食物,1ug=3.3Iu#1ug=40Iu,27,28,VitA:抗感染，细胞增殖分化，来源:红黄绿蔬菜,水果,蛋黄,牛奶,肝,VitC:抗氧化,抗感染,促进伤口愈合,叶酸缺乏引起胎儿神经管缺陷(婴儿60-80ug,孕母500ug)叶酸自然地存在于深绿叶绿蔬菜、豆类、金枪鱼、蛋类和其它食物中香蕉富含叶酸与钾元素，可提供给孕妇不遭破坏的天然叶酸，对优生有不容忽视的意义。,29,膳食纤维:非淀粉多糖,包括纤维素,半纤维素,果胶及亲水胶体(如树胶及海藻多糖),木质素,抗性淀粉等.分为二类:可溶性,不可溶性来源:谷,薯,豆类,蔬菜及水果等植物性食物,膳食纤维,30,功能,在结肠中的发酵作用与预防便秘可溶性膳食纤维可降低人的血浆胆固醇可降低餐后血糖的生成和血胰岛素升高的反应.预防肠癌,31,水:必需营养素100-150ml/Kg.d每3岁减少25ml(婴儿期计算水量时应包含奶量),32,二小儿消化系统功能发育与营养关系GastroentericDevelopmentandNutrition,33,（一）消化酶的成熟与三大营养素的消化、吸收1、蛋白质吸收：生后几周小肠上皮细胞渗透性高，以吞饮方式吸收.消化：出生时消化pro能力较好。胰蛋白酶：生后1周活性增加，1月已同成人,34,2脂肪胃脂肪酶:发育较好胰脂酶：新生儿期几乎无法测定，2岁后达成人水平。母乳的脂肪酶可补偿胰脂酶的不足.,35,3.碳水化合物单糖：出生吸收较好（葡萄糖）双糖：出生时双糖酶发育较好(乳糖，果糖）,36,多糖的消化（淀粉）：小肠a-淀粉酶:新生儿十二指肠活性低.胰淀粉酶:生后完全测不到，3月后逐渐增高，2岁达成人水平。,37,38,综上所述：,婴儿消化酶的成熟与三大营养素的消化、吸收有何关系？为什么小婴儿易发生食物过敏？,(二）与进食技能有关的消化道发育,39,40,食物接受的模式发展,婴儿通过后天学习形成味觉感知。味觉感知是食物营养价值的指示、对食物接受发展具有重要作用。婴儿对能量密度较高的食物和感官好的食物易接受，一旦对能量味觉的指示被开启后再调节摄入很困难，这可能是肥胖发生的原因之一。儿童对食物接受的模式源于对多种食物刺激的经验和后天食物经历对基础味觉反应的修饰，这说明学习和经历对儿童饮食行为建立具有重要意义。,挤压反射新生儿至3-4月小儿对固体食物出现舌体抬高、舌向前吐出的挤压反射或“厌新”。如果小儿在愉快的情况下，有足够机会反复尝试新食物（可能需8-10次接触），婴儿最初的对新食物的抵抗可通过多次体验改变。婴儿最初的这种对新食物的抵抗可被认为是一种适应性功能，其意义是防止吞入不宜吞入的东西。,41,咀嚼功能后天学习建立,咀嚼吞咽学习的敏感期在4-6月。换奶期及时添加泥状食物是促进咀嚼功能发育的适宜刺激，咀嚼发育完善对语言的发育也有直接影响。有意训练7月左右婴儿咬嚼指状食物、从杯咂水，1岁断离奶瓶；9月学用勺自喂，均有利于儿童口腔发育成熟。,42,胃的排空与容量胃容量：新生儿30ml3月100ml1岁250ml乳量不完全受胃容量的限制，因哺乳15min幽门开放，食物进入十二指肠。同时存在个体差异，不必多加限制。,43,胃排空,水1h-0.5h,母乳2-3h,牛乳3-4h,混合食物4-5h,进食量、温度、年龄、全身状况亦可影响排空时间。,脂肪、蛋白质可延长排空时间,44,溢乳：1岁多见。因胃水平位置，韧带松弛，易折叠，贲门括约肌松弛；幽门括约肌发育好，易痉挛。