胎儿窘迫的诊断方法及治疗()修改PPT课件.ppt

,胎儿窘迫的诊断方法及治疗,1,胎儿窘迫（fetaldistress）,胎儿窘迫：是指胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状。发生率：2.7%-38.5%。急性胎儿窘迫：多发在分娩期。慢性胎儿窘迫：多发生在妊娠晚期，但在临产后常表现为急性胎儿窘迫。,2,病因？,1.母体血液含氧量不足2.母胎间血氧运输及交换障碍3.胎儿自身因素异常,3,急性胎儿窘迫,系因母胎间血氧运输及交换障碍或脐带血循环障碍所致。常见因素：1.胎盘因素：前置胎盘、胎盘早剥；2.脐带异常：脐带绕颈、脐带真结节、脐带扭转、脐带脱垂、脐带血肿、脐带过长或过短、脐带附着于胎膜等；,4,急性胎儿窘迫,3.母体严重的血循环障碍导致胎盘灌注减少，如各种原因导致休克；4.缩宫素使用不当，造成过强及不协调宫缩，宫内压长时间超过母血进入绒毛间隙的平均动脉压；5.孕妇应用麻醉剂及镇静剂过量，抑制呼吸。,5,慢性胎儿窘迫,1.母体血液含氧量不足，如合并先心病或伴心功能不全，肺部感染，慢性肺功能不全，哮喘反复发作，重度贫血等。2.子宫胎盘血管病变（硬化、梗死、狭窄），使绒毛间隙血液灌注不足，例如：妊娠期高血压、慢性肾炎、糖尿病、过期妊娠等。,6,慢性胎儿窘迫,3.胎儿自身因素：严重的心血管疾病、呼吸系统疾病、胎儿畸形、母儿血型不合、胎儿宫内感染、颅内出血及颅脑损伤，致胎儿运输及利用氧能力下降。,7,病理生理变化,子宫胎盘单位提供胎儿氧气及营养，同时排出二氧化碳和胎儿代谢产物。胎儿对宫内缺氧有一定的代偿能力，当产时子宫胎盘单位功能失代偿时，会导致胎儿缺血缺氧（血氧水平降低）。胎儿缺血缺氧会引起全身血流重新分配，分流血液到胎心、脑及肾上腺等重要器官。在胎心监护会出现基线变异较少或消失、反复晚期减速。,8,病理生理变化,如果持续缺氧，则无糖酵解增加，发展为代谢性酸中毒。乳酸堆积并出现胎儿重要器官，尤其是脑和心肌的进行性损害，如不及时干预，则可能造成严重及永久性损害，如缺血缺氧性脑病甚至胎死宫内。重度缺氧可导致胎儿呼吸运动加深，羊水吸入，出生后可出现新生儿吸入性肺炎。,9,病理生理变化,妊娠期慢性缺氧使子宫胎盘灌注下降，导致胎儿生长受限，肾血流减少引起羊水过少。脐带因素的胎儿缺氧常表现为胎心突然下降或出现反复重度变异减速，可出现呼吸性酸中毒，如不解除诱因，则可发展为混合性酸中毒，造成胎儿损害。,10,临床表现,11,临床表现,1.急性胎儿窘迫：主要发生在分娩期。多因脐带异常、胎盘早剥、宫缩过强、产程延长及休克等引起。2.慢性胎儿窘迫：主要发生在妊娠晚期，常延续至临产并加重。多因妊娠期高血压疾病、慢性肾炎、糖尿病等所致。,12,急性胎儿窘迫的临床表现,一、胎心率异常产时胎心率变化是急性胎儿窘迫的重要征象。正常胎心基线：110-160bpm。缺氧早期：胎心监护可出现胎心基线代偿性加快、晚期减速或重度变异减速；随产程进展，尤其在较强宫缩刺激下胎心基线可下降到110bpm。,13,急性胎儿窘迫的临床表现,当胎心基线100bpm，基线变异5bpm，伴有频繁晚期减速或重度变异减速时提示胎儿缺氧严重，胎儿常结局不良，可随时胎死宫内。