手术室护理质量管理实施方法.ppt

手术室护理质量管理的实施方法,手术室护理管理永恒的主题,质量,效率,没有安全，质量就是一句空话没有质量，就没有患者和医生的满意,安全,主要内容,手术室质量控制指标的建立和应用质量标准护理指标手术室质量控制工具的应用PDCAQCC,一、手术室质量控制指标的建立和应用,1.质量标准2.护理指标,手术室质量评价标准,手术室质量评价护理质量七大专项,病人安全管理病区管理关键环节核对护理文书书写消毒隔离管理药物管理护理礼仪服务,专科护理小组质量两个,静脉输液治疗压疮管理,病人安全管理质量评价标准,病房管理质量评价标准,关键环节核对评价标准,关键环节核对评价标准,护理文书评价标准,消毒隔离质量评价标准,药物管理质量评价标准,服务礼仪规范评价标准（全院通用版）,电子信息系统录入,1.点击信息系统“质控管理”,2.点击“手术室部门”,质控评价,3.点击“各板块评价标准”,电子信息系统录入,4.逐一录入检查结果,5.表格化,点击选项：达标、不达标、不适用,不良事件上报系统,鼓励上报不良事件鼓励错误分享,手术室质量评价标准,每周对重点内容进行检查每季度对手术室各项质量标准达标情况进行调研例：2017年护理质量调查调研项目9大块共417条,手术室质量评价,手术室质量评价标准,存在问题分析及整改措施,如何用数据表达护理质量？,运用质量指标,指标指的是衡量目标的单位或方法质量指标是反映社会经济现象相对水平或平均水平的统计指标，用平均数或相对数表示,广东省手术室护理专家在省卫计委的引领下，2009年制定手术室护理十大安全目标2010年建立手术室专科护理7项质量指标,2010年手术室护理质量指标（7项）,1.手术患者、手术部位及术式差错发生例数（例）2.手术过程中异物遗留发生例数（例）3.单位时间内发生手术器械数量不符/遗失例数（例）4.手术患者意外伤发生率（%）5.手术体位安全正确率（%）6.手术标本漏送、遗失发生例数（例）7.不同风险指数手术部位感染发病率（%）,手术室护理质量指标,临床意义,如何实施？,三部曲,1.建立本底数据2.数据统计与分析3.质量持续改进（RCA/FMEA）,1.建立本底数据,数据采集方法前提：尽量不增加临床负担反映真实的工作过程采集客观有效的数据,1.建立本底数据,数据采集方法从医院信息系统中直接获取医院统计数据病案首页护理病历首页记录单手术护理记录,1.建立本底数据,数据采集方法不能通过信息系统直接获取制定各种简明清晰的表格实施过程的岗位责任质控临床科室报告日常工作发现每天抽查发现非惩罚性不良事件上报,思考,这些数据真正反映我们的护理质量了吗？如果我们的护理质量真那么好，为什么还会发生那么多不良事件？建立手术室二级质量指标,手术患者、手术部位及术式差错发生例数（例）,二级指标手术通知单信息错误手术部位无标识或错误标识接错手术病人或送错手术间做错手术部位、做错手术病人包括在麻醉前或后发现病人身份错误,手术过程中异物遗留发生例数（例）,防止手术过程中异物遗留,物品清点错误,数目记录错误,数目符合，但物品不完整（有缺损）,巡回护士添加物品没有及时记录,1,2,3,4,数目不符，需采用床边拍片或C臂机查找,5,二级指标,Time-out核查二级指标,未戴手腕带手腕带信息漏写或错误手腕带信息涂改或字迹潦草手术通知单患者信息有误患者姓名有误（包括各种验单）手术侧向未写或不符未开手术医嘱手术部位无标识夹错验单影像学资料带错无手术安全核查单无手术同意书、麻醉同意书、输血同意书等,手术体位摆置不合格,二级指标影响呼吸：呼吸急促、胸闷影响循环：血压变动压迫肌肉：肌肉疼痛压迫神经:手足麻木皮肤：苍白、淤黑、压疮患者主观感觉不舒适术野暴露不充分,手术标本漏送、遗失发生例数（例）,二级指标标本标签信息错误病理单信息错误标本送检不及时固定标本的液体量不足标本的遗失或混淆,不同风险指数手术部位感染发病率,二级指标使用消毒液错误使用抗生素的时机错误术中低体温器械物品选择的消毒方法错误器械物品过期器械清洗不干净空腔脏器的处理不当造成手术野污染污染器械物品处理不当,二级指标电子数据库,数据统计,数据统计与分析,手术室护理质量评价指标登记本专人登记数据，每月统计，建立本底数据关注高危环节，高危因素，高危指标追踪质量改进情况（工作质量一定时期有无改善或下降？）