人工喂养方法不当（奶头过大、吞入气体过多）,45,（三）小儿大便（1）粪便胎粪：成分：胆汁、肠道分泌物及脱落上皮细胞、羊水脱落细胞、毳毛色：墨绿、粘稠、不臭排出时间：生后10h，4-5次/日，2-3日过渡到正常大便。,46,颜色/形状气味PH次/日母乳儿金黄色/糊状酸臭5.0-5.51-4*人工儿淡黄/硬臭6.8-7.01皂块,母乳喂养与人工喂养儿大便的区别,*生理性腹泻,47,儿童营养基础要求:（1）掌握各种营养素的平衡特点，RNI,宏量营养素之间关系与比例（2）掌握微量营养素(VitA,B,C,Fe,Zn,I,钙,)的RNI与儿童生长发育的关系(3)掌握与小儿辅食添加有关的消化系统发育特点及进食技能发育。,48,婴儿喂养方法,FEEDINGOFINFANTS,49,一.母乳喂养的优点,1营养素含量丰富，吸收好,宏量营养素产能比适宜,50,51,三大营养素的热能分布比较,参考值:蛋白质（8-15%）脂肪（25-30%，35-50%）碳水化合物（55-65%）,鲜牛奶,52,易于消化的蛋白质,酪蛋白,白蛋白,53,易于吸收和营养的脂肪,6-16,13,2.1,亚油酸,(视力和脑发育),54,乳糖含量（克/100ml）,乙型乳糖（B-双糖）含量丰富,有利Ca吸收,55,肾溶质负荷（单位：毫渗克分子/升）,矿物质吸收好Ca吸收好：Ca:P=1-2:1，乙型乳糖Zn利用率高:含配体,易吸收Fe：母乳0.05mg/dl吸收率49%牛乳0.05mg/dl吸收率4%,56,2生物作用,1)含缓冲物质少，利于酶发挥作用：人乳胃酸牛乳PH3.60.9-1.65.3,57,2)含不可替代的免疫成分（营养性被动免疫）含丰富的SIgA免疫活性细胞，初乳多，巨噬细胞、淋巴细胞含较多乳铁蛋白、溶菌酶、补体生长因子：神经生长因子，上皮生长因子其他因子:双歧因子，低聚糖（与上皮细胞粘附抗体结构相似，抗菌，促使益生菌生长）,58,3.其他适温、新鲜、无菌、适量经济-1/5人工喂养费用省时.精神、心理作用,59,综上所述：为什么说母婴间存在一种天然的生理生化关系,母乳喂养,有利于母子相依情感建立？,60,二、母乳的成分变化1各期母乳成分初乳:孕后期至4日的乳汁；淡黄色，比重1.0401.060（成熟乳1.030）过渡乳:5日14日成熟乳：14日后,61,表各期母乳成分（L）初乳过渡乳成熟乳蛋白质22.515.611.5脂肪28.543.732.6CHO75.977.475.0矿物质3.12.42.1Ca0.30.30.4P0.20.20.2,62,2.哺乳过程的成分变化,各部分成分变化（g/L）IIIIIIPro11.89.47.1Fat17.127.755.1,63,3.乳量表健康母亲乳汁分泌量日龄哺乳量（次/ml）哺乳量（日/ml）1(w)18-452502(w)30-904004(w)45-1405506(w)60-1507003(m)75-1807504(m)90-1808006(m)120-2201000,64,三.建立良好的母乳喂养,垂体前叶,催乳素（PRL）,吸吮乳头,神经冲动,脊髓,下丘脑,垂体后叶,泌乳细胞受体,泌乳,催产素（OXT）,腺管腺泡肌上皮细胞收缩,射乳,哺乳是维持泌乳的关键,65,吸吮频率,垂体前叶PRL分泌量,哺乳力量及强度,几天内迅速丧失泌乳能力,乳房胀满反射性抑制PRL的释放,母亲情绪肾上腺,泌乳与射乳影响因素,66,建立良好的母乳喂养:1.