病案管理热点与误区.ppt

病案信息管理热点与误区,刘爱民北京协和医院病案科世界卫生组织国际家族分类合作中心,一、病案信息学,1、病案信息学的概念病案信息学是研究病案资料发生、发展、信息转化、信息系统运行规律的学问。它是一个实用性、边缘学科。,2、主要的知识领域,除病案管理、疾病分类、手术分类等自身专业外，还涉及基础医学、临床医学、流行病学、心理学、组织管理学、统计学、计算机技术、国家政策及法律法规等相关专业。,3、病案信息学的研究对象,病案信息学的研究对象是病案管理、病案部门组织、病案管理技术的应用，病案管理的方法和管理的标准。,4、病案信息学的研究任务,研究病案信息学的任务是通过理论研究，总结出一套行之有效技术、方法和标准指导病案实际工作，即是病案资料的收集、整理、分类、存储、检索、信息加工、资料或信息的提供、病案管理的质量监控、病案书写质量监控等。工作流程更加简便易行，符合时代的特点、客观实际的需要。病案管理学还应当研究病案教学的规律，通过正规专业教育及继续教育，指导人才培养。,二、病案信息管理昨天与今天,中国病案创始人王贤星教授1921年至1977年任协和医院病案科主任，建立了双轴心疾病分类和手术分类系统、病案登记系统、医师索引系统、病人姓名索引系统等先进、科学的病案管理体系及一系列有效的管理制度，如建立病案委员会会议制度,第一代杰出开拓者,王贤星刘钰泉杨国城崔文章李铭,（一）病案信息管理昨天的特点,1、以师带徒2、未建立学科体系3、未建全专业体系,1921-1981,（二）病案信息管理的今天,1、病案人员,2.人员专业构成,病案管理人员主要来自几个渠道：医师护士其他医疗技术人员初、高中学生病案专业学生,3、病案部门的归属与工作职能,独立的医技科室医务科下属二级或三级科室后勤,4、工作内容,建立就诊卡门诊挂号门、急诊、住院病案管理医疗统计病人随诊疾病编目影像病案加工病案质量监控信息服务（复印、科研、管理）,（三）病案教育,1、中等病案教育自1985年开办以后，发展迅速，在十年内达到高峰，约有40余所学校有病案班。,2.病案高等教育,（1）医学信息管理专业（2）北大网络大学（3）其他专业,3.继续教育,病案的继续教育这些年开展的相当好，病案学会每年都举办短期培训，各省市自治区也举办短培训班，其他学会和学术机构也举办病案方面的培训教育。大家办教育是好事，但出现了水平不齐，甚至个别机构不注重教学质量的问题。,（四）医院病案管理实务,1.计算机化病案管理系统目前计算机化病案管理系统主要有：病案首页管理系统病案示踪管理系统病案质控系统病案统计系统病案影像扫描及阅读系统计算机挂号系统,2.电子病历,自从计算机在医院应当以后，纸质病案向电子化病案方向发展从来就没有停止过它的步伐。门诊工作站，医师工作站，护士工作站、化验室，放射影像系统等不断在开发和应用。个别医院的计算机病案系统已建立，由于法律问题而保存了纸质病案，否则也可以达到无纸化病案管理水平。,病案信息管理今天的特征,1、初步完成学科体系建设2、初步完成专业体系建设,1981-2019,病案学科体系,病案专业体系,中国病案网站,中国病案杂志网,三、病案信息管理的明天,1.广泛地参与支持医院的经营与管理医院是医疗市场中的元素，它存在经营与管理。而病案信息在医院的经营管理中有重要的作用。以医疗专家管理医院的模式必将会变化，要增加医院的科学管理水平，提高医院的经营效率，减少医疗成本，病案信息必须充分利用。,病案信息对医师的管理，如门诊出诊次数，手术例数，收治住院病人的例数，医院的疾病谱，手术谱等都可以提供给医疗管理人员作为决策，奖惩的依据。,目前，医疗付款有逐步过度到病种付费的趋势。病案信息可以提供病种付费的情况，可以分析病种在医疗中的存在的问题。疾病分类也是病种付款的依据。,2.参与医疗质量与医疗安全评估,医疗质量与医疗安全是医院管理者，患者最为关心的问题，而病案可以反映医疗质量与医疗安全的问题。目前，病案质量监控在各医院都开展，但对于更高层次的病案质量监控是空白。