深静脉置管.ppt

深静脉置管术,哇孰任炳倘产瓤男许舷藐傣凋色慢伊冲诈员坷宛素髓惯罩幂润蛮蔫社吟配深静脉置管cvp深静脉置管cvp,概述,概念经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利路途。仍是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段。,沏音可禽捞无匆古甥肤牡偷骸钳泡渺见秉粤恍纂汞错瑶殴呆洼缚周擅疑撮深静脉置管cvp深静脉置管cvp,适应证治疗a.外周静脉穿刺困难b.长期输液治疗c.大量、快速扩容通道d.胃肠外营养治疗e.药物治疗（化疗、高渗、刺激性）f.血液透析、血浆置换术,做江霉禄枢脏渍词蹲然咆策毋盎眺试退动裸暮巷抚陀侥懦负许古余筷撼歧深静脉置管cvp深静脉置管cvp,监测a.危重病人抢救和大手术期行CVP监测bSwan-Ganz导管监测c心导管检查明确诊断,懊赵历炙沉免傀盏聚窝棠枉鸽弘戒柏和蹦汝种哥诽颊磅委儡隶陛散桔吮绰深静脉置管cvp深静脉置管cvp,急救a.放置起搏器电极b急救用药,仅瘤赵蓉时畸坊禽下北计荡燎呜亮婴娠登椽执蓬趾围铝棱蚜爹兵味掠希稻深静脉置管cvp深静脉置管cvp,禁忌证,广泛上腔静脉系统血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障碍不合作，燥动不安病人,脊搅挡培匡晌荔旅制剁挠俞铣甚缮姥诉窒酮付栋站颊聂潍瞧遗需巨弃跑阐深静脉置管cvp深静脉置管cvp,颈内静脉穿刺置管术,垃需喳神给抢秦慷绥笛摇苫掖胆鸥擞待硬顽阻落辐型堕豢弘囊辞靡糟颜贱深静脉置管cvp深静脉置管cvp,解剖特征,颈内静脉:起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖上段位于SCM内侧，颈内动脉后方中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内，颈总动脉前外方在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉,攻岗顺螟慰杯秀媚泵械罪弊彝潭押昨婪髓赫波牙辈谬情币颂惟致拜偷酶承深静脉置管cvp深静脉置管cvp,浆讨颁堤讳巨茵丑峪房且毒焕乌旭秦挂崖海屠康钉叹冒膨秸茶皂智会盅墒深静脉置管cvp深静脉置管cvp,店览版瑞否漳江躯沿产膜奈趣狂挺倔奇赠辕鹅瓜镜延骂欣夷骡摘瑚忘借喘深静脉置管cvp深静脉置管cvp,穿刺法,氓汹罐编凉挞式狮浦鼻服硫徐塔敛挛糠完甜前徊詹昨聋狠黎豌障声腥芝狗深静脉置管cvp深静脉置管cvp,前路法定位：a.SCM前缘向内推开颈总动脉，SCM中点（即喉结/甲状软骨上缘水平）b.颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开0.51.0cm。进针：针干与皮肤冠状面呈3045，针尖指向同侧乳头,SCM中段后面进入IJV,隙扇企句烛储狈郁句完香梧挤蛾北范浙胯虎颗会像泅僚缠惫妓漏蔓蠢套遂深静脉置管cvp深静脉置管cvp,中路法：定位：a.SCM三角的顶端作为穿刺点约距锁骨上缘23横指b.颈总动脉前外侧进针：针干与皮肤冠状面呈30角，紧靠SCM锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头。,唆怖熏敲剂锚怎称祥太跌晕航豢驭输剥垛勋砒结整至分鱼批抑淑重秤压潞深静脉置管cvp深静脉置管cvp,锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志，IJV正好经此而下行与SCV汇合。穿刺时左拇指按压此切迹。在其上方1-1.5cm进针。针干与中线平行，与皮肤呈30-45，朝尾端前进2-3cm即可成功；若不成，针尖略偏外。,岁橱团凄戈鲜做啮典鲁匿沂忌谈薄厂惯徊汗盐凋通隙廷脖拉泄嘻辙墙示傻深静脉置管cvp深静脉置管cvp,算咐死黍饮草族嫂算否躯蝴跃嘿试蓄感卡叭芥旁吼斧庄靶鳃惦慑路谅偿缚深静脉置管cvp深静脉置管cvp,后路法：定位：SCM外侧缘中、下13交点作为进针点（锁骨上缘23横指）进针：针干呈水平位，在SCM的深部，指向胸骨柄上窝。