,应用持续质量改进的工具和方法,监测事件发生的情况,监测事件发生的频率与危险,决定是否采取干预行动,确定解决的主要问题,制定实施计划与措施,对照预期目标评估效果,巩固措施,应用失效模式效应（FMEA）,应用根本原因分析（RCA）,应用循证护理、PDCA循环,二、手术室质量控制工具的应用,PDCAQCC,手术室质量控制工具,PDCAQCCRCAFMEA五常法。,PDCA示例,多部门合作提高手术室运作效率,目录,5,对策实施,7,持续改进,P-主题选定（背景一）,手术室工作效率涉及科室：手术室、麻醉科、外科病房、供应室、病理科、ICU、输送中心和信息科等人员：手术医生、麻醉医生、手术室护士、复苏室医护人员、病房医护人员、病理科医生、供应室护士、运送员、清洁员工等,多部门合作,2013年-2014年，医院出台了提高手术运作效率相关文件成立了管理小组(麻醉科、质控中心、医务科、手术室、各外科主任)2015年手术运作情况恢复原样，没有得到持续改进,手术室工作效率登记表记录八项时间,P-主题选定（背景二）,调查广州市四家大型三甲医院（广东省人民医院、广州省中医院、南方医科大学南方医院）,P-主题选定（背景三）,效率低于其他同级医院水平,P-主题选定,1.手术室效率直接影响外科患者的平均住院日及病床周转率，影响医院经济效益和社会效益2.手术室工作涉及的部门、人员多，手术室工作效率往往是多种因素的综合结果3.手术运作效率没有得到持续改进4.与广州其他三甲医院相比，我院手术运作效率低,多部门合作提高手术室运作效率,P-计划拟定,P-现状把握（现状一）,凌晨，择期手术仍在进行中,P-现状把握（现状二）,来自医院质评中心数据：2016年4月2016年5月，手术室迟开台情况,P-现状把握（现状二）,2016年5月迟开台手术147例，占5月份总手术量45.48%,2016年4月迟开台手术162例，占4月份总手术量60.31%,迟开台60.31%,迟开台45.48%,手术运作效率低,工作繁琐,沟通不足,手术器械数量不足,仪器故障,供应室消毒物品供应不及时,P-原因分析,距离远（室间-恢复室）,流程繁琐,手术安排欠合理,麻醉,护士,人手不足,室间安排欠合理,配合不熟练,准备不足,临时更改/停手术,术前准备不足,病人做检查,临床工作延误,分房后不能按时开台,时间观念不强,时间漏登记,未如实登记,P-真因验证,根据二八原则，导致手术室运作效率低的主要原因有4条,P-对策拟定,P-对策拟定,主要对策,1,2,3,医院下发关于提高手术室工作效率的方案,质量评估中心牵头，协调手术室、麻醉科、医务科、护理部、各手术科室主任对手术室运作效率进行质控，设立奖罚措施,加强培训、进行专科化管理,由于部分对策实施有重叠，故将所有对策合并成为三大主要对策,对策一：手术医生迟到，临时更改/停手术,向院长提交“提高手术室工作效率几点建议”医院采纳并制定“关于提高手术室工作效率的方案”,D-对策实施,改善前A类手术占50%，9点开台B类手术占30%，9点15分开台C类手术占20%，9点30分开台各专科可无限制要求提前开台接台手术同样执行ABC分类，开台时间1小时、1小时15分、1小时30分,改善后首台平卧位手术：无特殊情况必须在早上9点钟开台，超过9点15分为迟开台首台需摆放其他手术体位的手术：必须在早上9点15分开始，超过9点30分为迟开台接台手术：平卧位手术前后两台手术时间间隔不能超过1小时，需摆放其他手术体位的手术前后两台手术时间间隔不能超过1.5小时（以上一台手术病人离开手术室的时间开始计算）,D-对策实施,A、B、C类划分较主观,对策一：切实执行医院“关于提高手术室工作效率的方案”配合落实“医院限制晚间择期手术的规定”，晚上十点后不再接收择期手术配合管理部门梳理接台手术各个流程存在的问题，加快接台手术的周转,质量评估中心牵头，协调手术室、麻醉科、医务科、护理部、各手术科室主任对手术室运作效率进行质控,对策二：监督不到位,D-对策实施,质评中心负责协调工作，并对迟开台情况进行考核手术室和麻醉科落实手术准时开台的现场实际工作医务科和手术科室的主任督促医生的准时开台工作护理部监控护士的相关手术准备工作,各部门责任分工,每季度召开工作会议，专门讨论手术室工作效率方面存在的问题及改进方法,处罚措施：迟开台考核结果纳入年终科室考核及科主任年终考核如果某手术主刀医生每月手术迟开台3例及以上，则取消该主刀医生首台手术资格1个月质控科每月网上公布各科开台情况。