,所谓更高层次的质量监控是指按临床路径，由医疗工作组制定监控标准的质量监控，如：用药合理性的监控，某个特殊检查或治疗适应症的监控，而不是一般的项目监控。,3.参与电子病历的开发、研究与管理,病案信息人员对病案有了解，有计算机也一定的了解，他们是病案信息的加工、处理以及相关的法律法规的专家。没有其他人可以替代这个专业的人员。病案人员应当在电子病历的开发、应用、与管理方面起到自己的作用，例如，制定电子病案的结构格式，制定电子病历的监控标准等等。,4.开展大学水平的病案学历教育,从医疗、护理及其他专业转到病案专业不是办法，一方面这些人会浪费他们的专业知识，另一方面他们还要学习新的病案专业知识，这是人才的浪费。现在的病案大专水平也不能满足病安专业发展的需要。因此，预计病案大学本科教育会在近年内产生，病案专业委员会也会给予支持。,病案信息管理明天的特征,未来十年：1、逐步完成病案信息专业的转变病案信息管理2、广泛参开发并提供医院经营管理、质量管理、效率管理数据3、广泛参与临床数据库的开发与数据收集,2019-2025,四、病案信息管理热点问题,热点之一：临床路径1、医疗质量保障体系.准入体系控制体系评价体系检查监督体系医疗信息预警监测风险管理体系,第一阶段：试点工作总体进展顺利,2019年1-10月共计二级、三级：1,383家试点，8,292个临床科室开展临床路径管理，纳入临床路径管理病例数达到361,051例，其中变异53,795例，变异率为14.9%，退出34,319例，退出率为9.5%，完成率为90.5%。2019年1月至10月，全国有3,467家医疗机构，共计25,503个科室开展临床路径管理,纳入临床路径管理病例数达到1,414,543例，其中变异251,745例，变异率为17.80%，退出149,517例，退出率为10.57%，完成率为89.43%。,工作效率,平均住院日,医疗质量和安全指标指标,医疗费用,第二阶段：全面推进临床路径管理工作（1）临床路径覆盖范围。1.所有三级甲等综合医院，每个医院至少开展15个病种临床路径管理。2.不少于本辖区40%的二级甲等综合医院，每个医院至少开展5个病种临床路径管理。（2）临床路径入组比例。对本院实施临床路径管理的病种，符合进入临床路径标准的患者入组率不低于50%，入组后完成率不低于70%。,2、正确认识临床路径,（1）是一种质量管理工具，标准化医疗流程，减少变化，改善结果。全面质量管理(totalqualitymanagement)各案管理(casemanagement)以病人为中心的照护单元(patient-centeredcareunits)成果管理(outcomesmanagement),（2）是某一疾病的某种治疗措施,临床路径是某种疾病的指医疗指南。例如：阑尾炎保守治疗开腹切除内镜下切除阑尾炎有三个路径，三个路径的综合就是阑尾炎治疗临床指南。,（3）临床路径对医院的影响,增加管理成本降低医疗费用增加医疗投诉风险内动力不足影响医院的执行力，科学地实施有利于提高了医院的社会效益和经济效益。,（4）路径变异应允许,变异分为两种情况，一是轻微变异不出路径，二是重大变异退出路径。卫生部文件对于变异及原因分析的说明有的不明确，需要加以分析。基本的原则是，当变异需要延长治疗时间，增加医疗费用时，则可以退出路径。目前路径分枝不足，对于高级医院而言，退出路径的病例相对多一些。,（三）病案人员的位置与作用,1、是领导小组的成员2、负责对资料的收集与统计3、负责病历质量的质控与评估,总结,临床路径不是DRG临床路径不是单病种临床路径不是临床指南临床路径是临床指南的某一个具体片段一个疾病可以有多条路径临床路径中的治疗方案选择只应针对本路径,几个相关名词,热点之二：医院评审,卫生部颁布三级综合医院评审标准（2019版）22项核心标准27条单病种核心质控指标636条评估点,一、病案科评审文件解读,二、日常统计指标解读,（一）医院运行基本监测指标1、资源配置2、工作负荷3、治疗质量4、工作效率5、患者负担6、资产运营7、科研成果（评审前五年）,（二）住院患者医疗质量与安全监测指标,1.