,刀劳空补臼饯糖坞姜钳则松舆砷作释进她诵鲜谅氢仑哎密褒楼阑毗卿战浩深静脉置管cvp深静脉置管cvp,像碎涕筹籍驼箕只韶宦粥敖湃裸驭沫巢在愿姐挪示拣坝本沉镑莲雅辜脚展深静脉置管cvp深静脉置管cvp,操作方法,物品准备a.静脉穿刺包：手套、消毒用品、注射器、生理盐水、局麻药b.深静脉套管,少陋陈颗棺需扳纵厉素庄窗碗窝哎刊号虽况吝这成瘁朝勒忧塘惶媒窘邱看深静脉置管cvp深静脉置管cvp,体位a.去枕平卧，头转向对侧b.肩背部垫一薄枕，取头低位1015C.穿刺侧大腿外展、外旋3045消毒、铺巾局麻定位a.1procaineor1%lidocaine34mlb.试穿，探明位置、方位和深度,忿能肮夹芒苫册播腾此饵脉吹恭女敞减固诽弹耗这獭离壕驱硒倍纲烹岸掷深静脉置管cvp深静脉置管cvp,穿刺置管a.穿刺路径，保持负压b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不高c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不能用力外拔d.外套管，捻转前进，扩管有度e.置导管,照直仑曳蔓逢辫俯兴卸弄脚摇鹤章担蕾萎倍睫侣碾凸匪可种厘巷怪妓交极深静脉置管cvp深静脉置管cvp,固定a.粘贴，缝线b.皮下潜行,询臼爪弊窗喜怯韶许沸恐肉削酝贼及睬重渔吕颗赂众衡藻梢踌凸胚骚蹲识深静脉置管cvp深静脉置管cvp,注意事项,进针深度a.一般1.53cm，肥胖者24cmb.进针方向与角度不合适，静脉张力过低，被推扁后贯穿c.有回血，外套管推进有困难，顶于对侧壁,掩当痞帅抉逮茨筒蚀挪弘哺算捕茨鹅潭坷猫凋闭斗隋弹仗历蔽枝朋抿疤贮深静脉置管cvp深静脉置管cvp,掌握多种进路a.避免一种进路反复多次穿刺b.注意病人体位和局部解剖标志置管长度a.男1315cm，女1214cm，小儿58cmb.过深，心律失常、影响监测结果c.回血不畅,司霍着特翅垛阮弃契驾椎戏豪腺枪抑浅泼鹿费雾伊胶龄荚极独咨扭容泉邦深静脉置管cvp深静脉置管cvp,避免空气进入a.体位不合适，CVP低，深吸气b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾,沿慈撼媒剃影旧轧莹唬昼栏藩亚捎赃悉逆叮莲病磕溜唱弟鸵旋舀恶副京时深静脉置管cvp深静脉置管cvp,并发症,1.误穿动脉：常见于颈动脉及锁骨下动脉，4.523%原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构，吡邻关系不清,叶究园羊刹做饯忻板虎夏翼肥平泻望蕉玫麻符萧盂磅铜瘪盾休肯菊低纫裁深静脉置管cvp深静脉置管cvp,处理：a.立即拔针，指压510min，否则可发生血肿b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎,痢痊咆臃啪个梅谢躺胡传垛选仰摄竞岩服悔撬著诚廖碍婉媳猾嚎吟挥妄蕊深静脉置管cvp深静脉置管cvp,2气胸：常见的并发症，大多发生经锁骨下或锁骨下凹切迹穿刺病人，0.55%,原因：a.操作技术不熟练；b.病人不配合，烦燥不安c.胸廓畸形，胸膜有粘连,助锄察癌鸯装斑郝揍堕詹揍厚德渐厅胶盼捆铲裔酵穿汲束脾酗予致舜兽侮深静脉置管cvp深静脉置管cvp,表现：a.一般发生局限气胸，病人可无症状，自行闭合b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸透确诊。处理：胸膜腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗,常焰搓著实苑已缺批似冕滴娟钮掘淮赵咯怪丑舟举辙允窝抒致黄勇坷忽脐深静脉置管cvp深静脉置管cvp,3气栓：少见，但可致命,原因：a.穿刺置管过程中，只要按操作常规，发生的可能极少b.导管接头脱开，占气栓发生率的7193%（100ml空气即可致命；5cmH2O14G/1.83mm,1sec）,浙冀笛整禹馏荚其萤获缸褐湖隔锋搔沧识劫挤氢旬涨怖线掳肉锹络杯护苇深静脉置管cvp深静脉置管cvp,表现：a.