肠内营养护理——2018省重症年会.ppt

肠内营养护理,渭南市中心医院重症医学科李苗,GuidelinesfortheProvisionandAssessmentofNutritionSupportTherapyintheAdultCriticallyIllPatient:SocietyofCriticalCareMedicine(SCCM)andAmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition(ASPEN)2016年2月，美国重症医学会(SCCM)美国肠外肠内营养学会(ASPEN)发布了新的重症患者营养指南,内容,建议对所有入住ICU的预计自主进食不足的患者评定其营养风险。营养风险高的患者是最可能从早期肠内营养获益的患者。评估工具：营养风险筛查NRS-2002，危重患者营养风险NUTRIC评分,一、营养评估,注：1.以上如有1个问题的回答为“是”，则按表2进行最终筛查；如每个问题的回答都为“否”，每隔一周重新进行筛查。2.如果患者被安排有大手术，则要考虑预防性的营养治疗计划以避免大手术所伴的风险。,表1NRS2002的初筛表,营养风险评分NRS2002,注：分数3，说明患者存在营养风险，需要营养支持；分数3，患者需要每周测重。如果安排有重大手术，要考虑预防性的营养支持以避免联合风险状况。,表2NRS2002的最终筛查表,Nutric评分量表（无IL-6版）Table1Thenutricscale（withoutIL-6）,APACHE评分,SOFA评分,一、营养评估,确定成年危重病患者热量需求的最佳方法如果有条件且不影响测量准确性的因素时，建议应用间接测热法(IC)确定能量需求。当没有IC时，建议使用已发表的预测公式或基于体重的简化公式(2530kcal/kg/day)确定能量需求间接测热法的基本原理是测定机体在一定时间内的O2耗量和CO2的产生量来推算呼吸商，根据相应的氧热价间接计算出这段时间内机体的能量消耗。实际应用中，因受试者食用的是混合膳食，此时呼吸商相应的氧热价（即消耗1LO2产生的能量）为20.2kJ（4.83kcal），只要测出一定时间内氧的消耗量即可计算出受试者在该时间内的产能量。产能量=20.2（kJ/L）O2（L）,对于成年危重病患者，除能量提供外，是否需要单独监测提供的蛋白质量？建议持续评估患者的蛋白补充是否充足。重症患者较普通患者需更高比例的蛋白(1.22g/kg)，是否在普通肠内营养制剂的基础上添加蛋白组件依赖于对蛋白摄入是否充足的持续评估,一、营养评估,二、肠内营养的时机,推荐不能进食的重症患者在2448小时内开始早期肠内营养。建议需要营养支持治疗的重症患者首选肠内营养对于大多数的危重症患者，尽管在启动EN时，需要对胃肠道蠕动功能进行评估，但并不要求有明显的胃肠道蠕动的体征（肠鸣音和排气排便）,2017年2月6日，欧洲重症医学会（ESICM）官方期刊IntensiveCareMedicine在线发表24位专家起草的，全文共19页、24项建议、75篇参考文献,Background,17项建议支持早期肠内营养推荐意见,14,对非特定重症、特定重症（创伤性脑损伤、重症急性胰腺炎、胃肠手术、腹部创伤）进行了5项荟萃分析，发现早期肠内营养可减少非特定重症、重症急性胰腺炎、胃肠手术后的感染并发症。未发现早期肠外营养或延期肠内营养优于早期肠内营养的任何证据。,7项建议支持延期肠内营养推荐意见,15,本指南建议在某些防范措施下对大多数重症患者使用早期肠内营养。由于某些患者早期肠内营养证据不足，建议对于这些重症患者延期肠内营养：尚未控制的休克尚未控制的低氧血症和酸中毒尚未控制的上消化道出血胃引流量500ml/6h肠缺血、肠梗阻腹腔间隔室综合征高排量瘘且无可靠的远端喂养入径,选择胃营养还是空肠营养？