急性心肌梗死：主要诊断ICD10：I21-I22编码为急性心肌梗死的非产妇出院患者，排除编码为心脏手术的患者。公式：I21I22为主要诊诊断，不包括：科别产科；CM35-39,2、充血性心力衰竭：第二诊断ICD10：I50编码为心源性心力衰竭的非产妇出院患者，不包括非心源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况，并除外心功能II级。公式：I50为主要诊断，不包括：科别产科；（心力衰竭终未情况不能用编码表示，如果有也是错误的表达；心功能二级不属于心力衰竭）,5、消化道出血（无并发症）主要诊断ICD10：K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亚目编码，K29.0,K92.2为消化道出血（无并发症）的非产妇出院患者公式：ICD10：K25-K28伴有.0-.2，.4-.6；K29.0,K92.2为主要诊断，科别产科不包括：失血性休克R57.101，继发性腹膜炎K65.017，慢性失血性贫血D50.001，急性失血性贫血D62.x00，窒息R09.00（标准库编码）,1、髋、膝关节置换术手术/操作编码为ICD-9-CM-3：81.51-55髋、膝关节置换术的所有出院患者。公式：ICD-9-CM-3：81.51-54（注：应当是81.51-54，因为55是膝关切置换修复术NOS，本身NOS在手术分类中就不应当存在，而且特指某个成份，如：胫骨就放到00.81中。明确修复的成份归类到00.8，包括髋和膝，所以55这个编码不应当包括在其中。），龄18岁,18、恶性肿瘤手术是指主要诊断ICD10C97，伴手术/操作ICD.9-CM-3“某器官全切除术”、或大部分（或部分）切除术者。公式：疾病编码C00C97），器官全切或部分切除很难表达,4手术并发症与患者安全指标,（三）单病种质量监测指标,1、急性心肌梗死（ICD-10:210-213，214，219）,四、重症医学（ICU）质量监测指标五、合理用药监测指标六、医院感染控制质量监测指标,三、,（一）、北京18家医院评审提示,1、医院运营指标,（1）各种床位监测指标（2）各医院人员监测指标（3）医院各种工作量监测指标门诊人次健康体检人次急诊人次急诊留观人次住院人次出院人次患者占用总床日数手术例数门诊手术例数恶性肿瘤术前诊断与术后病理符合数,患者年死亡例数危重患者例数急诊科危重抢救例数急诊科危重抢救死亡例数患者平均住院日平均病床工作日床位使用率床位周围次数,（4）医院各种费用监测指标门诊人次费用门诊人次药费住院人次费用住院人次药费（5）医院科研论文国内论文SCI论文（6）抗生素使用,2、分析内容,（1）20192019出院患者基本情况出院人次及手术出院人次（2）住院死亡类指标住院总死亡新生儿死亡子子子手术死亡围手术期死亡恶性肿瘤择期手术死亡,（3）重返类指标31天再住院率再手术发生率（4）负性事件类指标患者压疮率择期手术肺部感染率择期手术后并发症发生率（出血、感染、积液、裂口、瘘）择期手术后肺栓塞,（5）住院日及住院费用类指标住院日中位数及住院费用中位数,（6）重点疾病与重点手术,热点之三：重点学科建设,重点学科申报书.doc,热点之四手术分级管理与手术准入,卫生部关于印发医疗技术临床应用管理办法的通知卫医政发200918号,第三十八条医疗机构应当建立手术分级管理制度,一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。