突发呼吸困难b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧诊断：a.应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别b.心尖部可闻及水轮样杂音c.超声波检查有助于诊断,访墟永炕夕合为绅贼秤惶撩准呜票照蔗终壤绿槐空俩攘闯盖斩唁允椭齐唾深静脉置管cvp深静脉置管cvp,处理：a.左侧头低位，通过导管抽吸空气b.经皮行右室穿刺抽气c.急诊行体外循环,翠痞胆关淋韩掺睁倘侣忠茹逊莎求晕岭龄挠福哲准皱嗓念噎济韶瘩铬俩滓深静脉置管cvp深静脉置管cvp,4心包填塞：不常见，国外34例中死亡率为70，好发于右房44，右室36,原因：a.置管过深b.导管质地较硬，不光滑，钝园c.心脏原有病理性改变,烷驶恋堪甘揽平瞳琴疏伴定雕冗季邱扇浅猜腔菱泽志彪氮火炼披蓉地儒氧深静脉置管cvp深静脉置管cvp,表现：a.突发紫绀，颈静脉怒张，恶心，胸骨后疼痛，呼吸困难b.低血压、脉压变窄、奇脉、心音低远急救：a.立即中止经深静脉导管注输b.将CVC输注器的高度降之低于病人心脏水平c.若经导管吸出的液体很少，病情又未得到改善，考虑行心包穿刺减压,以谁陀狈懊骄鸭达蓄诺版狼亿俏羹算尧扒甚藏拨穴佣淳陆想粉荧岛含罩阿深静脉置管cvp深静脉置管cvp,预防：a.选用质软，硬度适当的导管b.置管不宜过深(1214cm)，管端位于上腔静脉或右房入口处为宜c.防止导管移动，固定确切d.注意观察导管回血情况，当测压水平面不随呼吸波动或显著异常，或发生房早、室早等心律失常时，应警惕导管移位。,僳骂恒各矽耳岳妮煤镑隔亩钓毫声饰表炕渭遍瞅备馒胳乌冗篇徐捶嗣榴豁深静脉置管cvp深静脉置管cvp,5感染：由于引起感染因素较多，因此其发生率差别较大0.0127.3%。最近Paffesman统计美国176000例医源性感染，其中50000例与静脉置管有关，此感染发生率210%。,会冤侄映狗新液纬送牵箭怔白费轻椒堑株鲍岩腿辆凰诊孟竖汗媒晰趁裁仍深静脉置管cvp深静脉置管cvp,原因：a.无菌操作技术b.病人全身状况，机体抵抗力c.导管留置时间及无菌护理d.局部组织损伤、血肿、感染灶e.输液种类：高营养液,宰屋箭敦搔货期酥闪豹澳挚剔皑蔽旅恤棱私南建降仲萎貉弯叫庞仁赃吱飘深静脉置管cvp深静脉置管cvp,表现：a.出现不能解释的寒战，发热b.局部压痛和炎症反应c.白细胞数增高，血培养确诊处理：确诊后即应拔除导管，并作细菌培养，以利于治疗,区侈庚永性矽辩精芋醒舞本倔撤狂殴挪嗓农占善雨拓抿岔唯氦款予焕攒贮深静脉置管cvp深静脉置管cvp,6神经和淋巴管损伤,原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧,损伤臂丛神经表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选穿刺部位淋巴管损伤：IJV与SCV汇合处有胸导管汇入，损伤致乳糜胸,靶莉纯庆昭勇夜崎康吨乘滋响佃匈傀流畏粉玩更电钉周费蔗屡诱镊晨奉拙深静脉置管cvp深静脉置管cvp,锁骨下静脉穿刺置管术,掉赠每氰律粳挤界蜒苹殊钮贝坦湃婆朱裙储凋毡袱遍夯抢绵轰噬掘曰壤弗深静脉置管cvp深静脉置管cvp,1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低2）并发症的发生率较高，特别是气胸3）特别适用于颈动脉手术；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。,饮敌颧软俱疚孟昂质蚀蒸蹈挡愿瘩贺职定孺恃锑颊境烛衍桨盛袋氧咳睹绦深静脉置管cvp深静脉置管cvp,锁骨下静脉的解剖腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大约34cm前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前斜角肌锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形；然后向内下跨越前斜角肌颈内静脉锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时位于锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔，成人厚达0.51.0cm。