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PICC相关解剖,殊途同归务必到位,人体解剖基础知识,上端(向上或到头)下端(向下或到脚)左侧-中线-右侧人体中线-towardsthemidline侧端远离中线Ipsilateral同侧Contralateral对侧,DirectionalTerms,Anterior(ventral)-thefrontPosterior(dorsal)-thebackCranial(cephalic)-theheadendCaudal-thetailend,DirectionalTerms,DistalawayfrompointoforiginProximalneartopointoforiginWheredoesyourarmoriginate?Areyourfingersdistalorproximaltoyourelbow?,DirectionalTerms,ProximalSVC,DistalSVC,themegallery,穿刺部位评价,血管周边组织血管内相关情况,静脉,由小支汇合成大支，口径逐渐变粗壁薄、腔大、血流速度慢，属支多腔内多有静脉瓣体循环静脉和肺循环静脉,themegallery,上肢的静脉,手指背静脉手掌静脉手背静脉弓头静脉手臂贵要静脉肘前静脉前臂正中静脉,机密仅供内部发行,themegallery,PICC静脉解剖基础知识,重点是肘部静脉贵要静脉-首选肘正中静脉-次选头静脉-第三选择上臂,头静脉,肘正中静脉,贵要静脉,上臂,themegallery,选择合适的血管两手对照贵要静脉特点：直、粗、静脉瓣少、80-90%的PICC于此穿刺肘正中静脉特点:粗、直，个体差异大、静脉瓣较多头静脉：？注意：既往有锁骨下穿刺史的手臂不作为首选。,themegallery,静脉的粗细,头静脉直径6mm贵要静脉直径8mm腋静脉直径16mm锁骨下静脉直径19mm无名静脉直径19mm上腔静脉直径20mm,themegallery,皮肤的解剖,Epidermis表皮：层鳞状上皮组织老人表皮变薄，修复性差Dermis真皮：疼痛的来源真皮中神经纤维SuperficialFascia浅筋膜(Subcutaneoustissue皮下组织)蜂窝组织炎，易感染穿刺点荨麻疹,themegallery,皮肤完整性的变化,增厚过度的日光照射磨损药物因素疾病状态/条件变薄衰老过程药物因素：泼尼松疾病状态/条件,机密仅供内部发行,themegallery,静脉血管的解剖,外膜层,中膜层,内膜层,ArteriesandVeins,VeinsCarrybloodtotheheartThinnerwalledthanarteriesMoreflexiblethanarteries;compressibleanddistensibleUsuallycarrydeoxygenatedblood,withtheexceptionofthepulmonaryveinsVesselswherePICCs,CVCs,dialysiscatheters,andportsareplaced,themegallery,静脉瓣,位于内膜中，是内皮组织或瓣膜的半月襞功能是保持血液向回心方向流动，防止静脉淤滞和血液倒流主要位于末端大静脉中在腋，肩和颈基底部有40组瓣膜存在心脏和颈部没有瓣膜存在,VenousValves,VeinshaveValvesFoldingsoftheintimaPreventbackflowCancomplicateplacementofPICCsCommonsitesforthrombus,themegallery,其他不得不考虑的结构-动脉,桡动脉和尺动脉在肘窝部位相交至肱动脉肱动脉位于二头肌和正中神经之间,themegallery,神经系统,肘窝处4个主要神经Medialcutaneous正中皮神经Median正中神经Radial桡神经Ulnar尺神经,themegallery,右心房,中心静脉导管不应该置入至右心房心律不齐,心肌糜烂或穿孔的危险性增加,themegallery,选择哪条静脉?,治疗中所须考虑的事项：患者将接受哪种类型的治疗?治疗将持续多长时间?患者对此前的治疗反应如何?,机密仅供内部发行,插管不到位：为什么？