对于反流误吸高风险患者或者对经胃内肠内营养不耐受的患者，我们应降低营养输注速度对于大多数危重症患者，是可以通过胃内起始肠内营养,二、肠内营养的时机,三、肠内营养用量,哪些患者住ICU的第一周内无需营养支持治疗？建议营养风险低、基础营养状况良好、疾病严重程度低（NRS2002=5分不包括IL-6）或严重营养不良的患者应在24-48小时内尽快达到目标剂量，但同时应警惕再喂养综合征（指长期禁食或严重营养不良患者不适当补糖时发生的电解质紊乱和葡萄糖耐受性下降）。在入住第一周，应该在48-72小时内达到预计的能量和蛋白需求量的80%以上才能获益。,三、肠内营养用量,如何监测成年危重症患者EN耐受性？建议每天监测EN耐受性（胃残余量、呕吐、腹胀、腹泻等），避免轻易中断肠内营养。我们建议，患者在接受诊断性检查或操作期间，应当尽可能缩短禁食禁水状态，防止营养供给不足。,四、耐受性监测及肠内营养是否充足,GRV是否应当作为接受EN的ICU患者监测误吸的指标？不必常规监测接受EN治疗的ICU患者的胃残留量。仍在监测胃残留量的单位，如果GRV500ml且没有其他不耐受表现，应避免停用肠内营养。,四、耐受性监测及肠内营养是否充足,成人ICU是否需要制定EN喂养方案？推荐制定并实施肠内营养喂养方案，以增加营养用量建议使用容量目标为指导的喂养方案（关注每日摄入量而非严控输注速度）或多重策略计划（促动力药、幽门后喂养等）建议对接受EN的患者，应当评估其误吸风险，并主动采取措施以减少误吸与吸入性肺炎的风险。,四、耐受性监测及肠内营养是否充足,对于误吸风险高的患者，使用幽门后营养通路（鼻空肠管、空肠造瘘）进行喂养对于高危患者或对胃内推注式肠内营养不耐受的患者，建议采用持续输注的方式给予EN。建议条件允许时对误吸高风险的患者可以使用促胃肠动力药（胃复安）建议采取相应护理措施降低误吸与VAP的风险。对于接受EN且有气管插管的所有ICU患者，床头应抬高30-45度，每日2次使用氯己定进行口腔护理。,四、耐受性监测及肠内营养是否充足,如何评估ICU患者EN相关性腹泻？建议不要因ICU患者发生腹泻而自动中止EN，而应继续喂养，同时查找腹泻的病因以确定适当的治疗。,四、耐受性监测及肠内营养是否充足,五、肠内营养制剂的选择,危重症患者的早期EN应使用哪种配方？建议ICU患者开始EN时选择标准的聚合配方制剂（以整蛋白为氮源的制剂，区别于以短肽、氨基酸为氮源的制剂）,要素型肠内营养制剂（短肽型、氨基酸型）氮源为氨基酸或多肽类，无需消化，不含乳糖，适合胃肠道消化吸收功能部分受损的患者，口感差非要素型肠内营养制剂（整蛋白粉剂、匀浆等）氮源为整蛋白或蛋白质游离物，适于胃肠道功能较好的患者，口感较好，临床应用最广泛组件型肠内营养制剂（乳清蛋白、谷氨酰胺、MCT、维生素）以某种或某类营养素为主，可对完全型肠内营养制剂进行补充或强化特殊应用型肠内营养制剂（糖尿病、肾病、肿瘤）,肠内营养制剂种类与特点,肠内营养制剂的选择,肠内营养制剂选择流程,重症病人预计3天以上不能经口饮食,血流动力学稳定（血压平稳MAP65mmHg，且血管活性药物在减量过程中）,评估胃肠功（胃肠功能评分）,胃肠功能正常或轻度损害（胃肠功能评分0-2分）初始25ml/h整蛋白EN配方,胃肠道功能中度损害（胃肠功能评分3-4分）初始1015ml/h预消化EN配方,胃肠功能重度损害（胃肠功能评分5分以上）暂缓EN,误吸风险低，经鼻胃管入,误吸风险高，经胃肠管入,高营养不良风险（NUTRIC5分）,低营养不良风险（NUTRIC5分）,评估EN耐受性（胃肠功能评分）每68h评估，至少持续2次,加量（胃肠功能评分增加1分）,维持原速度（胃肠功能评分增加2分）,减慢速度（胃肠功能评分增加23分）,暂停或更换营养途径（胃肠功能评分增加4分或总分5分）,每天评估EN耐受性，逐渐增量【目标热卡25-30kcal/kg/d，蛋白质1.22.0g/kg/d】,实际热量摄入值（710d）是否达到目标量的60%,24h内,反复评估,35d内启动PN，从小