,14,急性胎儿窘迫的临床表现,二、羊水胎粪污染胎儿可在宫内排出胎粪，影响胎粪排出最主要的因素是孕周，孕周越大胎粪污染的概率越高，某些高危因素也会增加胎粪排出的概率，如妊娠期肝内胆汁淤积症。10-20%的分娩中会出现羊水胎粪污染。,15,急性胎儿窘迫的临床表现,依据胎粪污染的程度不同，羊水污染分3度：I度：浅绿色；II度：黄绿色，浑浊；III度：稠厚，呈棕黄色。,16,急性胎儿窘迫的临床表现,10-20%的分娩中会出现羊水胎粪污染；单纯的羊水胎粪污染，不诊断胎窘；羊水胎粪污染时，如果胎心监护正常，不需特殊处理；如果胎心监护异常，存在宫内缺氧情况，会引起胎粪吸入综合征，造成不良胎儿结局。,17,急性胎儿窘迫的临床表现,三、胎动异常缺氧初期：胎动频繁；缺氧严重：胎动减弱及次数减少，最终消失。,18,胎动计数,胎动监测是通过孕妇自测评价胎儿宫内情况最简便有效的方法。一般妊娠20周开始自觉胎动，胎动夜间和下午较为活跃。胎动常在胎儿睡眠周期消失，持续20-40分钟。妊娠28周以后，胎动计数10次/2h为正常，10次/2小时或胎动减少50%提示胎儿宫内缺氧可能。,19,急性胎儿窘迫的临床表现,四、酸中毒胎儿头皮血进行血气分析：PH7.2（正常7.25-7.35）；PO210mmHg（正常15-30mmHg）；PCO260mmHg（正常35-55mmHg）；上述指标可诊断胎儿酸中毒。但该方法对新生儿缺血缺氧性脑病的阳性预测值仅为3%，应用较少。,20,慢性胎儿窘迫的临床表现,主要发生在妊娠晚期，常延续至临产并加重。多因妊娠期高血压疾病、慢性肾炎、糖尿病所致。,21,慢性胎儿窘迫的临床表现,一、胎动异常胎动减少为胎儿缺氧的重要表现，应予警惕。临床常见胎动消失24消失后胎心消失。计数：正常10次/2h。如若10次/2h，或胎动减少50%，提示胎儿缺氧可能。,22,慢性胎儿宫内窘迫的临床表现,二、产前胎心监护异常1.胎心基线变异减少或消失；2.NST无反应型；3.出现胎心率异常；4.减速。,23,慢性胎儿宫内窘迫的临床表现,三、胎儿生物物理评分低：10-8-6-4-2-04分提示胎儿缺氧，5-6分可疑胎儿缺氧。4分提示胎儿窘迫，6分为胎儿可疑缺氧。,24,慢性胎儿宫内窘迫的临床表现,四、超声血流异常胎儿生长受限的胎儿脐动脉多普勒血流可表现为S/D比值升高，提示胎盘灌注不足；若出现脐动脉舒张末血流缺失或倒置和静脉导管反向“a”波，提示随时有胎死宫内的危险。,25,彩超胎儿血流监测,常用指标包括脐动脉和大脑中动脉的S/D值、RI值（阻力指数）、PI值（搏动指数）、脐静脉和脐静脉导管的血流波形等。S/D为收缩期血流峰值流速（S）/舒张末期流速（D），RI为S-D/S，PI为S-D/平均流速。不同孕周的S/D值、RI值、PI值不同。,26,判断胎儿血流异常的标准：1.脐动脉血流指数大于各孕周的第95百分位数或超过平均值2个标准差，预示胎儿缺氧；2.脐动脉的舒张末期血流频谱消失或倒置，预示胎儿缺氧严重；3.胎儿大脑中动脉的S/D比值降低，提示血流在胎儿体内重新分布，预示胎儿缺氧；4.出现脐静脉或静脉导管搏动、静脉导管血流a波反向均预示胎儿处于濒死状态。