结核性脑膜炎并压疮案例PPT课件.ppt

一例结核性脑膜炎合并二期压疮案例分享,病史介绍,入院护理评估,1.既往有高血压病，高脂血症，腰痛病史致长期卧床，消瘦体型，护工照顾其日常生活。2.患者精神尚清，稍进饮食，大便可、小便引流正常。3.入院T36.5,Braden评分，自理能力评分0分。4.骶尾部可见有带入11.5cmII期压疮。,饮食指导,1.植物油。多食用植物油，如花生油、芝麻油、豆油、菜籽油等，植物油具有润肠的功效，可以有效的缓解便秘问题。2.高蛋白。给予高蛋白食品，可以增加皮肤的韧性。在褥疮的预防和护理中，蛋白质的补充是一定不能忽视的。3.高纤维。选用富含植物纤维的食物，如粗粮、蔬菜、水果、豆类等。4.多喝水以免大便干燥。5.多食果汁、新鲜水果、果酱、蜂蜜等刺激肠蠕动。6.高维生素。食用富含维生素b1的食物，如粗粮、豆类、新鲜蔬菜等。7.必要时少食多餐，以利于消化吸收。,护理要点,1.要避免压疮局部受压2.对于长期卧床患者可使用气垫或局部减压的其他措施，减轻受压时间，定期翻身，避免压疮加重或出现新的压疮。3.各期压疮患者分别采取不同护理措施，对压疮部位加以保护护理，清除坏死组织。4.对无法判断的压疮和怀疑深层组织损伤的压疮需进一步评估，采取必要的清创措施。根据受创面的损伤程度选择相应的护理方法。5.加强患者的营养补给。,卧位,1.减轻局部和全身受压对卧床患者至少2小时进行一次翻身，对能自己变换体位的患者应指导其自行翻身改变身体的受理点。应制定相应的翻身计划表根据患者的情况使翻身频率、方式、翻身辅助工具、操作者在表中体现出来。对于骶尾部压疮高危人群合理使用气垫床，翻身枕，保护性泡沫敷料并进行常规皮肤检查可以有效降低压疮发生的可能。2.避免摩擦力和剪切力对于卧床患者在翻身或改变体位时应避免拖、拉、扯等动作。取半卧位的患者床头下不应超过30，且不超过30分钟，当仰卧患者头部抬高大于30时，身体就会存在下滑趋势使骶尾部深部组织与皮肤形成剪切力。腿部应放置支撑垫或抬高床尾，防止身体下滑。,健康宣教,对护理的提供者、患者、家属等照顾者进行压疮预防宣教，宣教内容以压疮发生的原因和风险因素、皮肤的检查方法、减压装置的选择及使用方法、皮肤护理方案、正确变换体位的技巧和避免皮肤损伤的方法、尿便的清理技巧等内容为主要照顾者能积极预防压疮。,压疮的定义,压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤和开放性溃疡，可能会伴疼痛感损伤是由于强烈和/或长期存在的压力联合剪切力导致软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响,压疮的分期,1期皮肤完整，指压不变白红斑感觉、皮温、硬度的改变可能先于视觉颜色改变不包括紫色或褐红色变化强调1期不是疤痕组织，也不是深部组织受损,压疮的分期,2期部分皮层缺失伴随真皮层暴露，伤口床呈粉色或红色完整的或破损的血清性水疱脂肪及深部组织未暴露由于骨盆皮肤微环境破坏或受到剪切力，以及足跟受到的剪切力导致,压疮的分期,3期全层皮肤缺失，可见脂肪、肉芽组织、腐肉和/或焦痂不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异可能会出现潜行或窦道，无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨暴露如腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则分为不可分期,压疮的分期,4期全层皮肤和组织缺失，可见腐肉和/或焦痂可见筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头出现边缘内卷，窦道和/或潜行不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