冠心病合并肾脏疾病患者的pci治疗杨庭树.ppt

,冠心病合并肾脏疾病患者的PCI治疗-造影剂肾脏损害,解放军总医院杨庭树,定义用对比剂以后新发生的肾功能障碍或原有肾功能障碍加重，而没有其他原因可以解释：增加25%或绝对值升高0.5mg/dL对比剂用后2448小时发生，5-7天后肌酐达到峰值，大多数病人7-10天内恢复正常,造影剂肾脏损害,与基线血清肌酐水平相比,(44.2mol/l),CIN的发生率,普通人群中-1%肾功能不全的患者中5.5%既有肾功能不全又有糖尿病的患者中高达50%ParfreyPSetal.NEnglJMed1989,CIN的发生率,N=1,826例连续接受经皮冠状动脉介入(PCI)手术的病人,*Validatedat16.5%in8,628consecutiveseriesatWashingtonHospitalCenter(Iakovou,etal.J.InvasiveCardiol.2003;15:18-22).McCulloughPA.,AmJMed1997;103:386375.,血管造影后CIN及ARF需透析的发生率,McCulloughPAetal.AmJMed.1997;103:368-375.,CIN的发病机制,对比剂对细胞的毒性直接细胞毒性(离子浓度依赖性)肾小管细胞脱落上升支增厚Tamm-Horsfall蛋白对比剂引起肾脏缺血*肾内血管收缩(内皮素、组织胺、NO)*缺血性肾小管损伤叠加损伤动脉粥样栓子全身低血压诱发肾血流量,CIN的危险因素,病人相关的危险因素肾功能不全糖尿病伴肾功能不全年龄血容量丢失低血压心输出量减少慢性心衰心功能IV级肾毒性药物(NSAIDs)肾脏移植低白蛋白血症(35g/L),操作相关的危险因素72小时内注射多次对比剂动脉内注射所用对比剂的体积比较大高渗对比剂,CIN的危险因素,血清肌酐水平升高，尤其是继发于糖尿病肾病,NationalKidneyFoundation.K/DOQI.AmJKidneyDis.2002;39(Suppl1):S1-S266.,CIN的危险因素,许多研究显示72小时内重复注射则CIN的发生率升高与使用更大量的CM的情况下CIN发生率15%-20%相比，接受60ml/min停用二甲双胍,计算eGFR评估CIN风险,扩充血容量包括静脉内补充等渗晶体溶液1-1.5ml/kg/h，造影检查术前补液3-12小时，术后补液6-24小时。考虑可能有益的药物，如茶碱、3-羟基-3甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂(他汀类)，抗坏血酸(维生素C),前列腺素E1(这些药物均未被批准用于这一适应证)。计划应当在发生了CIN并且需要透析时制定。Cr=肌酐;eGFR=估计的肾小球滤过率;NSAIDs=非甾体抗炎药。,eGFR30ml/min,住院肾内科会诊透析安排其他策略同eGFR30-59ml的情况,连续测定血清Cr和电解质,eGFR30-59ml/min停用NSAIDs,其他肾毒性药物,二甲双胍,扩大血容量选择合适的对比剂2限制对比剂用量(100ml)考虑药物治疗,1.McCulloughPAetal.AmJCardiol2006;98(Suppl.6A).2.AdaptedfromMcCulloughPAetal.AmJCardiol2006;98(Suppl.6A).,等渗对比剂碘克沙醇与低渗对比剂肾脏安全性比较的荟萃分析JACC2006,共2727例患者，来自16项双盲随机对照试验，这些试验都是碘克沙醇(n=1382)与LOCM(n=1345)的比较LOCM包括碘海醇n=381,碘帕醇n=69,碘普胺n=106和碘克酸n=789结果碘克沙醇的Scr升高幅度比LOCM小(p.000.1)碘克沙醇的CIN发生率比LOCM低(p0.001)特别是对于有慢性肾病的患者(p=0.001)，以及慢性肾病合并糖尿病的的患者（p=0.003）,对比剂用于经皮穿刺冠脉腔内血管成形术（PTCA）病人的随机试验COURT研究,Ref.DavidsonCJetal.Circulation2000;101:2172-7,2000年,目的,比较非离子型、等渗对比剂(IOCM)的碘克沙醇（威视派克）和离子型低渗对比剂(LOCM)碘克酸（海赛显）对高危病人住院期间主要临床心脏不良事件(MACE)发生率的影响.,COURT研究：815例PCI分析,DavidsonCJetal.ArandomizedtrialofcontrastmediautilizationinhighriskPTCACirculation.2000;101:2172-2177.,次要终点,主要血管造影/手术并发症两组相似血管造影/手术终点碘克沙醇明显较好(p=0.004)30天时的总体临床事件累计结果表明碘克沙醇组有减少趋势(p=0.07)阿昔单抗使用结果相似不使用碘克沙醇组结果较好(p=0.001)高危患者获益更大,MACE事件相对降低80%,COURT研究的结论,与碘克酸相比，碘克沙醇组病人因急性冠脉综合征接受PTCA期间的临床不良事件显著减少碘克沙醇的主要临床终点减少43%碘克沙醇组的手术成功率明显较高使用的对比剂种类可以独立预测手