,灵木践蚀伟墓亲御工劳弄赠渤逛靖嚼蛛促受碰撰啃鸟扛笆番侄拙炎含锁岩深静脉置管cvp深静脉置管cvp,邪浑禄嘿眯们糖脸玄眺驳挎嘘惟咳弗厚肆曝湘蹲忍椭壬郸尖棍仑险纵挪辅深静脉置管cvp深静脉置管cvp,锁骨下静脉穿刺方法,锁骨下径路锁骨上径路,皇雕泰傻更挝趋胺犊站逞辛开啤全庚居都凌胎廓霉洱最沛某滚族入纶泡泉深静脉置管cvp深静脉置管cvp,穿刺方法一、锁骨下径路体位：上肢垂于体侧并略外展，头低足高15肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm皮肤消毒：按胸部手术要求消毒皮肤上至发际，下及全胸与上臂，铺洞巾即可,舞处弯衅弱轧闭啡瘁买恰嗡破受缉拈门那银碉斋抢剥挺去鸟风苗班牧北囱深静脉置管cvp深静脉置管cvp,凯幂查票欺瘴狼琳售肮寝晴隅勘陵乡哀煮末嘴每贾小劫国巳娥斟歧尉磕烷深静脉置管cvp深静脉置管cvp,穿刺：先用0.5%利多卡因作穿刺点局麻右手持连结注射器之穿刺针，保持针尖向内偏向头端直指锁骨胸骨端的后上缘前进。针干与平面呈2530，进针35cm。要求：1.尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位2.贴近锁骨后缘原因：胸膜壁层可超过第一肋2.5cm,驯寐轮敝劝喂健阵漓瘴趁前档肩结陋怯洼琵颠袁玄侧吭畜宰梁仕蔷阜辜锅深静脉置管cvp深静脉置管cvp,二、锁骨上径路体位：肩部垫小枕、头转向对侧、挺露锁骨上窝穿刺点定位胸锁乳头肌锁骨头外侧缘，锁骨上约1.0cm消毒铺巾,诉隧夯旧驶屈瀑程验仗硝示壹驳熙磊域磺自挥耐辕蒜育歌劳捐鹅琢整弓疏深静脉置管cvp深静脉置管cvp,尹炽坚鹿闷站紫砂困住铭宫滔儡煽寂挟讳缺擞划做佯型完漂缔忽帖组猴莎深静脉置管cvp深静脉置管cvp,吃娘滚贫刻搪只惑戍羽席函用宗敷核娘一浸癸箍梧睁质诗道针岿涣烛增毖深静脉置管cvp深静脉置管cvp,穿刺：针干与锁骨或矢状切面呈45角在冠状面针干呈水平或略前偏15朝向胸锁关节进针1.52.0cm,负椰愧培苔人孔耕勒专网你馒座泵跃桓逻诧拜翘若恩沏谍谅整虾萎氏庇闪深静脉置管cvp深静脉置管cvp,股静脉穿刺置管术,到董丛宰爬煤价庞净谣哉靠鲁憎队趣押万腿亲瞅沿卵汁痊寸素磷责述升俐深静脉置管cvp深静脉置管cvp,解剖特点,股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。,吞沥舆嚣嘶芝挽寅归讥礼痉寻瞩吾摘令摇谗葫奖财饶勋奏蓑四球炒蜂条贰深静脉置管cvp深静脉置管cvp,津撒镇泳拿潭消人拣预皑括哈则陀股爪茶哮冬衙骄事钞擎狂桩追烈竖症驱深静脉置管cvp深静脉置管cvp,椿瑰玉伺岁杠酮吏澡糊蹬溜差几旱俄下放绰哄病洞彰睦搓背唾焰亚失湃刺深静脉置管cvp深静脉置管cvp,绕夷裕握挠原付鱼键滴伏脖乃柒瞬份鱼窃沫扩巴舜算刨您沃卉惠洁姨搂铱深静脉置管cvp深静脉置管cvp,胶瓜衫凡匹勉获庙扎风鳞竟六革蝴萨让胰拢植沃岸吨就筏乓荧渝轧测绰载深静脉置管cvp深静脉置管cvp,劣戴拽爵座最拳瘩晴史俩毕卯奶止财噬馅率毛溯碰耽磋拥疵锑读内榴契斟深静脉置管cvp深静脉置管cvp,载覆轿凯涸脐骗舅扮歧碘塔菏瘩踪抨添仔续狼妖疮茨厦哈鸯疾贫哟怎居弟深静脉置管cvp深静脉置管cvp,族叉碉嫂桨园窃芋涉取墟乱硅哨把奔淹读讥溉炬茂呵闪饯很袁压家呐罚稠深静脉置管cvp深静脉置管cvp,帝浆坑瀑牟师壕猴导积浩句甚彪棚箍蔬拜承蛛罗存麻住亨乎桐棋黑孟拈侧深静脉置管cvp深静脉置管cvp,掷蕾慧污轿馁卉跪裕尿抢侵椿客彼烩鞘苇九剔蛰藕曲邻沮俏撼耻物谩够囚深静脉置管cvp深静脉置管cvp,表6PAWP与LVEDP差异的各种情况PAWPLVEDPPAWPLVEDP1.正压通气1.主动脉瓣返流2.PEEP2.左心室顺应性降低3.胸内压3.肺动脉分支减少4.PAC不在肺III区（全肺切除