异如腐肉或焦痂掩盖组织缺失的深度，则为不可分期PI,压疮的分期,不可分期全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂掩盖只有去除足够的腐肉和/或焦痂，才能判断是3期还是4期,压疮的分期,深部组织损伤此期伤口可能迅速发展，暴露组织损伤的实际程度或可能自行缓解而不出现组织缺失如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的压力性损伤该期损伤不可用于描述血管性、外伤性、神经性伤口和皮肤病,一、常用的功能性伤口敷料,薄膜类敷料水胶体类敷料水凝胶类敷料藻酸盐类敷料亲水性纤维敷料含胶原蛋白敷料,泡沫类敷料银离子敷料高渗盐敷料水胶体油纱含碳敷料,（一）水胶体敷料,特性与适应症由亲水性颗粒与疏水性聚合物组成适用于表浅的、中等深度的伤口小到中量渗液的伤口有脱皮或基底肉芽新鲜的伤口更换频率视伤口渗液情况,（一）水胶体敷料,优点吸收小到中等渗液保持伤口湿润促进自溶性清创保持神经末梢湿润有利于上皮移行肉芽组织生长可防细菌侵入防水舒适及减少摩擦,缺点不适用于感染伤口溶解后易被混淆为感染和有气味有损伤周围皮肤危险大量渗液伤口不宜使用,（二）水凝胶敷料,特性与适应症有凝胶状和片状，含水量高水化伤口，提供湿润环境用于干性坏死或黄色腐肉伤口肌腱暴露、骨膜暴露的伤口用于干痂、腔洞、窦道等伤口覆盖密闭性敷料，清创效果更佳片状用于输液外渗、放疗皮肤破损,（二）水凝胶敷料,优点黑痂及黄色腐肉的清创为细胞移行提供湿润环境利于上皮移行及肉芽生长吸收小量渗液减轻局部症状、缓解疼痛不粘连伤口,缺点对周围皮肤有浸渍可以很快变干多需外层敷料无细菌屏障不主张用于渗液多伤口和感染伤口,（三）（藻酸盐敷料）,特性与适应症从海藻中提炼，软的无纺纤维接触伤口渗液和血中的钠盐会变成凝胶导致凝血用于大量渗液、大量渗血的伤口吸收渗液是自身重量的17-20倍适用于腔隙伤口的填充,（三）（藻酸盐敷料）,优点有止血作用、高吸收性顺应伤口外形用于浅或深洞的伤口保护伤口基底提供湿润愈合环境保持神经末梢湿润减轻疼痛,缺点不适用于干的有焦痂的伤口需要二层敷料形成凝胶会与感染混淆,（四）泡沫类敷料,特性与适应症中到大量渗液的创面肉芽生长期或过长的创面上皮形成创面引流管周围形成渗液、期压疮,（四）泡沫类敷料,优点快速和强大的渗出液吸收能力通透性低，使创面保持湿润，避免更换敷料时损伤表面半透明的阻隔性能防菌防感染隔热保湿、缓冲外界冲力,缺点不能用于干性伤口对周围皮肤有浸渍有些需要外层敷料,（五）银离子敷料,特性与适应症广谱抗菌敷料银在潮湿的环境释放银离子三十分钟内快速杀灭细菌随时间持续释放低浓度的银离子抑制微生物生长和促进愈合灭菌效力保持3-7天用于严重污染伤口、感染伤口,（五）银离子敷料,优点持续释放银离子广谱抗菌耐药性低不可以与氧化剂共用不可以与碘剂共用,缺点有些需要外敷料有些没有吸收渗液的能力不能用于正做放疗、X射线、超声波透热疗法及磁共振者,二、敷料选择的原则,能减少更换敷料的次数加速伤口的愈合节省护理时间无刺激性和任何不良反应有良好的粘附性，活动时不脱落,患者压疮情况,入院前,给予浓钠湿敷后,伤口清洗消毒后给予清创胶及泡沫辅料。,伤口仅有少许渗液,进行伤口清洗消毒后，给予清创胶及泡沫辅料，伤口变小为11cm。,患者骶尾部伤口变起浅,为1厘米，有少许渗液，进行伤口清洗消毒后，给予透明贴敷料。,患者骶尾部伤口变小变浅，为10.5厘米，进行伤口清洗消毒后，给予透明贴辅料。,患者骶尾部伤口变小变浅，直径为0.80.5厘米，渗液少，进行伤口清洗消毒后，给予透明贴辅料。,骶尾部伤口敷料渗液少，保持床单位清洁及皮肤干燥。,小结,压疮是从内到外多方面因素作用的结果，虽然得到全球护理人员的关注和研究但是仍旧是极具挑战性的健康问题，护士在压疮预防及管理过程中起到了重要的