孕期营养：体重增加，脂肪贮存-提供能量哺乳2乳头保健：擦洗、牵拉3刺激催乳素分泌尽早开奶：产后015分，或2小时内吸吮是主要的条件刺激。按需哺乳：有利于婴儿适应宫外生活，建立饥饿循环；,67,4.促进乳房分泌吸乳前，先湿热敷乳房，促进循环流量，2-3分钟后，从外侧边缘向乳晕方向轻轻拍打或按摩乳房，促进感觉神经的传导和泌乳。乳汁排空哺乳时婴儿的气味、身体的接触都可刺激射乳,68,69,5.正确的喂养技巧：乳母教会母亲正确的喂哺技巧，包括如何唤起婴儿的最佳进奶状态（状态调整，哺乳前让婴儿用鼻推压或舔乳房、帮助婴儿及早将母亲的气味、触觉、味觉与喂养联系起来，正确的母儿喂哺姿势，刺激口腔动力，哺乳后的注意事项等。）6.母亲心情愉快：情绪影响下丘脑，从而影响促乳素分泌；心情压抑可以抑制肾上腺素分泌，使奶量下降。,70,母乳的不足:含VitK少婴儿颅内出血含VitD少VitD缺乏性佝偻病含铁少IDA,生后”2周”是建立母乳喂养的关键时期(crucialtime),71,72,不宜哺乳的情况,凡是母亲感染HIV、患有严重疾病应停止哺乳，如慢性肾炎、糖尿病、恶性肿瘤、精神病、癫痫或心功能不全等。乳母患急性传染病时，可将乳汁挤出，经消毒后哺喂。乙型肝炎的母婴传播主要发生在临产或分娩时，是通过胎盘或血液传递的，因此乙型肝炎病毒携带者并非哺乳的禁忌症。母亲感染结核病，但无临床症状时可继续哺乳。,二.人工喂养-因某些原因完全采用兽乳喂养的方法,1、牛乳的特点（兽乳）母乳的优点是牛乳的缺点,加图,73,2.牛乳的改造配方奶：以牛乳为基础的改造与强化，使三大产能物资成分、比例接近母乳；常强化VitD,Fe,VitC,Zn等。使用时按年龄选用。,74,加热：消毒，蛋白变性加糖：改变三大产能物质的比例表三大产能物质比较（kcal,E%）人乳牛乳8%糖牛乳RNIpro91913815fat5052363550CHO4129515565Total676799,75,加水：仅用于新生儿-降低矿物质、蛋白质浓度，减轻消化道、肾负荷,初生1：22周1：33周1：44周全乳,76,3、奶粉调配1：7重量比如：132g:900ml水(1:6.8)1:4容量比(仍是1：7重量关系),77,5、乳量计算（示教）（体重、RNI,奶制品规格、）(1)配方奶粉：500kcal/100g,奶粉100kcal/kg.d20g/kg.d(2)鲜牛奶：67Kcal/100ml,8%糖牛乳99kcal./100ml(32+67)100Kcal/100ml/kg.d,78,三、部分母乳喂养的两种情况,补授法：添加兽乳补足当餐母乳不足部分不减少哺乳次数，适合4月内婴儿。2.代授法：添加兽乳整餐替代母乳，减少哺乳次数，适合4月-6月以上婴儿。,79,四、婴儿食物转换婴儿期随着生长发育的逐渐成熟，需要有出生时的纯乳类向成人固体食物转换的过渡时期,称为转乳期，所添加的食物称为转乳期食物。,80,引入辅食顺序:第一种引入的食物：母乳喂养儿配方奶人工喂养儿-强化铁的谷类食物其次是蔬菜、水果维生素、矿物质最后添加的食物是肉,鱼类（7-8月）,蛋（9-11月）,81,添加辅食方法由少到多：1勺2勺多勺一餐（6-7月）一种到多种：如蔬菜的添加，每种约3-7日刺激味觉的发育由细到粗：泥状（茸状）碎末成人食品用勺、杯,82,83,主要营养源,其他食品,3次奶,饭,83,转乳期常见问题断离