,目标:降低医疗风险，保障医疗安全方法:手术排班资格申请,热点之五：电子病历,卫医政发201985,为贯彻落实中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见、国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2019年）的通知和国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2019年度主要工作安排的通知有关要求，我部决定在北京市等22个省（区、市）部分区域和医院开展电子病历试点工作。,指导思想,通过电子病历应用试点，在医院建立和完善以电子病历为核心的医院信息系统，与居民电子健康档案有效衔接，促进区域医疗信息交换与共享，提高医疗机构信息化管理水平，有效利用医疗资源，进一步提高医疗质量，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，促进社会和谐。,工作目标,利用1年左右的时间：探索建立适合我国国情的电子病历系统；建立完善电子病历应用管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系；探索医院现有医疗信息系统的集成方法，建立区域电子病历数据中心；逐步建立区域内安全共享的电子病历信息管理系统和远程医疗系统；对已发布实施的电子病历相关规范与标准的科学性、先进性和可操作性进行论证和进一步完善，使之能够更好地推广并为临床工作服务。,组织管理,各试点医院成立电子病历试点工作领导小组，由院长任组长，分管院长任副组长，医务管理、信息管理、护理管理、药学管理、病案管理、经济管理等部门负责人任成员。,热点之六：病种付费,目前我按病种付费主要有两种模式：1、单病种2、DRGs相关疾病诊断分组,DRGs的概念,基于诊断对病人进行分类DRG分类的基础是病人的诊断。在此基础上考虑患者的年龄、手术与否、并发症及合并症等情况的影响。,将病人治疗和所发生的费用联系起来资源消耗相近分到一组。,MDC分组,DRG形成,肝、肺、心脏、肾、骨髓等移植,DRG,AP-DRGs18.0分组流程,混合病历经济学美国采用DRGs的结果1983年采用,政府年度节省180亿美元平均住院日下降20%医疗费用上涨从14%下降至3%,住院病人病重级别举例,微：简单的糖尿病中：糖尿病并有肾脏并发症重：糖尿病并有酮酸中毒微：呼吸困难中：肺气肿重：呼吸衰竭微：肾脏增生中：慢性肾衰竭重：急性肾衰竭,ExamplesofIR-DRGs,Case-MixIndex(CMI)Defined混合病例目录定义,Ameasureoftherelativecostlinessoftreatingpatientsinahospital是一种衡量治疗病人在医院相对花费的指标Casemixindexiscalculatedby:混合病例目录计算公式：SUM(count*relativevalue)foreachDRGtotalcount加和(数目*相对值)对每一个DRG总数Note:SeebackupslideforrelativevaluedetailsAnindexof1.15meansthatthehospitalspatientsare15%morecostlythanaverage目录值为1.15意味着这个医院的病人比平均花费高15%,Chargedataneedstobefullyunderstoodinordertocorrectlyinterprettheseresults需要完全理解收费数据来正确的解释这些结果,热点之七：2019版新病案首页,卫生部关于修订住院病案首页的通知卫医政发201984号为提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础，我部组织专家对2019年下发的住院病案首页进行了修订。请于2019年1月1日开始施行。,（一）病案首页的设计思想,1、为医疗、研究、教学目的检索病案服务2、为医院管理的信息统计服务3、为医疗付款提供服务,（二）病案首页设计的基本原则,获得性：每一项数据均可从病案中采集。