食管外科脏器替代.ppt

食管外科的脏器替代,食管是连接咽和胃的通道，长约25cm食管发生病变如肿瘤，狭窄，化学伤必须食管切除或另找途径解决食物输送问题用移植脏器替代食管保持上消化道的连续性和通畅性,移植脏器胃结肠空肠,移植途径食管床胸骨后皮下（胸骨前）,切口：切除食管右胸（前外或后外）上腹正中颈三切口右胸（前外或后外）上腹正中左胸（后外）或左颈左胸腹联和切口上腹正中左颈转流术上腹正中左颈,移植脏器的选择,胃,优点：上提路径最短血液供应丰富胃可塑性大，制成胃管后能上提至咽部，吻合口一个，并发症率低,最常用的移植脏器,缺点：胃内分泌的胃酸在食管重建后易发生返流性食管炎，严重时吸入性肺炎胃上提切除迷走神经易发生胃瘫胃潴留，胃肠功能紊乱，腹泻，消化不良不能应用于颈部傍路手术，胃上提后关闭贲门残留部，食管腔内分泌物不能引流,结肠,指征残胃食管癌食管化学烧灼伤返流性食管炎疤痕狭窄食管ca胃代食管吻口瘘行食管外置,优点结肠系膜宽长，边缘血管粗壮能保持移植结肠良好血供结肠长度足够，可升、横、降结肠选择结肠抗酸能力强,缺点吻合口瘘发生率高，并发症率高手术复杂不易掌握三个吻合口结肠分泌物有异味，可向口咽部散发,空肠,限于不能用胃或结肠代食管病例优点移动度大，可提到胸部代食管空肠可替代胃,缺点血管短，距肠管边缘远，不能伸展解剖变异多上提至颈部有困难空肠不耐酸，术后易并发吻口溃疡,手术方法,食管切除方法,食管切除局部LN清除（开胸或微创）二野清扫（胸部、腹部）三野清扫（颈、胸、腹）经食管裂孔食管切除（不经胸钝性分离或内翻拔脱）,胃代食管术,胃的游离方法确保全胃血供为原则必须保留胃网膜右动脉和胃右动脉大小弯侧游离至幽门部分离胃结肠韧带、脾胃韧带、肝胃韧带贲门胃底部分离结扎切断胃网膜左动脉，胃短动脉各支，胃左动脉，使幽门以上胃体能充分游离，胃上提后幽门部不能成角，以免影响排空,为使胃体能有足够长度拉至颈部或咽部，可切除部分胃小弯和贲门，制成胃管，在胃底部切开，与食管残端行端侧吻合,对癌肿病例，在游离胃的同时，应清除贲门旁及胃左动脉旁淋巴结,吻合口缝合方法：手工缝合有各种方法机械缝合：管状缝合器侧侧缝合器,结肠代食管,Kelling,Vulliet（1911年）结肠代替部分或全部食管治疗食管狭窄成功国内李温仁和曾涟乾（1959年）结肠代食管治疗食管癌取得成功,结肠解剖,总长度约150CM，分部盲肠升结肠横结肠降结肠乙状结肠,结肠的血液供应,肠系膜上动脉（右半结肠，横结肠）中结肠A右结肠A回结肠A,肠系膜下动脉（左半结肠）左结肠A回结肠A,营养各段结肠的A分支在靠近肠管边缘形成一条互相吻合的血管弓，为长段结肠代替食管奠定基础,Sconneland60例尸解分析回结肠动脉最恒定，无一例缺如右结肠A12.6缺如中结肠A3.6缺如升结肠与横结肠之间5无直接吻合支或吻合支细小,Steward发现左结肠A与中结肠A在脾曲处的A弓有完好丰富的吻合，很少缺如,移植结肠的选择系膜血管的解剖分布需要移植的长度,常用：用右半结肠，保留中A作带蒂血管，顺蠕动，离断右结肠A若中结肠A与右结肠A边缘血管弓发育不全，会造成移植肠管缺血或供血障碍右半结肠是肠内水分吸收主要部分，移植该段肠管易发生腹泻,用横结肠，以左结肠A为带蒂血管，顺蠕动，离断中结肠A左结肠A血管粗大，供血好，与横结肠血管弓吻合完成，使移植横结肠血供可靠,选用左半结肠，以中结肠A为带蒂血管，离断左结肠A，逆蠕动,手术取中上腹正中切口，探查结肠有无异常，肝脏有无结节、肿块，贲门旁、胃左动脉旁有无肿大淋巴结，提起横结肠观察，结肠各血管分支是否完好，结肠边缘A弓是否完整,游离结肠先沿横结肠分离胃结肠韧带，并向两侧游离结肠肝曲及脾曲往下打开两侧侧腹膜，右侧至回盲部，左侧至乙状结肠处，分离程度要保证行结肠与结肠作端端吻合时无张力,结肠游离后清晰观察血供情况，吻合血管弓是否完好无缺。