,加强培训、进行专科化管理10大手术专科临床业务以专科组为单位管理专科手术配合专科仪器物品申购专科设备器械维修管理制定专科手术配合常规制定完善专科工作备忘,对策三：护士配合不熟练,D-对策实施,制定完善专科手术配合常规、工作备忘专科术晨备物手术间仪器布局专科特殊仪器设备及使用流程专科常用药物专科手术收费专科医生手术习惯,C-效果检验,2016.042016.052016.062016.072016.082016.092016.10,2016年4月至10月手术室运作效率,C-效果维持,改善中,改善后,2016.042016.052016.062016.072016.082016.092016.10,改善前,C-效果维持,2016年护理质控达标率95%以上,提高手术室运作效率同时，护理质量、病人安全、病人满意度及医生满意度均未下降！,A-持续改进,严格执行提高手术室工作效率方案,多部门参与成立手术室效率质控小组,采用医护合作培训方法加强手术室专科护士,结合实际情况完善提高手术室工作效率方案,A-持续改进,病房,手术室,手术进行,手术完成,离开手术室,恢复室苏醒,术中病理,病房,病房、输送中心；平均耗时约1h,手术科室、麻醉科、手术室；平均耗时约1-1.5h,输送中心、病理科；平均耗时约1h,麻醉科、手术室；平均耗时约11-15min,A-持续改进,除了迟开台会影响手术室运作效率外，以下情况也常常降低效率：,QCC示例,降低手术部位标识的错误率,三、主题选定,降低手术部位标识的错误率,名词定义手术部位标识：是指医护人员主动与患者沟通，在手术部位或附近画上记号，以杜绝手术部位错误的发生。,应用范围：涉及有双侧器官、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）依据：应在患者清醒、配合、同意的状态下进行（危重患者除外），并与患者有效地沟通和核对，以问诊、视诊结合影像资料的方式，确认患者与患者资料，手术信息准确无误执行人员：直接参与患者手术的主刀医生或第一助手执行时间：择期手术在手术前1日在病房内完成；急诊手术在抢救划皮前位置：使用不易褪色的医用记号笔在手术切口或附近部位做标识，标识应在手术消毒范围以内，铺无菌巾后依然能看到图案：,综合考虑我们医院目前的状况，我们把执行时间修改为：择期手术在麻醉实施前：急诊手术在抢救划皮前,标识错误率=,手术部位标识错误项目数,总项目数,100%,衡量指标：手术部位标识的错误率,选题背景,2013年9月23日，安康市岚皋县医院发生一起骨科手术部位差错事故，患者因“右股骨颈骨折”行“右股骨颈骨折切开复位内固定术”，术中由于手术医师、麻醉师、手术室护士没有严格执行手术安全核查制度，导致在患者左腿相应部位实施手术。,广州某大型三甲医院，由于手术医生的疏忽，在手术中错误地移除了患者的正常肾脏,医生，我的肾呢？,2007,2009,1997,2010,美国骨科医学会推动“术前标记”来明确标识手术部位,中国医院协会将手术部位标记列为2007年度患者安全目标之一,患者安全目标提出建立手术部位标识制度我院印发中山大学附属第二医院手术病人手术部位确认、风险评估与安全核对制度,国家卫生部正式颁布安全核查制度，手术部位标识工作是安全核查内容之一,手术部位标识的现况,四、活动计划,日期,周期,活动,项目,搬新楼导致计划延期,五、把握现状,5.进行麻醉准备,2.术前由指定专人进行手术部位标识,3.病人进入手术室,4.