科学性：每一项目的制定有明确的意义。客观性：减少临床医师主观判断的项目。共享性：通过医院HIS或其他系统达到基础数据的共享。,（三）首页解读（1）,（三）首页解读（2）,（三）首页解读（3）,（三）首页解读（4）,（三）首页解读（5）,（四）首页实施,考虑当地医疗机构的特殊要求考虑本单位的特殊要求考虑医疗改革的需要设计本单位首页设计信息采集流程设计软件,1、考虑当地医疗机构的特殊要求北京版首页修改（1）,1、考虑当地医疗机构的特殊要求北京版首页修改（2）,2、协和版病案首页（1）,2、协和版病案首页（2）,2、协和版病案首页（3）,2、协和版病案首页（4）,3、信息采集流程,（五）首页填写的问题与注意,1、首页签名需要手写或可靠电子签名2、凡需要填写阿拉伯数字3、栏目没有的填写“”4、疾病编码采用全国统一的ICD编码，即：疾病分类与代码，估计在1月，或2月卫生部会发布,5、年龄不足一周岁，用分数形式表示7/30，意义为本月共30天，新生儿为出生后第7天住院。6、新生儿出生体重指患者出生后第一小时内称得的重量，要求精确到10克。新生儿入院体重也要求精确到10克。7、职业共13个：国家公务员、专业技术人员、职员、企业管理人员、工人、农民、学生、现役军人、自由职业、个体经营者、无业人员、退（离）休人员、其他。,8、现住址：近期常住地址，不是饭店等临时地址。9、联系人关系：配偶（准确应为丈夫、妻子）、子、女、孙子、孙女、外孙子、外孙女、父母（准确应为父亲、母亲）、祖父母（准确就为祖父、祖母）、兄、弟、姐、妹。非家庭成员统一为“其他”，附加说明如：同事、路人、朋友,10、入院途径（1）由其他机构转入：目前一般没有转诊介绍信，因此通过入院前的询问可获得是否为其他医院建议转诊的信息。（2）其他：是指未经过门诊、急诊、转诊的患者。如，患者在其他医院看病后，自己认为应当去更高级别的医院就诊。,11、转科科别：如果超过一次以上的转科，可用“”表示。12、住院天数：入、出院算一天。13、门、急诊诊断：入院前的诊断，也视为入院诊断。14、出院诊断（1）主要诊断：为临床诊断。本次医疗事件中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病。产科为主要并发症或伴随疾病。,（2）其他诊断：除主要诊断外的所有出院诊断，包括合并症和并发症。15、入院病情：对出院诊断进行评估，看是否在入院是已存在、未确定、不明确、不存在，四个标准。（1）有：入院时已经存在；（2）临床未确定：出院诊断在入院时已存在，但诊断不明确或为可疑诊断（3）情况不明：出院诊断在入院时已存在或可能存在，但处于窗口期或潜伏期或者根本未能检测出来。（4）无：入院时明确不存在的疾病诊断。,16、损伤、中毒的外部原因：引起损伤、中毒的事件或物质。而且要指出事件的性质是自杀、他杀、意外、意图不明、有害效应。17、病理号：标本号18、死亡患者尸检：非死亡者在填写“”19、血型：如果本次住院未进行检查，仍要填写“6”，意思为未查。,20、签名（1）三级医院中，科主任栏签名可由病区负责医师代签。其他级别医院在特殊情况下可指定病区负责人代签。（2）责任护士：由护士长或当班责任护士签字（3）手术级别：共四级，只有少数省份有标准。没有标准的省份，目前可以根据卫生部医疗技术临床应用管理办法（卫医政发200918号）执行。,21、手术及操作名称（1）手术：指在手术室进行的外科操作（包括探查术）及治疗性介入性操作。（2）操作：指在手术室或非手术室进行的检查性、诊断性操作。22、切口愈合等级：0类切口指体表无切口或介入性小切口。,23、愈合等级：“其他”指出院时切口未拆线或无需要拆线且愈合情况尚未明确。24、离院方式（1）医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院：需要填写接收的服务机构名称。（2）非医嘱离院：自己或家属决定离院，逃跑。