术的结果,1,276例接受PCI的病人使用碘克沙醇或碘帕醇的比较研究住院期间和30天的主要心脏不良事件(MACE)的比较VICC研究,Ref.HarrisonJKetal.Circulation2003;108(SupplIV):ABSTRACT1660,2003年,VICC研究：1,276例PCI分析,HarrisonJKetal.Circulation2003;108(SupplIV):ABSTRACT1660,住院期间发生%,p=0.003,9.0,4.8,0,2,4,6,8,10,典比乐,威视派克,MACE的发生率下降45%,VICC研究:结论,与碘帕醇组相比，碘克沙醇组病人在住院期间/48小时的PCI手术后主要临床不良事件减少本研究中碘克沙醇组的病人PCI手术后心梗发生率较低(相对危险性降低45%)，本研究中，78%的患者接受了糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂治疗。,有急性冠脉综合征的病人中，2项前瞻性随机试验（COURT和VICC）都表明：与低渗对比剂相比，非离子型等渗对比剂(碘克沙醇)可以降低病人住院期间PCI手术后缺血并发症的发生率!高危患者应该选择等渗的非离子型对比剂！,NEPHRIC研究,欧洲的多中心试验：17个中心，5个国家1999年1月-2001年9月135例接受冠状动脉血管造影或主动脉股动脉血管造影的病人入选随机分组接受碘克沙醇320mgI/mL或碘海醇350mgI/mL,AspelinPetal.NewEnglJMed.2003;348491499.,高危病人的心血管造影的肾毒性研究,入选标准患者同时存在糖尿病和肾功能受损血清肌酐133mol/l(男性)115mol/l(女性)或肌酐清除率60ml/min,排除标准不稳定的糖尿病血清肌酐308mol/l应用二甲双胍、肾毒性药物、非固醇类抗炎药肾移植透析术前7天内或研究期间应用对比剂,NEPHRIC研究：对象,基线至3天血清肌酐增加峰值44.2mol/l和88.4mol/l,Patients(%),NEPHRIC研究:主要终点,即使低渗对比剂替代高渗对比剂，在糖尿病和肾功能受损的患者中发生对比剂肾病的危险性仍很高(25%)对于高危患者应用碘克沙醇替代低渗对比剂，对比剂肾病的相对危险度降低11倍应用碘克沙醇仅5例患者就可避免1例对比剂肾病的发生对于有CIN危险性的病人，等渗对比剂（碘克沙醇）是首选的对比剂,Aspelinetal.NewEnglJMed2003;348:491499,NEPHRIC研究证明等渗对比剂碘克沙醇具有良好的肾脏耐受性,预防CIN的循证医学资料,肯定有效低渗造影剂（在肾衰患者中相对于标准造影剂可减低肾毒性）一项系统综述发现，在有基础肾功能衰竭的患者中，低渗造影剂相对于标准渗透压造影剂可减低肾毒性,很可能有效,补液一项在心电生理导管检查患者中进行的随机对照试验发现，与术后48小时不限制饮水的水化方法相比，通过静脉注射氯化钠溶液进行水化可以有效的减少术后急肾衰的发生另一项随机对照试验显示，相对于0.45%的氯化钠溶液，使用0.9%的氯化钠溶液水化可减少造影剂肾病的发生。并且其中三个亚组人群（包括女性、糖尿病以及造影剂使用剂量超过250mL的患者）受益更明显一项随机对照试验对住院病人和院外病人不同水化方法的效果进行了比较，得出的证据不明确,效果不明,碳酸氢钠溶液有限的证据说明其在预防造影剂肾病方面可能优于氯化钠溶液一项在术前血肌酐稳定的患者中进行的单中心随机对照试验发现，在应用造影剂前后给予碳酸氢钠溶液，相对于给予氯化钠溶液能更有效的预防造影剂肾病的发生,很可能无效或有害,襻利尿剂一项系统综述和一项随后的随机对照试验发现，在高危患者中，加用襻利尿剂与单独补液相比，对于预防急性肾功能衰竭是无效的，甚至可能有害,很可能无效或有害,利钠肽一项大规模随机对照试验发现，利钠肽和安慰剂相比，在预防造影剂引起的急性肾功能衰竭方面没有显著性差异另一项大规模随机对照试验的研究对象为早期急性肾功能衰竭患者，对其中非少尿型患者进行亚组分析后发现，与安慰剂相比，利钠肽降低了不依赖血液透析的生存患者比例,具有高危因素的患者,确保给患者补充足够的液体依临床情况而定，对比剂给药前4小时至给药后24小时至少每小时补液100ml。可口服（如软饮料）或静脉补充（生理盐水）以增加液体容量。在温度高的环境中，还需适当增加液体量使用低渗或等渗对比剂停用肾毒性药物至少24小时选择不使用含碘对比剂的其它影像学技术ESUR对比剂指南,2005,避免下述治疗使用高渗对比剂大剂量对比剂使用甘露醇和利尿剂，尤其是袢利尿剂短时间内多次造影检查,在准备进行对比剂增强检查时，需要高度警惕“有血清肌酐水平异常升高可能性的患者”,申请检查的医生应当询问患者是否有以下病史：肾脏疾病肾脏手术蛋白尿糖尿病高血压痛风近期应用肾毒性药物必须与影像检查申请单一道将上述问题的回答结果提供给放射科ESUR对比剂指南,2005,在准备进行对比剂增强检查时，需要高度警惕“有血清肌酐水平异常升高可能性的患者”,应当在检查前7天内查血清肌酐如果血清肌酐升高，必须在约定的检查时间前至少24小时内通知放射科以便采取必要的措施ESUR对比剂指南,2005