,27,28,临床处理,29,急性胎儿窘迫的处理,应采取果断措施，改善胎儿缺氧状态。,30,急性胎窘的处理,一、一般处理1.左侧卧位；2.吸氧；3.停用缩宫素，抑制宫缩；4.纠正脱水、酸中毒，低血压及电解质紊乱；5.阴道检查：除外脐带脱垂并评估产程进展；6.可疑胎窘，持续胎心监护或测定胎儿头皮血PH。,31,急性胎窘的处理,二、病因治疗1.如为不协调子宫收缩过强，或因缩宫素使用不当引起宫缩过强过频，应给予宫缩抑制剂（特布他林、硫酸镁等）；2.如为羊水过少，有脐带受压征象，可经腹羊膜腔输液。,32,急性胎窘的处理,三、尽快终止妊娠：如无法即刻阴道分娩，且有进行性胎儿缺氧和酸中毒的证据，一般干预后无法纠正者，均应尽快手术终止妊娠。,33,急性胎窘的处理,（1）宫口未开全或预计短期内无法阴道分娩，应立即剖宫产，指征：a：胎心基线变异消失伴基线小于110bpm，或伴频繁晚减或伴频繁重度变异减速；b：正弦波；c：胎儿头皮血PH7.2。（2）宫口开全，胎头双顶径达坐骨棘平面以下，应尽快阴道助产结束分娩。,34,急性胎窘的处理,无论阴道分娩或剖宫产均需做好新生儿窒息抢救准备，稠厚胎粪污染者需在胎头娩出后立即清理上呼吸道，如胎儿活力差则需要立即气管插管洗净气道后再行正压通气。胎儿娩出后，留取胎儿脐动静脉血样进行血气分析，以评估胎儿氧合及酸碱平衡状况。,35,慢性胎窘的处理,应针对妊娠合并症或并发症特点及其严重程度，根据孕周、胎儿成熟度及胎儿缺氧程度综合判断，拟定处理方案。,36,慢性胎窘的处理,一、一般处理：1.主诉胎动减少者，应进行全面检查以评估母儿状况，包括NST和（或）胎儿生物物理评分。2.左侧卧位；3.低流量吸氧，每日2-3次，每次30分钟；4.积极治疗合并症及并发症；5.加强胎儿监护，注意胎动变化。,37,慢性胎窘的处理,二、期待疗法：孕周小，估计胎儿娩出后存活可能性小，尽量保守治疗延长胎龄，同时促胎肺成熟，争取胎儿成熟后终止妊娠。应向患者说明，期待过程中胎儿可能随时胎死宫内；胎盘功能低下可影响胎儿发育，预后不良。,38,慢性胎窘的处理,三、终止妊娠：妊娠近足月或胎儿已成熟，胎动减少，胎盘功能进行性减退，胎心监护出现胎心基线率异常伴基线波动异常、OCT出现频繁晚减或重度变异减、胎儿生物物理评分4分者，均应行剖宫产术终止妊娠。,39,40,胎心电子监护,41,胎心电子监护,胎心监护在临床应用广泛，能够连续观察和记录胎心率的动态变化，也可了解胎心与胎动及宫缩之间的关系，评估胎儿宫内安危情况。监护可在妊娠34周开始，高危妊娠孕妇酌情提前。,42,胎心电子监护,一监测胎心率（FHR）胎心率基线（BFHR）：指在无胎动和无子宫收缩影响时，10分钟以上的胎心率平均值。包括每分钟心搏次数（bpm）及胎心率变异。正常FHR为110-160bpm，FHR160bpm或110bpm，历时10分钟，称为心动过速或心动过缓。,43,胎心电子监护,胎心率变异指FHR有小的周期性波动。胎心率基线摆动包括心率的摆动幅度和摆动频率。摆动幅度指胎心率上下摆动波的高度，振幅变动范围正常为6-25bpm。摆动频率是指1分钟内波动的次数，正常为6次。,44,胎心电子监护,基线波动活跃则频率增高，基线平直则频率降低或消失，基线摆动说明胎儿有一定的储备能力，是胎儿健康的表现。