25、是否有出院31天内再住院计划：需要填写再入院的目的。,26、颅脑损伤患者昏迷时间：分别统计入院前、入院后昏迷时间的总和。27、住院费用（1）费用的信息应来自HIS，不需要医师填写（2）由于10个类别的费用与过去不一样，需要将现存的收费类别重新归类（3）建议保留总费用及自费金额（指已经实现城镇职工、城镇忧虑基本医疗保险或新农合即时结报的地区需要分离自费金额）,（六）计算机首页样式（1）,（六）计算机首页样式（2）,（六）计算机首页样式（3）,（六）计算机首页样式（4）,热点之八：疾病与分类编码表,1、为什么要统一疾病分类与代码表2、如何编制疾病与分类代码表3、疾病分类与代码表与临床诊断的区别4、如何实施疾病分类与代码,(一)疾病分类与代码表构成,ICD-10,22章,261节,2046类目3位数,9479亚目4位数,22214扩展编码6位数,261节标题,2046类目标题,9479亚目标题,22214扩展编码,包括了卫生部、CDC重点管理疾病,（二）疾病命名与分类的区别码,1、医师临床诊断名称特点：,1.1部位详细准确：第一腰椎结核左肺上叶小细胞癌1.2固有的传统写法：急性阑尾炎阑尾穿孔弥漫性腹膜炎1.3合并情况一般分别列出：胆结石胆囊炎,五、如何实施疾病分类与代码,（三）疾病分类与代码表的应用于,1、每一个疾病都可以有编码,例如：A01.000伤寒A01.100副伤寒甲A01.200副伤寒乙A01.300副伤寒丙A01.400副伤寒,2、除部分.X00外均可作为临床诊断,A31.800特指分枝杆菌病A31.801淋巴结分枝杆菌感染A31.802足分枝杆菌病A31.803播散性非结核分枝杆菌病,B02.200+G53.0*带状疱疹累及特指神经系统B02.201+G53.0*带状疱疹性坐骨神经痛B02.202+G53.0*带状疱疹性神经痛B02.203+G53.0*带状疱疹性神经根炎B02.204+G53.1*带状疱疹性多颅神经麻痹B02.205+G53.0*亨特综合征B02.206+G53.0*带状疱疹性肋间神经痛,3、.X00可以扩展作为内部使用,A31.800特指分枝杆菌病（外码）外码为标准码，内码为自己使用码A31.80A猿猴分枝杆菌感染（内码）A31.80B瘰疬分枝杆菌感染（内码）A31.80C偶然分枝杆菌感染（内码）A31.80D龟分枝杆菌感染（内码）A31.80E土地分枝杆菌感染（内码）,（四）建议,1、把卫生部的疾病分类与代码作为医师临床字典库的基础，可以在这个基础上修改诊断名称；2、把医师的诊断接收过来，分类人员做编码对照,二、四大误区,误区之一:电子病案后病案管理专业会消失,论点的理由：不需要纸张病案收集、整理、装订、化验报告粘贴、归档等工作病案的书写质量监控可以交给质控科负责，他们对病历内涵更专业；疾病与手术分类可由医师负责从疾病分类字典库取得编码，他们更具有临床知识。,证明错误的理由,发达国家没有因为电子病案而取消病案信息专业2009年美国医师的电子病案使用率高达48.3%，而且统计显示逐年增长1。2009年，美国总统奥巴马签发了950亿美元，吸引外部投资2860亿有关于电子病案推进的法律2。,根据美国劳工部的报道，2019年的病案信息经理有283,500人，预计到2018年，还将招聘到328,800人3；病案技术员2019年有172,500人，到2018年将达到207,600人4。美国政府在电子病案方面的投入增加，病案的使用率越来越高，人员并没有因此而减少，反而在大幅度地增加，说明电子病案并不会使病案信息管理专业消失，而是会加强。,电子病历后病案专业的走向,加强基础信息的采集加强质量控制加强数据的清洗、信息加工分类、质量监控、数据的建模、信息服务等。,误区之二：医师承担疾病及手术编码工作,支持观点的理由：医师有丰富的临床知识，诊断是由医师确定的，如果提供一个准确的ICD编码与疾病名称对照表，医师下诊断的同时就完成了疾病分类工作，病案编码员就可以转行。