,心静脉系：收集心脏的静脉血，经冠状窦注入右心房上腔静脉系：收集膈以上除心以外的静脉血，经上腔静脉回流入右心房下腔静脉系：收集膈以下的静脉血，经下腔静脉注入右心房分深、浅两类，深静脉,常与动脉伴行，浅静脉位于浅筋膜内，最终注入深静脉,靶点与途径,上肢静脉,上腔静脉系分为深、浅两组两组静脉均有很多静脉瓣膜，使静脉血定向回流,Superficialveins浅静脉,较丰富并相互吻合成静脉网主要为头静脉、贵要静脉和正中静脉,Deepveins（深静脉）,均与同名动脉伴行前臂的深静脉，即尺、桡静脉均为成对静脉，伴行于同名动脉的两侧，汇入肱静脉，肱静脉与肱动脉伴行，向上汇入腋静脉腋静脉与锁骨下静脉相延续,Thecephalicvein头静脉,手背静脉网桡侧前臂桡侧肱二头肌外侧沟三角肌胸大肌间沟汇入腋静脉,Thebasilicvein贵要静脉,起自手背静脉网尺侧沿前臂尺侧上行肱二头肌内侧沟在臂内侧中点与肱静脉汇合或伴随肱静脉向上注入腋静脉,有时候会变异/融合,Themediancubitalvein肘正中静脉,较短为头静脉和贵要静脉间的吻合支解剖结构变异多,超级变异血管,头静脉和贵要静脉是置入PICC常用静脉,ThebasilicandcephalicveinsarethecommonestpointsofinsertionforPICC,Cephalicveininsertion,高发静脉血栓比贵要静脉高57%细、侧枝多、机械刺激引起血管收缩等送管不顺导丝长度,JVascIntervRadiol2000;11:1309-14.,NormalvenousanatomyforPICCinsertion,ClinicalRadiology(2009),ClinicalRadiology(2009),Theaxillaryvein腋静脉,为上肢血液回流的主要通道虽有丰富吻合成网的浅静脉可直接汇入锁骨下静脉，但结扎或切断腋静脉仍可引起回流不畅而上肢水肿,Thesubclavianvein锁骨下静脉,于第1肋的外缘续于腋静脉向内行于同名动脉的前内侧，至胸锁关节的后方与颈内静脉汇合，其主要属支是颈外静脉锁骨下静脉是上腔静脉插管造影、静脉营养和中心静脉插管的常用通路之一,头颈部静脉,浅静脉:颈外静脉，起始于下颌角处，越过胸锁乳突肌表面下降，注入锁骨下静脉深静脉:颈内静脉，它除接受颅内的血流外，还受纳从咽、舌、喉、甲状腺和头面部来的静脉血,头颈部静脉回流的主干起自颅底的颈静脉孔，在颈内动脉和颈总动脉的外侧下行，至胸锁关节的后方与锁骨下静脉汇合颈内静脉内有2-3对静脉瓣，以阻止血液逆流,Theinternaljugularvein颈内静脉,Theinternaljugularvein颈内静脉,两侧颈内静脉与颅内的乙状窦相连通，因此一侧颈内静脉结扎后，可由对侧来代偿，一般不会出现静脉回流障碍临床上用作全胃肠外营养和上腔静脉造影的通路,Thecommonestsitesformalpositionedtipsaretheipsilateralinternaljugularvein(36%),ClinicalRadiology(2009),Theexternaljugularvein颈外静脉,由前、后支合成。前支是面静脉的后支；后支由枕静脉与耳后静脉合成。两支在下颌角处汇合，沿胸锁乳突肌浅面行向外下方，在距锁骨中点上方2.5厘米处，穿过深筋膜注入锁骨下静脉颈外静脉末端，通常只有一对瓣膜，不能完全阻止血液倒流，故当上腔静脉回流受阻，静脉压升高时，可使颈外静脉怒张,Brachiocephalicvein头臂静脉,颈内静脉和锁骨下静脉在胸锁关节的后方汇合而成汇合处向外的夹角称静脉角，有淋巴导管注入头臂静脉的其他属支有：椎静脉胸廓内静脉甲状腺下静脉肋间最上静脉,左右头臂静脉不同,theleftbrachicephalicveincrossesanteriorlythoughthemediastinumtotherightside,whereitjoinstherightbrachicephalicveintobecomethesuperiorvenacava(SVC).Thusleft-sidedPICCsrunalongercoursetotheSVC,whichisimportantwhendeterminingoptimumcatheterlength,Malpositiontothecontralateralbrachiocephalicvein,ClinicalRadiology(2009),Thesuperiorvenacava上腔静脉,由左、右头臂静脉在右侧第一胸肋关节后合成，垂直下行，汇入右心房在其汇入前有奇静脉注入上腔静脉接纳头颈、上肢和胸部的静脉血其属支有左、右头臂静脉和奇静脉,幸福的彼岸：CardiacAnatomy,SVCandCardiacAnatomy,Superiorvenacavarightatrialjunction(CAJ),RecommendationsforCVCTipPosition,ThoracicAnatomy:LungsandPleura,HeartisinthemediastinumBetweenthetwolungsLungssurroundedbydoublewalledlining:pleuraPleuracanbedamagedwithCVCplacement,常见的导管易位,Azygosvein,术后常规胸片很重要,themegallery,最佳静脉的条件,软、直、有弹性