FHR基线变平即变异消失，提示胎儿储备能力丧失。,45,胎心电子监护,46,胎心电子监护,胎心率一过性变化：受胎动、宫缩、触诊及声响等刺激，胎心率发生暂时性加快或减慢，随后又能恢复到基线水平，称为胎心率一过性变化，是判断胎儿安危的重要指标。,47,胎心电子监护,胎心率变化1.加速：指胎心率暂时增加15bpm以上，持续时间15秒，是胎儿良好的表现，原因可能是胎儿躯干局部或脐静脉暂时受压。散发的，短暂的胎心率加速是无害的。但脐静脉持续受压则发展为减速。,48,胎心电子监护,49,胎心电子监护,减速：指宫缩时出现的暂时性胎心率减慢，分3种：1.早期减速：特点是胎心率曲线下降几乎与宫缩曲线上升同时开始，FHR曲线最低点与宫缩曲线高峰相一致，即波谷对波峰，下降幅度50bpm，持续时间短，恢复快，子宫收缩后迅速恢复正常。一般发生在第一产程后期，为宫缩时胎头受压引起，不受孕妇体位或吸氧而改变。,50,胎心电子监护,51,胎心电子监护,2.变异减速：胎心率减速与宫缩无固定关系，下降迅速且下降幅度大（70bpm），持续时间长短不一，但恢复迅速。一般认为宫缩时脐带受压兴奋迷走神经引起。,52,胎心电子监护,53,胎心电子监护,54,胎心电子监护,3.晚期减速：特点是胎心减速多在宫缩高峰后开始出现，即波谷落后于波峰，时间差多在30-60秒，下降幅度50bpm，胎心率恢复水平所需时间较长。晚期减速一般认为是胎盘功能不良，胎儿缺氧的表现。,55,胎心电子监护,56,胎心电子监护,57,胎心监护的评价指标,58,胎心电子监护,59,预测胎儿宫内储备能力,1.无应激试验（NST）：指在无宫缩，无外界负荷刺激下，对胎儿进行胎心率的观察和记录，以了解胎儿储备能力。本试验根据胎心率基线，胎动时胎心率变化（变异，减速和加速）等分为有反应型NST，不典型NST和异常NST。,60,NST评估及处理,61,胎心电子监护,62,胎心电子监护,2.缩宫素激惹试验（OCT）：又称为缩宫素应激试验（CST），其原理为诱发宫缩，并用胎心监护仪记录胎心率变化，了解胎盘于宫缩时一过性缺氧的负荷变化，测定胎儿的储备能力。有两种方法可以诱导宫缩产生：静脉滴注缩宫素；乳头刺激法。,63,OCT的判读,OCT图形的判读主要取决于是否出现晚期减速和变异减速：1.阴性：没有晚期减速或重度变异减速；2.可疑（有下述任一种表现）：间断出现晚期减速或重度变异减速；宫缩过频（5次/10分钟）；宫缩伴胎心减速，时间90秒；出现无法解释的监护图形；3.阳性：50%的宫缩伴晚期减速。,64,产时胎心监护图形的判读,产程过程中，为了避免不必要的剖宫产，推荐采用产时胎心监护图形的三级判读系统。,65,三级电子胎心监护判读标准,I类满足下列条件：胎心率基线110-160bpm；基线变异为中度变异；无晚期减速及变异减速；存在或者缺乏早期减速、加速；提示观察时胎儿酸碱平衡正常，可常规监护，不需采取特殊措施。,66,胎心电子监护,67,胎心电子监护,III类有两种情况：1.胎心率基线无变异且存在下面之一：复发性晚期减速复发性变异减速胎心过缓（胎心率基线110bpm）2.正弦波形,68,胎心电子监护,69,胎心电子监护,70,胎心电子