护士在麻醉前应查看并确认手术部位及体表标识,6.患者进行手术,符合,不符合,1.涉及双侧、多重结构(手指、脚趾、病灶部位)、多平面部位（脊柱）的手术时2.标记规范统一,1.由手术医生（主刀或一助）在手术部位作标识2.标识时主动邀请患者参与认定，如患者意识不清或有其它不能认定情况，应邀请患者家属参与认定3.使用常规消毒擦不掉的标记笔或油性笔4.标识符号为：并签上标记者全名（标记者应为参与手术的本院医生）5.以下情况暂不作标识，非左右对称的单器官的手术、不能预先确定手术切口的手术、已有明显伤口的手术、早产儿（造成发育不全皮肤永久性着色）或有皮肤疾病不能做标识的手术等,通知医生上手术室补手术标识,1.需行手术部位标识手术,1.制作查检表，收集数据,查检表,2、数据整理与分析,手术部位标识错误率查检表,数据收集方法：1.收集内容：手术部位标识执行情况2.收集时间：2015年11月23日至2015年12月18日3.收集工具：手术部位标识错误查检表,制表人：李光霞制表时间：2015-9-26,3、改善前柏拉图,74.93%,1.标识图案不规范2.标识时间不正确,六、目标设定,改善前手术部位标识发生的错误率：47.56%,目标值=现况值-改善值=现状值-（现况值*改善重点*圈能力）=47.56%-（47.56%*74.93%*60%）=26.18%,设定理由：依选题过程中圈能力得分情况，本题圈能力为60%（第三圈），改善重点为74.93%。,七、解析,患者,七、解析,未及时核对,人,医生,责任心不强,执行力不强,患者,护士,物,为什么标识时间不正确,工作繁忙,不愿配合,意识不强,缺乏标识氛围,护士宣教不足,缺乏相关制度,工具质量不佳,执行力不强,标识地点选择不合理,洗擦标识,缺乏培训,缺乏合适的标识场地,术前访视单不完善,无明确的奖罚制度,手术部位标识流程不完善,七、解析,法,物,人,环,为什么手术部位标识图案不规范,工具质量不佳,医生,责任心不强,知识缺乏,未查阅相关文件,患者,洗擦手术标识,护士,查对意识不足,工作经验不足,缺乏明显的环境标识,监督力度不够,执行力不强,无明确的奖罚制度,标识工具缺乏,意识不强,护士宣传不到位,知识缺乏,七、解析,法,物,人,环,为什么手术部位标识图案不规范,工具质量不佳,医生,责任心不强,未查阅相关文件,患者,洗擦手术标识,护士,查对意识不足,工作经验不足,监督力度不够,执行力不强,标识工具缺乏,意识不强,护士宣传不到位,知识缺乏,知识缺乏,缺乏明显的环境标识,无明确的奖罚制度,现场查看、查阅资料、问卷调查等对要因进行真因验证,真因验证,八、对策拟定,手术部位标识时间不正确对策拟定评表,对策一：制作课件，组织人员培训,对策二：手术室在接病人处提供保护病人隐私的空间,对策三：完善手术部位标识流程,制表人：毕晓岚制表时间：2016.1.30,八、对策拟定,手术部位标识图案不规范对策拟定评分表,对策四：制作课件，组织人员培训,对策五：制定手术部位标识温馨提示图并贴于病房医生办公室与护士站,制表人：毕晓岚制表时间：2016.1.30,八、对策拟定,对策一：完善手术部位标识流程,对策二：手术室在接病人处提供保护病人隐私的空间,对策三：制作课件，组织人员培训,对策四：制定手术部位标识温馨提示图并贴于病房医生办公室与护士站,九、对策实施与检讨,1：完善手术部位标识流程,5.进行麻醉准备,手术部位标识流程图（改善前）,手术部位标识流程图（改善后）,2：对手术室人员进行规范化培训,九、对策实施与检讨,九、对策实施与检讨,标识场所,医生给患者做标识,九、对策实施与检讨,九、对策实施与检讨,九、对策实施与检讨,九、对策实施与检讨,血甲外科,乳腺外科,骨外科,整形外科,泌尿外科,脑外科,十.效果确认,1.有形成果（1）手术部位标识错误率改善前、中数据见下表,十.效果确认,（2）成果对比,（3）目标达标率,目标达标率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）*100%=（8.97%-47.6%）/（26.2%-47.6%）*10