剂量开始,710d后再启动PN,继续增量，达到目标量,添加SPN，渐至目标热卡每天评估EN耐受性,否,是,六、重症患者肠内营养喂养流程,重症病人预计3天以上不能经口饮食,血流动力学稳定（血压平稳MAP65mmHg，且血管活性药物在减量过程中）,MAP=舒张压+1/3脉压差正常值：70-105mmHg,六、重症患者肠内营养喂养流程,六、重症患者肠内营养喂养流程,简易胃肠功能评分方法,2016中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识,EN途径的选择,投给途径,基础饮食,ONS,口服,鼻胃管,胃造瘘管,空肠造瘘管,管饲技术,鼻十二指肠,鼻空肠管,鼻肠管,经皮内镜引导下胃造口,鼻胃（肠）管途径,经皮内镜引导下空肠造口,肠内营养的投给方法,用注射器缓慢注入营养管内6-8次/日200ml/次,1、分次投给,用输注管缓慢注入250-400ml/次4-6次/日,2、间歇滴注,通过重力或输入泵连续12-24小时输注输入的总量、浓度和速率从低值逐渐递增临床最常用的方法,3、连续输注,临床营养学第三版,肠内营养投给前的注意事项,六、重症患者肠内营养喂养流程,喂养速度调整方案,评分增加1分：继续肠内营养，增加速度；评分增加2-3分：继续肠内营养，维持原速度或减慢速度，对症治疗；评分增加4分或总分5分：暂停肠内营养，并做相应处理（包括停止EN、使用促动力药物、更换EN输注途径等）调整后每6-8h重新评估，如稳定输注，无需再调整者，每日评估一次即可。加量通常以起始剂量为梯度递增；如起始速度为25ml/h，则每次增加25ml/h。减量通常以起始剂量为梯度递减；如起始速度为10ml/h，则每次减量10ml/h。,根据简易胃肠功能评分标准计算总分，初始行肠内营养，每6-8h评估一次，根据评分结果进行EN输注调整：,重症病人预计3天以上不能经口饮食,血流动力学稳定（血压企稳MAP65mmHg，且血管活性药物在减量过程中）,评估胃肠功（胃肠功能评分）,胃肠功能正常或轻度损害（胃肠功能评分0-2分）初始25ml/h整蛋白EN配方,胃肠道功能中度损害（胃肠功能评分3-4分）初始1015ml/h预消化EN配方,胃肠功能重度损害（胃肠功能评分5分以上）暂缓EN,误吸风险低，经鼻胃管入,误吸风险高，经胃肠管入,高营养不良风险（NUTRIC5分）,低营养不良风险（NUTRIC5分）,评估EN耐受性（胃肠功能评分）每68h评估，至少持续2次,加量（胃肠功能评分增加1分）,维持原速度（胃肠功能评分增加2分）,减慢速度（胃肠功能评分增加23分）,暂停或更换营养途径（胃肠功能评分增加4分或总分5分）,每天评估EN耐受性，逐渐增量【目标热卡25-30kcal/kg/d，蛋白质1.22.0g/kg/d】,实际热量摄入值（710d）是否达到目标量的60%,24h内,反复评估,35d内启动PN，从小剂量开始,710d后再启动PN,继续增量，达到目标量,添加SPN，渐至目标热卡每天评估EN耐受性,否,是,六、重症患者肠内营养喂养流程,肠内营养重要吗？,MetteM,Berger,MD,ph,D,DEAAA10-yearSurveryofNutritionalSupportinAsurgeryICU:1986-1995Nutrition13:1997(10)870-877,“如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了”,（黎介寿一中华外科杂志，全国胰腺外科会议，1998年）,腹部外科危重病人能使用肠内营养时，他就有救了。,七、肠内营养并发症及护理,腹泻,胃潴留,便秘,腹胀,胃肠并发症,机械性并发症,代谢性并发症,需要进行胰岛素干预的血糖水平达到10mmol/L胰岛素治疗的目标控制血糖水平在7.8-10mmol/L需要干预的低血糖标准3.8mmol/L。2014美国糖尿病学会（ADA）指南,误