良好的血管弓可选择任何结肠段进行移植,以应用横结肠作移植肠段为例在中结肠A根部，血管弓连接下方结扎分离中结肠A，一般为二支再分离血管弓下方结肠系膜的无血管区使拟移植肠段及血管弓能充分舒展,在升结肠中点处，结扎右结肠A与中结肠A的交通支，及临近结肠系膜，离断该处结肠，使移植肠段远段完全呈游离状该处血供完全依赖左结肠A,仔细观察断端处肠管的色泽及边缘血管搏动情况若肠管色泽与正常无异，即使边缘动脉无搏动亦证明血供良好，随时间推移边缘血管会慢慢出现搏动,若胃没有手术史，在小弯侧无血管区打开小网膜孔，移植结肠从该孔上提至欲与食管行吻合处。,此结肠至胸部，颈部乃至咽部均有足够长度。胃结肠吻合可位于胃体前方无血管区，离断临近结肠行结肠胃端侧吻合，结肠与食管端侧吻合，结肠与结肠端端吻合,手术注意点游离结肠前，先分离好结肠上提通道减少污染行胸骨后路径，切口上缘腹膜尽量向上方切开，避免结肠上提后，压迫结肠系膜、成角，影响血供关闭腹膜时在结肠旁留一指间隙，避免过紧，导致系膜内血管受压,结肠从小网膜孔上提路径最短，也可避免胃扩张时对结肠系膜的压迫若已行胃部分切除，则可在胃前上提结肠远端结肠离断时，尽量保留边缘血管和带蒂血管弓勿受损伤，使结肠残端有良好血运,结肠结肠作端端吻合时，肠段不能扭转，缝合毕，二侧结肠系膜应间断缝合关闭，防止小肠疝出，发生肠梗阻或肠扭转坏死,结肠代食管颈部吻合口瘘的发生率高采用机械吻合可减少污染，弥补手工缝合不足在手术中行空肠造瘘，加强肠内营养，适当延长禁食时间，均可降低吻口瘘的发生率,结肠移植手术操作复杂，并发症高，处理困难，死亡率高曾涟乾1994年总结文献799例，并发症率37.2，死亡率8主要并发症：吻口瘘，结肠坏死，肠梗阻，吻口狭窄,空肠代食道,1907年Roax首次用空肠代食管治疗良性狭窄获成功近年来，显微外科发展，用游离空肠代食管取得良好效果我院黄偶麟教授与九院合作，用部分带蒂，部分游离空肠代替长段食管颈部吻合取得成功，获1979年上海市重大科技成果三等奖，1980年国家科委科研成果甲等奖,空肠受解剖结构影响，代食管重建受到限制仅限于不能用胃或结肠代食管的病例用胃及结肠重建食管手术失败病例,短段空肠胸内移植手术适用于食管下段和贲门癌以及食管下段良性病变，须行部分食管胃切除，短段空肠胸内移植,手术方法：左胸腹垫高30，左第七肋间胸腹联合切口按计划行部分食管或近端胃切除并行淋巴结清扫以十二指肠悬韧带为标记，提出空肠上段至胸内与食管残端吻合处有无张力，确定移植空肠段的血供状况,在距离屈氏韧带15cm处，游离其远端空肠系膜，保留移植空肠段内动、静脉和边缘血管网,在该处切断空肠，用肠钳阻断残端，防止肠内容物污染手术野,空肠端从横结肠系膜无血管区戳孔后上提至胸部与食管作吻合再根据所需空肠长度切断远端空肠与胃大弯侧行吻合再空肠空肠端端吻合,游离间置空肠代颈段食管用于修补颈段食管缺损，如食管良性疾病行颈段食管切除，或较长段颈部食管吻口狭窄行狭窄段吻口切除重建者,空肠肠管直径接近于食管，比较柔软且没有大块组织，比较适宜于颈部的解剖条件Jurkiewicz1965年首次报道这种术式,手术方法：在颈部解剖游离颈段食管、颈静脉和颈动脉，开腹并在距悬韧带下方约20cm处取得一段空肠，将这段游离带血管蒂的空肠提至颈部，用手术显微镜行空肠静脉与颈内静脉吻合，动脉与颈总动脉吻合，观察其血运情况，移植肠段色泽再行空肠食管远端和近端的吻合,部分游离部分带蒂长段空肠移植，颈部食管空肠吻合术由于空肠血管弓较结肠距离肠管边缘远，